《Israel Journal of Health Policy Research》：Mental health literacy among Arab-Palestinians in Israel and its association with socioeconomic characteristics and healthcare utilization
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研究背景：针对心理健康素养（Mental Health Literacy, MHL）的研究已在文化少数群体中逐步扩展，然而关于社会经济状况（Socioeconomic Status, SES）、MHL与心理健康（Mental Health, MH）服务利用之间
研究背景：针对心理健康素养（Mental Health Literacy, MHL）的研究已在文化少数群体中逐步扩展，然而关于社会经济状况（Socioeconomic Status, SES）、MHL与心理健康（Mental Health, MH）服务利用之间关系的研究仍较匮乏。本研究旨在探讨以色列阿拉伯-巴勒斯坦裔公民（Palestinian Citizens of Israel, PCIs）群体中MHL、SES与心理健康服务利用之间的关系。研究方法：采用横断面调查（n = 372，平均年龄36.88 ± 13.52岁，女性占68%），基于澳大利亚全国心理健康素养与污名调查（Australian National Survey of Mental Health Literacy and Stigma），考察SES指标（受教育程度与收入）、MHL各组成部分与心理健康服务利用之间的关联。与PCIs总体人群相比，本样本中女性、年长者及受教育程度较高者比例偏高。研究结果：在双变量水平上，以两项指标评估的较高SES与较高的心理健康素养（MHL）显著相关，尤其是在疾病准确识别、适宜干预措施知识以及较低水平的污名方面表现突出。分层逻辑回归分析显示，受教育程度与收入均与心理健康服务利用显著相关（OR = 3.62，95% CI：1.38–9.45；OR = 0.36，95% CI：0.13–0.99），急救（first-aid）MHL知识亦对解释方差有所贡献（OR = 0.86，95% CI：0.75–0.99）。其他MHL指标，如污名与潜在帮助者知识，与服务利用无显著关联。研究结论：研究结果强调了结构性不平等与文化信念在塑造心理健康知识与行为中的交互作用，并凸显了针对少数群体制定文化敏感、社会经济可及的干预措施以改善心理健康结局的必要性。作者倡导将MHL教育纳入中等教育体系，并推行兼顾物质差异与文化就医障碍的政策改革。上述见解为关于原住民及边缘化群体心理健康差异的全球性讨论提供了参考。
心理健康素养（Mental Health Literacy, MHL）是指有助于识别、管理和预防心理健康（Mental Health, MH）问题的知识与态度，其概念已扩展至涵盖如何实现与维持积极心理健康、减少污名以及改善求助行为等方面。MHL的评估涵盖对心理困扰的识别、治疗选择知识、自助策略、支持他人应对困境的心理健康急救技能，以及针对心理健康状况患者的污名相关态度。
研究背景方面，性别、社会经济状况（Socioeconomic Status, SES）与种族主义等社会与结构性决定因素在塑造心理健康结局、造成显著健康差异方面发挥关键作用。系统性的不平等，包括优质医疗与教育资源的可及性受限，会加剧边缘化群体心理健康问题的风险；长期暴露于歧视相关应激与更高水平的抑郁、焦虑及物质使用相关。在许多社区中，心理健康状况被污名化，症状常被归因于精神或道德缺陷而非医学因素，导致人们回避专业求助。干预措施改善MHL并减少心理健康相关污名，与更好的求助行为、更高的服务利用及改善的心理健康结局相关；缺乏文化胜任力的照护常导致少数群体诊断不准确，凸显了针对系统性不平等与深层文化规范（如对家族荣誉的顾虑与躯体化倾向）推行政策改革的必要性。
