标题 老年心力衰竭患者复合性与领域特异性内在能力（IC）受损与自我照护的关联研究

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Factors associated with self-care in older adults with heart failure presenting with composite and domain-specific intrinsic capacity impairment

　　

摘要

目的：本研究旨在表征老年心力衰竭（heart failure）患者的内在能力（intrinsic capacity, IC）受损特征，并在复合性与领域特异性（domain-specific）维度上探讨其与自我照护（self-care）的关联。方法：本横断面研究（cross-sectional study）自中国无锡市两家三级医院招募215例心力衰竭患者。依据世界卫生组织（WHO）指南，IC从五个领域进行评估：认知（cognition）、运动（locomotion）、活力（vitality）、感觉（sensory）和心理（psychological）。自我照护采用心力衰竭自我照护指数量表6.2版（Self-Care Heart Failure Index version 6.2, SCHFI v6.2）评估。数据分析采用描述性统计、Pearson相关系数、多元线性回归（multiple linear regression）及探索性交互分析（exploratory interaction analyses）。结果：研究发现，99.5%的参与者在至少一个IC领域存在受损，最常见的共现受损为认知、活力与运动领域。年龄较大与较差的自我照护维持（self-care maintenance）（B = ?0.37，95% CI [?0.67, ?0.07]，P = 0.014）、自我照护管理（self-care management）（B = ?0.64，95% CI [?1.02, ?0.26]，P = 0.001）及自我照护信心（self-care confidence）（B = ?0.38，95% CI [?0.77, ?0.0004]，P = 0.049）显著相关。较高教育水平与较好的自我照护维持显著相关（B = 9.80，95% CI [3.87, 15.73]，P = 0.001）。较高的复合IC评分与较差的自我照护维持（B = ?2.81，95% CI [?4.68, ?0.95]，P = 0.003）及较低的信心（B = ?3.53，95% CI [?5.95, ?1.11]，P = 0.004）显著相关，但与自我照护管理无显著关联。领域特异性分析显示，认知、心理及感觉受损与较差的自我照护维持相关，而认知、运动及心理受损与较低的自我照护信心相关。无任何IC领域与自我照护管理显著相关。探索性交互分析识别出若干涉及年龄、纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级及教育水平的潜在调节效应，作用于IC受损与自我照护之间的关联。结论：医护人员应常规评估老年心力衰竭患者的IC。针对多模式IC受损，尤其是对高龄及教育程度较低的患者进行干预，可能有助于改善其自我照护。

心力衰竭是老年人群中常见的慢性疾病，可造成显著的状负担、躯体功能衰弱及生活质量下降。随着年龄增长，心力衰竭患病风险显著升高，60岁及以上成人的患病风险约为年轻人群的20倍。心力衰竭常伴有多病共存（multimorbidity）、多重用药（polypharmacy）及功能受限，这些因素使疾病管理复杂化并导致不良临床结局。自我照护是心力衰竭有效管理的核心，涵盖症状与体重监测、药物效应管理、饮食与液体限制依从（自我照护维持）、急性症状时寻求医疗帮助（自我照护管理）以及应对症状恶化的信心（自我照护信心）。有效自我照护与更好的生活质量相关，并可减少多达30%的住院和超过50%的再入院。然而，受年龄较大、教育程度较低、多病共存、疾病严重程度、认知障碍及抑郁症状等多重障碍影响，心力衰竭自我照护仍不充分。内在能力（IC）由世界卫生组织提出，描述个体综合的躯体与心理能力，该多维健康老龄化框架可能解释老年心力衰竭患者自我照护的异质性。IC通常从运动、认知、心理幸福感、活力及感觉五个领域进行操作化。心力衰竭涉及心血管、肌肉骨骼及神经认知系统间复杂交互，心脏功能障碍、血流动力学不稳定及运动耐量下降可直接损害运动与活力；脑灌注不足、炎症及共存的血管疾病可损害认知；慢性疾病心理负担与社会隔离可表现为抑郁，而年龄相关感觉受损进一步降低健康相关信息处理能力，这些变化共同侵蚀IC，降低生理韧性并导致更高死亡率、更多医疗资源利用及心血管事件风险增加。IC各领域受损可能限制心力衰竭自我照护，心力衰竭自我照护的情境特异性理论（situation-specific theory）指出，认知障碍、抑郁、躯体功能下降及营养状况不良与自我照护密切相关，这些因素与IC领域高度对应。有效的自我照护可能依赖保存完好的IC：认知功能支持学习与执行复杂治疗方案，躯体能力使日常自我照护行动得以实施，心理幸福感影响动机与依从性，活力提供持续参与的精力，感觉功能支持独立功能。这些领域并非孤立运作，而是共同塑造患者启动、适应及维持自我照护的能力。已有研究显示复合IC受损与老年人较差的自我照护管理相关。然而，将IC受损与老年心力衰竭患者自我照护相联系的研究仍有限：一般老年人群的发现因病理生理、症状负担及治疗复杂性不同而难以直接推广至心力衰竭患者；多数心力衰竭研究聚焦于单一IC相关因素（如躯体表现、认知障碍或抑郁），而非采用综合IC框架；社会人口学因素与临床变量虽被一致识别为自我照护预测因素，但很少在IC背景下加以考察；既往研究亦很少区分反映多领域总体受损的复合IC受损与领域特异性IC受损，二者对自我照护可能具有不同且交互的影响。为此，本研究旨在探讨复合性与领域特异性IC受损的老年心力衰竭患者自我照护的相关因素，具体目的为：（1）表征该人群的IC受损与自我照护状况；（2）检验复合性与领域特异性IC受损与心力衰竭自我照护的关系；（3）探索领域特异性IC受损是否与患者特征交互作用于自我照护。

