《Frontiers in Aging》：Sociodemographic patterns of psychological distress, non-communicable diseases, and disability among south Africans 60 years and older: a generalized structural equation modelling approach
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**背景**：南非人口老龄化程度持续上升，同时非传染性疾病（NCDs）、残疾和心理健康问题的负担不断加重。然而，这些状况在晚年生活中的相互作用仍未得到充分探讨。**方法**：研究数据来源于第六次南非全国HIV感染率、发病率与行为调查，该调查采用多阶段、分层、整
**背景**：南非人口老龄化程度持续上升，同时非传染性疾病（NCDs）、残疾和心理健康问题的负担不断加重。然而，这些状况在晚年生活中的相互作用仍未得到充分探讨。**方法**：研究数据来源于第六次南非全国HIV感染率、发病率与行为调查，该调查采用多阶段、分层、整群随机抽样设计。分析估计了60岁及以上成年人自报心理困扰、NCDs和残疾的患病率。采用广义结构方程模型（GSEM）检验与上述结局相关的社会人口学因素。**结果**：在60岁及以上成年人中，心理困扰患病率为3.1%，NCDs为59.7%，残疾为64.1%。患有至少一种NCD显著增加心理困扰的可能性，而患有残疾则增加患NCD的可能性。与男性和60–69岁人群相比，女性和70–79岁人群患NCDs和残疾的优势比均更高。与黑人非洲人相比，其他种族组参与者的心理困扰优势比更低，但NCDs优势比更高。相对于小学教育，中学教育降低了心理困扰和残疾的优势比，但增加了NCD的优势比，而高等教育仅对残疾具有保护作用。失业与NCDs优势比升高相关，而居住在农村非正规地区及从未结婚仅与NCDs优势比降低相关（分别相对于就业者、城市居民和曾结婚者）。**结论**：研究结果凸显了晚年生活中慢性病、残疾与心理健康之间的紧密联系，并受年龄、性别、教育、婚姻状况和居住地的影响。整合社会、身体和心理照护的干预措施对于改善南非健康老龄化结局至关重要。
**研究背景**
21世纪正经历人类历史上最重大的人口结构转变之一，全球人口快速老龄化，其驱动因素包括生育率下降和预期寿命的大幅延长。60岁及以上老年人口比例正以前所未有的速度增长。据世界卫生组织（WHO）预测，全球60岁及以上人口将从2020年的10亿增至2050年的21亿以上。人类历史上首次出现老年人口比例超过青年人口的局面，且增长高度集中于少数中低收入国家。南非同样经历加速老龄化，公共卫生进步（包括抗逆转录病毒治疗ART的扩大推广）延长了预期寿命，该国预期寿命已从2000年代初约54岁的低点回升至2023年约65岁，但性别差异持续存在（男性平均62岁，女性68岁）。
研究表明，预期寿命（存活年数）与健康寿命（处于良好健康状态的年数）之间通常存在差距。老龄化本质上伴随慢性健康状况、功能受限和心理压力的易感性升高。老年人群日益易患心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统问题和癌症等慢性疾病，同时年龄相关的功能受限和残疾常随之出现。常被忽视的是老年人的心理健康。因此，全球老年人群最紧迫的关切集中在三个相互关联的健康维度：心理困扰（包括压力、焦虑和抑郁症状）、残疾（基本或工具性日常生活活动能力的受限）以及NCDs负担。这三者并非孤立运作，而是以深刻影响老龄化体验的方式相互交织、彼此强化。例如，糖尿病管理不善可导致视力和活动能力受损，进而引发社会隔离和心理困扰；反之，慢性压力和心理健康不良可加剧NCDs进展并加速功能衰退，形成健康恶化的循环模式。
认识到这些相互依存关系，全球和国家卫生政策日益强调采取整合方法应对老龄化和慢性病管理。WHO《2016–2030年老龄化与健康全球战略和行动计划》呼吁采用以人为本的整合照护模式，同时应对多病共存、功能能力和心理健康。南非《老年人照护与支持国家政策》及其《2022–2027年NCDs预防与控制国家战略计划》同样强调需要协调服务，以确保公平获得照护、减少残疾并促进老年人的心理韧性。尽管有这些政策承诺，实施仍然碎片化：卫生系统常各自为政，精神卫生服务往往与慢性病项目脱节，康复或残疾支持很少被整合进面向老年人的初级保健。