以色列阿拉伯-巴勒斯坦少数群体的具体情况方面，以色列阿拉伯-巴勒斯坦裔公民（Palestinian Citizens of Israel, PCI）占人口的21.1%，面临独特的社会结构性挑战；2021年超过50%的阿拉伯家庭生活在贫困线以下。SES与其健康结局显著相关，社会参与在SES与自评健康及心理健康之间起中介作用。除少数群体身份外，PCIs还处于持续的政治冲突之中，对其心理健康造成重大压力。PCI社区具有集体价值观、对家庭的忠诚及强大的支持系统，但这些文化与宗教信仰常与塑造以色列医疗服务体系的生物-心理-医学模式相冲突。因此，尽管在精神障碍识别方面反映出相对较高的MHL且具备强大社区支持的潜力，文化与宗教信仰以及心理健康污名仍持续阻碍正式心理健康服务的利用。心理健康服务利用还受到地理与族群不平等的进一步制约，加剧了照护可及性差异并造成治疗缺口。低MHL是获取循证治疗的重要障碍，并与"治疗缺口"相关；公众对心理健康支持知识的有限了解阻碍了社会网络提供必要的急救或引导个体寻求专业帮助。在以色列，PCIs及某些移民群体的MHL往往低于资深犹太裔以色列人，对心理健康服务的态度也更消极。文献中关于PCI的不一致发现可能反映了样本人群的社会人口学差异以及MHL的多维性。传统人群往往认可躯体化及文化根源的疾病解释而非西方生物心理社会模型，并通常依赖非正式家庭支持网络；而报告PCIs较高MHL水平的研究通常涉及更年轻和/或受教育程度更高的参与者。关键在于，尽管PCIs对特定精神障碍的识别率相对较高，服务利用方面仍存在显著差异，尤其在严重精神病理情况下。这一治疗缺口在很大程度上由污名相关及态度性障碍驱动。此外，来自以色列和欧洲的证据表明，此类对精神疾病的消极态度在严重精神障碍（如精神分裂症）情境下尤为突出。目前存在关键的研究空白，即关于社会经济指标对该人群MHL与心理健康服务利用的具体关联，尤其是与犹太公民的比较。尽管Abo-Rass与Abu-Kaf先前的研究考察了PCIs中MHL与服务利用的关联，但收入在其最终回归模型中并非显著预测因子；且SES变量虽曾在心理健康服务利用情境中受到考察，但尚未与MHL各组成部分本身联系起来研究。本研究通过明确考察SES主要指标——受教育程度与收入——与MHL及心理健康服务利用的关系来填补这些空白。研究假设包括：H1，社会结构性变量（收入与受教育程度）与MHL各项指标显著相关；H2，MHL各组成部分与社会结构性特征均与心理健康服务利用相关；H3，MHL在背景与社会经济变量贡献之外，对心理健康服务利用的解释方差有显著贡献。
研究方法方面，研究纳入372名参与者，其中204人通过阿拉伯语互联网样本库应答，168人通过社交媒体（如Facebook、WhatsApp）传播的在线调查应答（无金钱补偿），并通过"滚雪球"抽样法以印刷形式发放（主要面向老年人）。在线模式下，参与者获得Qualtrics调查链接并受邀在线完成。为确保非样本库参与者的数据质量，研究人员检查IP地址以识别重复应答或异常应答模式，并核实数据不含自动化提交（如机器人）。样本量充分性采用公式N > 50 + 8P确定，其中P为预测变量数；鉴于研究共纳入12个预测变量（8个背景变量与4个MHL指标），最低所需样本量为146人。合格参与者为完成至少80%调查的18岁及以上阿拉伯语成年人。研究获得Ruppin学术中心机构审查委员会（Institutional Review Board, IRB）批准（批准号2022–204 S/CP）并完成注册。研究设计为横断面设计，因变量包括MHL与心理健康服务利用，自变量包括年龄、性别、SES（收入充足性与受教育程度）、宗教与宗教虔诚度、居住地及自报健康等背景变量；在因变量为心理健康服务利用的分析中，自变量包括MHL、自报健康及背景变量。
研究材料方面，背景变量包括性别、年龄、自报健康、感知收入充足性、居住地、宗教（基督教、伊斯兰教、德鲁兹教）、宗教虔诚度及受教育程度（原始含8个选项，部分分析中合并为四个水平）。选择收入充足性的主观测量是因为个体对自身财务资源是否充足的感知常在健康与心理结局方面解释独特方差。自报健康作为整体健康状况的关键指标，因其综合评估身体、心理与功能方面，且独立于客观健康指标预测发病率与死亡率。MHL评估采用澳大利亚全国心理健康素养与污名调查（NSMHLS）的条目。该调查于2003–2004年开展，是一项里程碑式的人群调查，旨在评估澳大利亚人对精神障碍的知识与信念、对适宜治疗的看法、求助偏好及对精神疾病患者的污名。