研究人员开展了一项观察性横断面研究，按加强观察性流行病学研究报告规范（STROBE）指南报告。采用便利抽样于2023年6月至2024年5月在中国无锡市两家三级医院心内科招募住院心力衰竭患者。纳入标准为：年龄≥60岁；经医师确诊心力衰竭；纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级（这些患者有症状伴活动受限，其IC领域更可能由心力衰竭相关病理生理过程驱动）；能以中文理解和交流。排除标准为严重肝肾功能不全、晚期肿瘤或正在参与干预性研究。研究经无锡市人民医院伦理委员会批准（批准号2023-KY23114），数据收集前获得书面知情同意。样本量采用G*Power 3.1先验估算，基于Cohen惯例假设中等效应量（f² = 0.15），双侧显著性水平0.05、统计效能0.90、18个候选预测变量，最小样本量为183例，考虑约10%数据不完整或不可用后增至204例，最终纳入215例。通过患者访谈与病历审查收集社会人口学与临床资料，包括年龄、体质指数（BMI）、性别、婚姻状况、教育水平、月收入、居住安排、医疗费用覆盖、NYHA分级、吸烟与饮酒状态及慢性病病史。依据WHO ICOPE框架（含第一步筛查与第二步深入评估的两步法），IC从认知、运动、活力、心理幸福感及感觉五个领域评估，各领域采用ICOPE第二步推荐的深入评估工具，按受损状态编码（1为受损，0为未受损），复合IC评分为受损领域数之和（0～5分），评分越高表示受损越重、IC越差。认知领域采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA），采用北京版（MoCA-BJ），总分0～30分，其Cronbach's α为0.88，与简易精神状态检查的效标关联效度为0.83，MoCA评分<26定义为认知受损。运动领域采用简易体能状况量表（SPPB），评估站立平衡、步速与起立-坐下表现，0～12分，组内相关系数为0.82～0.92，总分≤9定义运动受损。活力领域采用微型营养评估简表（MNA-SF），含6个条目，总分0～14分，≤11分视为活力受损。心理领域采用15条目老年抑郁量表（GDS-15），总分0～15分，中文版内部一致性信度为0.89、与CES-D的同期效度为0.96，GDS-15评分≥5定义心理幸福感受损。感觉领域基于自报，询问是否存在影响日常功能的视或听困难，视或听任一阳性即归为感觉能力受损。自我照护采用22条目心力衰竭自我照护指数量表6.2版（SCHFI v6.2），含自我照护维持（10条目）、自我照护管理（6条目）与自我照护信心（6条目）三个分量表，各分量表得分标准化为0～100分，≥70分表示自我照护充分，中文版Cronbach's α分别为0.66、0.74与0.87，与Partner in Health量表的效标关联效度为?0.35～?0.60。数据由受训研究人员于出院前24 h内收集，对识字有限或视力受损者由研究人员朗读条目并协助记录。统计分析采用IBM SPSS Statistics 20.0，连续变量以偏度与峰度系数评估正态性，以均数±标准差描述，分类变量以频数与百分比描述；共现IC受损定义为特定领域子集受损而其余领域均未受损，采用R 4.5.3的UpSet图可视化；采用独立样本t检验与单因素方差分析比较不同特征及各IC领域间自我照护差异，采用Pearson相关分析探讨年龄、BMI、复合IC评分与自我照护的线性关系。多元线性回归分析用于识别与自我照护维持、管理及信心相关的因素，双变量分析中P < 0.05的变量连同文献中具临床相关性的变量纳入多变量模型，多分类变量进行哑变量编码。探索性交互分析检验领域特异性IC受损与自我照护的关联是否受年龄、NYHA分级及教育水平调节，连续调节变量（年龄）采用PROCESS v4.2（Model 1），分类调节变量采用一般线性模型，显著交互作用进一步以简单斜率分析探析并可视化。回归诊断评估多重共线性（容忍度与方差膨胀因子VIF，VIF < 5为可接受）、自相关（Durbin-Watson统计量）、线性与方差齐性（标准化残差对标准化预测值散点图）、残差正态性（正态P-P图）及影响点（学生化残差绝对值 > 3、Cook距离 > 1、中心杠杆值与马氏距离），并以R²、调整R²及F统计量评估模型拟合。所有检验为双侧，P < 0.05为差异有统计学意义。