在实证文献中存在关键空白：现有研究大多将心理困扰、残疾和NCDs作为老年健康的独立领域加以考察。南非的证据同样碎片化，已有研究证明了抑郁与功能性残疾之间的关联，农村地区研究也考察了多病共存与身心功能的关系，但很少有研究在统一分析框架内联合分析这三个维度，尤其是针对南非及其他非洲环境中60岁及以上成年人。多数现有分析将这些领域视为独立结局，或在研究其中一个时对另一个进行调整，从而忽视了连接它们的相互路径和共同决定因素。因此，本研究旨在评估南非老年人NCDs、心理困扰和残疾的负担及其社会人口学模式，并采用广义结构方程模型（GSEM）检验这些结局的社会决定因素及相互关系。
**主要技术方法**
研究使用2022年第六次南非全国HIV感染率、发病率与行为调查的横断面数据，该调查采用两阶段分层整群随机抽样，样本来源为全国分层家庭调查队列，最终分析纳入7,897名60岁及以上受访者。内源性变量包括：以Kessler心理困扰量表（K10）测量的心理困扰（总分≥20判定为存在困扰）、自报至少一种生理性NCD（高血压、糖尿病、癌症、心脏病等）以及采用华盛顿组功能简表（WG-SS）测量的残疾（任一领域存在一些困难及以上即判定为残疾）。外源性变量包括性别、年龄组、种族、婚姻状况、教育水平、就业状况、居住地类型和省份。分析在Stata/SE 18中完成，全程应用调查权重（省份为分层变量，小区域层为主要抽样单位），描述性统计与Pearson卡方检验用于患病率比较，多变量分析拟合GSEM，各内源性变量按二项分布和对数连接建模，报告对数优势比、95%置信区间和p值。
**研究结果**
样本特征：样本共7,897人，女性占57.6%；60.6%为60–69岁；65.5%居住在城市；65.7%为黑人非洲人；83.4%曾结婚；86.7%失业；46.6%仅有小学或无正规教育。豪登省参与者比例最大（23.0%），其次为夸祖鲁-纳塔尔省（15.6%）和东开普省（14.1%）。
心理困扰、非传染性疾病与残疾的患病率：60岁及以上成年人中心理困扰患病率为3.1%，生理性NCDs为59.7%，残疾为64.1%。女性残疾（69.8% vs. 56.4%）和NCD（65.8% vs. 51.4%）患病率显著高于男性。70–79岁和80岁及以上人群的残疾（均为72.6%）和NCDs患病率显著高于60–69岁人群。黑人非洲人的心理困扰（3.8%）和残疾（66.8%）显著高于其他种族组（分别为1.8%和59.3%），但后者NCD患病率更高（68.7% vs. 54.7%）。曾结婚者NCD患病率显著高于从未结婚者（61.5% vs. 51.6%）。无或仅小学教育者的心理困扰（4.1%）和残疾（71.4%）最高；中学教育者NCD患病率最高（64.0%）；高等教育者残疾为54.1%、NCD为61.6%。失业者残疾（65.3%）和NCDs（61.1%）显著更高。城市居民NCD患病率（63.5%）显著高于农村正式（56.3%）和农村非正式地区（52.0%）。合并NCD者的心理困扰更高（3.4% vs. 2.6%）。姆普马兰加省和东开普省心理困扰患病率最高（6.4%和6.1%），西开普省NCD患病率最高（70.2%），东开普省（72.6%）和夸祖鲁-纳塔尔省（70.9%）残疾最常见。
与心理困扰、非传染性疾病和残疾相关的因素：GSEM最终分析纳入7,101名参与者。患有至少一种NCD的老年人报告心理困扰的优势比显著更高（对数优势比=0.43，p=0.028）；残疾者患NCD的优势比更高（对数优势比=0.53，p<0.001）。女性与男性在心理困扰上无差异，但NCDs（对数优势比=0.70，p<0.001）和残疾（对数优势比=0.51，p<0.001）优势比显著更高。70–79岁者NCDs（对数优势比=0.53，p<0.001）和残疾（对数优势比=0.55，p<0.001）优势比均高于60–69岁者。其他种族组心理困扰优势比显著更低（对数优势比=?0.84，p=0.008），但NCDs优势比更高（对数优势比=0.53，p=0.001）。