原始调查中，受访者阅读描述符合特定精神障碍（如抑郁、精神分裂症）标准个体的简短情景，随后回答一系列问题。本研究选择该方法因其较其他现有测量更具非指导性。本研究呈现三种患病率不同的心理健康状况：抑郁与创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）（均为常见患病率），以及精神病/精神分裂症（低患病率）。每名参与者随机接受两个病例描述，一个低患病率（精神分裂症），一个高患病率（抑郁或PTSD之一）。调查长度被有意限制以减少参与者负担、限制疲劳相关应答偏差并提高完成率。在每个情景之后，参与者首先被要求识别情景中呈现的心理健康状况，随后被询问潜在帮助者（如家庭成员、朋友、医生、心理学家）、急救行动方案（9类帮助）与干预措施（12类）是有帮助、有害、既无帮助也无害、视情况而定或"不知道"。最后，参与者被询问对情景中人物的污名态度。MHL各组分的得分分别针对每个变量与每种心理健康状况计算，随后构建复合指数。识别心理健康问题对三种状况分别编码为准确或不准确；由于每人阅读两个情景，该变量范围为0至2。关于潜在帮助者、适宜干预措施与急救的知识等素养变量计算如下：首先，一名持证临床心理学家、一名持证临床社会工作者与三名临床心理学研究生对每种状况及每个变量（帮助者、干预措施、急救）的准确应答进行分类。随后，通过将每种状况及跨状况各变量的准确应答相加计算MHL。例如，在精神分裂症案例中，潜在帮助者类别"精神科医生"的准确应答被视为"有帮助"；同样，潜在帮助者"密友"的准确应答被归类为"既无帮助也无害"或"视情况而定"。数据分析方面，首先描述研究参与者，计算MHL指标、寻求心理健康信息流行率及使用心理健康服务流行率的描述性统计。其次，按参与者背景特征进一步描述心理健康服务使用情况（使用与未使用）。再次，根据变量类型采用独立样本t检验、卡方检验或关联测量（Pearson或Spearman）评估SES（收入充足性与受教育程度）与MHL指标的差异与关联。最后，进行两步分层逻辑回归分析，评估背景特征与MHL与心理健康服务利用的关联程度；第一步纳入背景变量——年龄、性别、受教育程度与收入充足性，第二步加入MHL测量。所有数据分析均使用SPSS软件完成。
研究结果方面，参与者特征：共547人点击在线问卷，回答少于80%问题者被排除。在参与者中（n = 372），253人为女性（68.0%），108人为男性（29.0%），3人认同为"其他"（0.8%）。平均年龄36.88岁（SD = 13.52），年龄范围18至101岁。大多数参与者为穆斯林（n = 302，81.2%），多数居住在以色列中部（n = 184，49.5%）。大多数参与者受过高等教育，经济状况方面65.1%报告能应付收入或生活宽裕，约三分之一（35.0%）表示勉强或显著难以维持生计。大多数参与者报告健康状况良好。超过半数参与者（59.2%）自述宗教虔诚或非常虔诚，约40.9%认同为非宗教或略虔诚。不到半数样本（42.5%）在过去一年寻求过心理健康信息，略多于五分之一（22.3%）使用过心理健康服务。与以色列中央统计局（Central Bureau of Statistics, CBS）关于以色列阿拉伯-巴勒斯坦人口全国代表性样本的人口学数据相比，本样本女性更多、年龄更大、受教育程度更高。教育、收入充足性两项社会结构性指标均与心理健康服务使用显著相关（受教育程度越高，利用越多；收入越宽裕，利用越少），宗教虔诚度（越虔诚，服务使用越少）与自评健康（越健康，心理健康服务使用越多）亦然。
MHL指标与SES指标（收入充足性与受教育程度）的双变量关联：两项SES指标之间的关联为rs(372) = 0.20，p < .001。准确疾病识别与受教育程度及收入充足性均呈显著弱正Spearman关联：rs(372) = 0.21，p < .001与rs(372) = 0.11，p = .024。适宜干预措施指数同样与两项SES指标相关，r = .198，p < .001与r = .106，p = .041。总体MHL指数（跨状况与知识类型）与收入充足性显著相关r = .15，p = .005，即收入越高素养越高，但总体指数与受教育程度无显著关联。最后，对情景中人物的负性污名与受教育程度弱相关，r = .19，p < .001，但与收入充足性无关。关于潜在帮助者与急救的知识与SES指标无关。事后分析显示，年龄与准确疾病识别呈显著负相关：rs(372) = ?0.169，p = .002。此外，准确疾病识别存在宗教差异：χ2(4,372) = 18.396，p = .001，Cramer's V = 0.222，基督徒正确识别疾病情景的比例最高（62.9%），穆斯林（47.7%）与德鲁兹教（22.9%）次之。污名与宗教虔诚度呈显著正相关，虔诚度越高污名越高，r(372) = 0.14，p = .004。