研究结果如下。第一，参与者特征与自我照护的单变量比较。共纳入215例老年心力衰竭患者，平均年龄74.13岁（SD = 7.07），范围60～92岁；男性占多数（56.7%）；42.8%教育程度为小学及以下；74.9%已婚，93.0%有医疗保险；78.1%为NYHA Ⅱ或Ⅲ级，87.4%与家人或他人同住；69.8%月收入超过2000元；73.5%患高血压，65.6%患冠心病，73.5%慢性病少于3种。自我照护维持与教育水平（P = 0.003）、婚姻状况（P = 0.013）及慢性病数目（P = 0.021）显著相关；自我照护管理仅与教育水平显著相关（P = 0.022）；自我照护信心与教育水平（P = 0.001）及月收入（P = 0.001）显著相关；性别、医保覆盖、NYHA分级、居住安排、吸烟与饮酒在三个自我照护维度上均无显著差异。第二，IC受损的频率与分布。患者平均复合IC评分为3.25（SD = 1.18），99.5%的参与者至少一个IC领域受损。活力（87.9%，n = 189）与认知（84.2%，n = 181）受损最为普遍，运动与感觉受损分别为72.6%与49.3%，心理受损最少（30.7%）。36例（16.7%）五个IC子领域全部受损，54例（25.1%）4个领域受损，72例（33.5%）3个领域受损，34例（15.8%）2个领域受损，18例（8.4%）仅1个领域受损。最常见的共现模式为认知、活力与运动三领域同时受损（40例）。第三，领域特异性IC受损与自我照护的关联。认知受损与自我照护维持降低及自我照护信心降低显著相关；运动受损与较低自我照护信心显著相关；心理受损同时与自我照护维持降低及自我照护信心降低相关；感觉受损仅与较差的自我照护维持显著相关；活力受损与三个自我照护维度均无显著关联；五个IC领域均与自我照护管理无显著关联。第四，社会人口学变量及复合IC评分与自我照护的相关分析。年龄与自我照护维持（r = ?0.249，95% CI [?0.370, ?0.119]，P < 0.01）、自我照护管理（r = ?0.255，95% CI [?0.376, ?0.125]，P < 0.01）及自我照护信心（r = ?0.184，95% CI [?0.310, ?0.051]，P < 0.01）显著负相关；复合IC评分与自我照护维持（r = ?0.272，95% CI [?0.392, ?0.143]，P < 0.01）及自我照护信心（r = ?0.266，95% CI [?0.386, ?0.137]，P < 0.01）显著负相关，但与自我照护管理无显著相关（r = ?0.129，95% CI [?0.258, 0.005]，P > 0.05）；BMI与三个自我照护维度均无显著相关。第五，自我照护相关因素的多元线性回归分析。年龄与自我照护维持（B = ?0.37，95% CI [?0.67, ?0.07]，P = 0.014）、自我照护管理（B = ?0.64，95% CI [?1.02, ?0.26]，P = 0.001）及自我照护信心（B = ?0.38，95% CI [?0.77, ?0.0004]，P = 0.049）显著负相关；较高的复合IC评分与较低的自我照护维持（B = ?2.81，95% CI [?4.68, ?0.95]，P = 0.003）及较低信心（B = ?3.53，95% CI [?5.95, ?1.11]，P = 0.004）显著相关，但与自我照护管理无关（B = ?1.08，95% CI [?3.46, 1.30]，P = 0.372）；与小学及以下相比，高中及以上教育水平与较高的自我照护维持显著相关（B = 9.80，95% CI [3.87, 15.73]，P = 0.001），而与自我照护管理（B = 7.39，95% CI [?0.19, 14.96]，P = 0.056）及信心（B = 5.02，95% CI [?2.69, 12.72]，P = 0.201）的关联未达统计学意义。第六，年龄、NYHA分级与教育水平对领域特异性IC受损与自我照护关系的探索性交互分析。年龄方面，活力受损×年龄对自我照护维持（B = ?0.986，P = 0.041，ΔR² = 0.018）、运动受损×年龄对自我照护管理（B = ?1.048，P = 0.026，ΔR² = 0.022）及心理受损×年龄对自我照护管理（B = ?0.750，P = 0.044，ΔR² = 0.018）存在显著交互效应，年龄对自我照护信心无显著交互。NYHA分级方面，认知受损×NYHA对自我照护管理（F = 3.154，P = 0.045，partial η² = 0.029）及运动受损×NYHA对自我照护信心（F = 3.847，P = 0.023，partial η² = 0.036）存在显著交互。教育方面，仅感觉受损×教育对自我照护管理存在显著交互（F = 3.085，P = 0.048，partial η² = 0.029），其余交互均无统计学意义。简单斜率分析显示：活力受损×年龄对自我照护维持及心理受损×年龄对自我照护管理的简单斜率均未达统计学意义；运动受损×年龄对自我照护管理的负向关联在高龄组显著（P = 0.020），在较年轻组（P = 0.477）及平均年龄（P = 0.115）不显著；认知受损×NYHA对自我照护管理的负向关联仅在NYHA Ⅱ级患者显著（P = 0.009）；运动受损×NYHA对自我照护信心的负向关联在NYHA Ⅱ级（P = 0.002）与Ⅳ级（P = 0.020）均显著；感觉受损×教育对自我照护管理的负向关联仅在初中教育程度患者显著（P = 0.007）。第七，模型诊断与线性评估。三个回归模型所有VIF值均低于2.0（最大VIF = 1.944），无多重共线性；Durbin-Watson值1.720～1.738，无残差自相关；少数学生化残差绝对值超过3（最大3.791），但最大Cook距离为0.075，中心杠杆值与马氏距离在可接受范围，未发现影响点；复合IC评分的均数中心化二次项对自我照护维持（P = 0.442）、管理（P = 0.901）及信心（P = 0.926）均不显著，支持IC与自我照护结局间的线性关系；正态P-P图与残差散点图支持残差正态性与方差齐性。