从未结婚者在心理困扰或残疾上与曾结婚者无差异，但NCDs优势比更低（对数优势比=?0.35，p=0.005）。中学教育相对于小学或无教育，心理困扰（对数优势比=?0.61，p=0.010）和残疾（对数优势比=?0.42，p<0.001）优势比更低，但NCDs优势比略高（对数优势比=0.26，p=0.027）。高等教育对残疾具有强保护作用（对数优势比=?0.72，p<0.001），与心理困扰或NCDs无显著关联。失业者更可能报告NCDs（对数优势比=0.57，p=0.006），心理困扰或残疾无显著差异。居住在农村非正式地区与NCDs优势比更低相关（对数优势比=?0.40，p=0.001），与心理困扰或残疾无关联。农村正式地区在各结局上均无显著关联。
**讨论与结论**
研究人员指出，K10虽在南非人群中显示出区分非特异性心理困扰的能力，但尚未在60岁及以上南非老年人中专门验证，其识别能力可能有限，观察到的患病率可能低估真实负担；老年人精神疾病的识别不足和漏报也可能源于污名化、代际心理健康态度、心理症状与躯体状况的重叠以及常规医疗中对心理健康问题的识别有限。模型显示患有至少一种NCD者心理困扰优势比显著更高，残疾者更可能患NCD，这与既往研究一致，提示需要将身体、心理和功能健康整体而非孤立对待的整合方法。女性及70–79岁者NCDs和残疾优势比更高，与其他研究一致，WHO将男女NCD风险差异归因于生物学和行为因素，其他研究者强调肥胖（尤其女性患病率更高）是NCDs的主要驱动因素，提示应制定考虑人口学特征和相关风险的差异化策略，投资于整合慢性病管理、功能支持和精神卫生服务的社区策略。其他种族组心理困扰优势比显著低于黑人非洲人，与既往研究一致；既往研究表明南非心理困扰的种族差异与社会经济和结构性不平等相关，近期证据进一步表明种族差异在较低症状水平更明显、在严重心理困扰时减弱。与南非统计局显示黑人非洲人NCD相关死亡率最高的全国数据相反，本研究发现其报告生理性NCD的可能性低于其他人群，这一差异可能反映诊断、医疗可及性、健康信息和慢性病自报的差异，社会经济状况、教育程度和就医行为差异也可能起作用，但这些解释未在本研究中直接检验，应谨慎解读。中学教育者心理困扰和残疾优势比降低但NCDs优势比略高，高等教育仅对残疾有保护作用，与教育关联晚年健康结局的文献一致；中学教育可能提供更好的应对机制、资源可及性和健康素养，NCDs优势比略高可能归因于生活方式因素或医疗可及性提高带来的更高检出率，高等教育对残疾的保护作用可能反映其促进更健康生活方式和更好获得筛查及预防服务。失业与NCDs优势比升高相关，与国民收入动态研究结果一致，可能归因于医疗可及性有限、压力水平升高和体力活动机会减少；居住在农村非正式地区和从未结婚与NCDs优势比降低相关，与观察到农村慢性病患病率较低的研究一致，可能源于体力活动和饮食习惯等生活方式因素，从未结婚者NCDs优势比更低可能反映健康行为和社会支持系统的差异。研究的优势包括提供全国代表性见解、使用带适当抽样权重的大型人群数据集以及使用K10等成熟验证工具；局限性包括横断面设计无法推断因果、将不同种族组合并为"其他"类别可能掩盖组内真实患病率、自报数据可能低估心理NCD患病率、Stata的GSEM实现不提供传统全局模型拟合统计量、调查调整GSEM的实现依赖软件、联合建模不能自动消除遗漏变量或联立性偏倚。
**结论**：本研究识别了南非老年人心理困扰、NCDs和残疾之间的横断面关联，以及这些关联在不同社会人口学因素间的差异。研究结果表明，将慢性病管理、心理健康支持和社会服务相结合的差异化社区初级卫生规划可能对承受更大疾病负担的群体有益。患有至少一种NCD与心理困扰可能性更高相关，而残疾的存在与患NCD可能性更高相关。由于横断面设计不能确立时间或因果关系，且二元结局操作化中潜在的重叠可能影响观察到的关联，这些关联应谨慎解读。尽管如此，研究结果凸显了在为老年人规划服务时考虑身体健康、心理健康和残疾的重要性。应对影响老龄人口的结构性因素的社会政策仍然重要。加强预防、早期发现、社区支持网络和多病共存的协调管理，可能有助于改善老年人的健康和福祉，并减轻南非卫生系统的长期负担。