心理健康服务利用的多变量分析：为考察与心理健康服务利用（0 = 否，1 = 是）相关的背景特征与MHL变量，研究人员进行分层逻辑回归分析。第一步纳入人口学与背景变量：性别、年龄、受教育程度与感知收入充足性。第二步纳入MHL变量：心理健康状况识别、潜在帮助者知识、急救、适宜干预措施及污名（均为跨状况）。人口学变量第一步中以最低类别（小学与中学教育）为参照组；收入亦分为三个虚拟变量，以"显著难以维持当前收入生活"组为参照组。第一个回归模型具有统计学显著性χ2(8, n = 315) = 18.101，p = .020，预测变量解释了心理健康服务利用方差的8.2%（Nagelkerke R2 = 0.082）。与心理健康服务利用显著相关的变量为SES指标，即受教育程度与感知收入充足性。感知收入较高者（"能应付收入"）相比自述"显著难以维持当前收入生活"者更少使用心理健康服务，OR = 0.36，95% CI = [0.15,0.89]；"生活宽裕"者OR = 0.36，95% CI = [0.13,0.99]。相反，受教育程度较高者（硕士及以上）相比小学教育或部分完成中学教育者更可能使用心理健康服务，OR = 3.62，95% CI = [1.38,9.45]。年龄与性别变量未发现与心理健康服务利用相关。第二个模型亦具统计学显著性，χ2(13, n = 318) = 23.789，p = .033，预测变量解释了因变量方差的10.7%（Nagelkerke R2 = 0.107）。急救知识与心理健康服务利用显著相关，OR = 0.864，95% CI = [0.75,0.99]，即急救干预知识越丰富，服务利用越低。SES指标在该步骤中仍与心理健康利用显著相关。受教育程度保持显著，高等教育者（硕士及以上）相比"小学或部分/完成中学教育"者更可能使用心理健康服务，OR = 3.75，95% CI = [1.38,10.16]。感知收入亦与心理健康利用保持显著相关，"生活宽裕"者相比"显著难以维持当前收入生活"者更少使用心理健康服务，OR = 0.35，95% CI = [0.14,0.87]，以及OR = 0.35，95% CI = [0.13,0.99]。年龄、性别、识别、潜在帮助者知识、适宜干预措施及污名变量在第二个模型中未发现与心理健康服务利用显著相关。
研究讨论方面，本研究考察了PCIs的心理健康素养（MHL），特别关注受教育程度与SES等社会结构性变量之间的关系。既往研究一致表明，SES较高者往往拥有更多心理健康知识且更善于识别精神状况；受教育程度尤其被视为MHL的核心预测因子，可能通过促进一般知识发展及便利获取心理健康相关信息而发挥作用。与这些发现一致，本研究揭示了SES与心理健康状况准确识别之间弱但统计学显著的关联（H1）。研究还发现与其他知识指数及污名的关联不一致，且SES与潜在帮助者知识之间持续缺乏关联。总之，H1得到部分支持。关于心理健康服务利用，研究显示SES与MHL共同解释了服务利用方差的10.7%（支持H2），且MHL增加了服务利用的解释方差（从而支持H3），凸显了这些变量在塑造心理健康相关行为中的重要性。尽管如此，本研究中心理健康服务利用的大部分方差仍未获解释。本研究关于SES指标的发现与Steele等一致，其报告在加拿大，受教育程度较高者获取一系列心理健康服务（包括精神科医生15%、全科医生12%、心理学家16%与社会工作者16%）的可能性显著高于受教育程度较低者。本研究发现与PCIs人群的既往研究一致并有所拓展。Abo-Rass与Abu-Kaf采用不同且更结构化的MHL测量开展的类似研究也识别出MHL与服务利用之间的显著关系，其背景变量（包括性别与受教育程度）解释方差水平相当（7% vs 本研究的10%）。