讨论部分，研究人员指出本研究发现IC受损在老年心力衰竭患者中高度普遍，99.5%至少一个IC领域受损，与一般老年人群92.6%的报告一致。活力与认知受损最为常见（87.9%与84.2%），活力受损的高发与心力衰竭营养不良及分解代谢状态的病理生理相关，神经激素失调与全身炎症激活破坏合成与分解代谢平衡，心力衰竭还可通过改变食欲、摄食及营养吸收加重营养缺乏；认知障碍是心力衰竭中充分记录的共病，由慢性脑灌注不足、全身炎症、神经体液激活、微血管缺血及血脑屏障破坏驱动。本样本最常见的共现为认知、活力与运动功能，与Liu等人在一般老年人群中识别的感觉、活力与运动模式不同，可能因心力衰竭患者认知下降共同危险因素负担更高及心力衰竭与认知障碍的双向关系加速认知恶化；此外本研究中活力以MNA-SF评估，其条目涉及活动能力与神经心理问题，操作定义与运动、认知及心理领域部分重叠，亦可能促成认知-活力-运动受损的频繁共现。较高的复合IC评分与较差的自我照护维持及较低信心显著相关，但与自我照护管理无关，此结果与一般老年人中IC以自我管理能力量表-30测量时与自我管理显著相关的发现不同，研究人群与测量工具的差异可能部分解释这一差异；更重要的是心力衰竭自我照护的三个成分为概念上不同的构念，自我照护维持指常规行为，因而高度依赖复合IC所反映的认知与躯体能力，而自我照护管理为偶发性、由症状出现触发，其与复合IC评分的关联可被知识与信心减弱或中介；复合IC评分可能反映更广泛的脆弱性，与日常功能性自我照护能力及感知能力更为贴近，而非偶发性的管理决策过程。IC领域与心力衰竭自我照护的关联具有维度特异性：认知受损与较差的自我照护维持及较低信心显著相关而与自我照护管理无关，注意、记忆、执行功能及处理速度缺陷可直接妨碍症状监测与复杂用药依从并损害感知的自我照护能力；心理受损呈相似模式，抑郁症状与情绪压抑及动机降低相关，可模糊症状解释并降低治疗依从；运动受损仅与较低自我照护信心相关，运动受限常见的疲乏、呼吸困难与运动不耐受侵蚀身体独立性与自我效能，但未必妨碍坐位自我照护任务或症状反应决策；感觉受损仅与较差维持相关，可能因视听觉缺陷损害阅读标签、监测饮食与液体等常规维持任务。年龄较大与较差的自我照护维持、管理及信心相关，与既有证据一致，并得到自我管理能力理论支持；鉴于IC在老年人中呈进行性恶化轨迹，心力衰竭中的心血管老化可能与年龄相关生物学改变协同加速多IC领域受损。较高教育水平与较好自我照护维持相关，教育水平较高者可能更好理解与参与健康教育、准确感知症状并采取自我照护行为；教育水平亦与健康素养相关，健康素养低者可能低估自我照护或难以实施适当自我照护；NYHA分级对任何自我照护维度均无显著主效应，与NYHA Ⅲ或Ⅳ级解释自我照护管理20%方差的发现不一致，此差异可能反映样本特征不同，并提示需进一步研究症状严重程度在心力衰竭自我照护中的作用。探索性分析提示若干潜在交互模式：年龄似与运动受损交互作用于自我照护管理，负向关联仅见于高龄参与者，提示高龄可能放大活动受限的功能影响，但效应量较小；教育水平与感觉受损交互，感觉丧失仅在初中教育程度者中与较差自我照护管理相关，与自我照护依赖随教育水平变化的健康素养与情境资源的概念一致；NYHA分级可能改变IC受损与自我照护的关联，认知受损可能与NYHA Ⅱ级较差的自我照护管理相关，运动受损与NYHA Ⅱ级和Ⅳ级较低自我照护信心相关。总体上，年龄、教育与NYHA分级可能塑造哪些IC受损与自我照护最为相关，但鉴于多重交互检验、临界P值及有限效应量，这些结果应谨慎解释并视为假说生成。研究提示IC是老年心力衰竭患者自我照护的临床意义相关因素，尤其对自我照护维持与信心；常规评估IC领域有助于识别自我照护较差的高风险患者；认知、心理与感觉受损与较差维持相关，认知、运动与心理受损与较低信心相关，而无IC领域与自我照护管理显著相关，提示管理可能依赖其他因素并需独立的干预策略；一旦识别IC受损，可考虑协调的多学科管理以应对多领域问题，干预可能需跨领域整合而非孤立实施；结构化的患者教育与健康咨询对教育程度较低或认知受损的老年人尤为重要；未来研究需阐明IC领域与自我照护维度关联的机制，并检验领域定制干预能否改善老年心力衰竭患者的自我照护结局。研究局限性包括：来自中国无锡两家医院的便利样本可能影响结果外推性，需更大规模、更多样化的多中心队列验证；IC及其子领域主要采用主观量表测量，可能引入偏倚，未来引入客观生物标志物与基于表现的测量可增强评估；本研究为横断面研究，鉴于IC是动态能力，需纵向研究进一步探讨其与本研究所考察因素的关系。

结论部分翻译：本研究揭示老年心力衰竭患者IC受损高度普遍，认知、活力与运动同时受损为最常见的领域模式。较高的复合IC评分与较差的自我照护维持及较低自我照护信心相关，但与自我照护管理无关。领域特异性分析显示，认知、心理及感觉受损与较差的自我照护维持相关，而认知、运动及心理受损与较低的自我照护信心相关。此外，年龄较大与较差的自我照护维持、管理及信心显著相关，较高教育水平与较好的自我照护维持显著相关。因此，将IC常规评估纳入心力衰竭照护、应对多模式受损，并特别关注高龄及教育程度较低的患者，可能有助于促进自我照护。尽管这些发现提示潜在的干预意义，但尚不能确立因果关系。未来研究应在更广泛人群中验证这些关联，并评估针对性的多领域干预以维护IC并改善老年心力衰竭患者的自我照护。