然而，Abo-Rass与Abu-Kaf报告的解释方差比例更高，主要由纳入心理困扰驱动，后者对Cox与Snell's R2额外贡献23%；该研究中MHL指标进一步贡献8%，总解释方差达38%。此外，本研究与Abo-Rass与Abu-Kaf中与心理健康服务利用相关的MHL指标不同。在本研究的多变量分析中，仅心理健康急救知识指数与心理健康服务利用显著相关。这一发现可能反映了在慢性压力下生活的高受教育少数群体中主动的知识获取与对心理困扰更强的情境熟悉度；此类资源可能使个体在寻求正式临床照护前采取非正式应对策略与自我调节。相反，Abo-Rass与Abu-Kaf研究中发现三个MHL指标显著相关，具体为专业帮助知识、何处寻求信息的知识以及促进识别或求助行为的态度；后者研究所用测量可能更敏感和/或更有效。污名与心理健康服务利用之间缺乏关联出乎意料。该发现与两个阿拉伯语样本报告的结果形成对比，但与另一阿拉伯语样本的发现一致。本研究结果可结合样本较高的受教育程度加以解释，参与者可能比更具代表性人群样本中的个体持有更少污名。此外，值得区分不同种类的态度，即一方面是对心理健康状况患者的污名，另一方面是促进识别或求助行为的态度。重要的是，虽然收入与受教育程度均为SES的核心组成部分，但它们可能以不同方式塑造心理健康照护的可及性。较高教育水平可能减少污名、增强心理健康意识并使求助行为正常化，尤其当教育通过西方化的以色列学术机构获得时，这些机构中心理健康与韧性话语盛行；此类接触可能促进巴勒斯坦-阿拉伯社区内文化规范的转变，使心理健康照护更易被接受。相反，较高收入虽可减少成本与可及性等结构性障碍，使个体能够分配时间与资源寻求治疗并投资于自身福祉，但也可能因压力暴露减少从而心理困扰减少而降低服务使用。尽管有上述见解，现有少数群体心理健康研究大多缺乏对原住民少数群体的特定关注，使本研究的贡献尤为重要。通过聚焦以色列的巴勒斯坦-阿拉伯少数群体——一个具有独特文化、语言与政治特征的群体——本研究为关于以色列阿拉伯人群MHL与服务利用的现有实证文献增添了深度。它也表明理解文化、SES与心理健康之间细微交织的必要性。
优势与局限性方面，本研究具有显著优势。第一，其对以色列巴勒斯坦-阿拉伯少数群体的聚焦方法，在独特的社会政治情境中就SES与MHL在服务利用方面的交互作用提供了宝贵见解。第二，研究采用客观且经过验证的工具评估MHL，从而将分析拓展至主观素养感知之外。然而，研究亦存在局限。第一，研究未评估心理困扰，而心理困扰被发现可调节心理健康服务使用。第二，本研究采用便利样本导致样本在年龄、性别（女性更多）、收入与教育方面存在偏斜，限制了结果的普适性。第三，建议未来研究使用近期改编并验证的IMHL工具。解决这些局限可能复制并强化本研究发现。最后，研究的横断面设计无法推断SES、MHL与心理健康服务利用之间的因果关系。
结论与政策建议方面，本研究考察了MHL与SES（特别是受教育程度与收入）在解释PCIs心理健康服务利用中的复杂交互作用。研究发现证实，SES与MHL均独立且共同与专业照护的获取相关，二者共同解释服务利用方差的10%。具体而言，较高受教育程度似乎至关重要，可能通过促进对西方化心理健康话语的接触而发挥作用，这可能减轻文化污名并促进求助行为的正常化。PCI社区作为面临社会经济劣势与慢性政治压力的族裔与宗教少数群体的经历，为理解全球心理健康差异提供了关键案例研究。与其他边缘化群体的研究一致，研究发现凸显了文化污名与结构性障碍的持续影响。因此，全面、多层次干预策略至关重要，需要双重关注MHL促进与结构公平。本研究提出的关键建议是将循证的、以预防为导向的认知行为疗法为基础的心理健康教育纳入高中课程，尤其是在受教育程度较低的社区，并纳入文化敏感的数字心理健康平台。早期引入MHL概念可提高意识、减少污名并改善资源获取，使个体具备应对心理健康挑战所需的知识与工具。数字工具可进行文化适应并以低成本提供高可及性，从而有助于缓解本研究所识别的获取正式服务的结构与文化障碍。此类努力可帮助营造更知情与支持性的环境并改善整体社区福祉。卫生部心理健康政策制定者应与教育部合作，考虑专门且公平的资源分配，以支持MHL整合至所有PCI高中，特别关注SES较低社区。此外，政策制定应优先支持与推广文化和语言适应的数字心理健康平台，作为解决结构与地理可及性障碍的低成本手段。
