《Holistic Integrative Oncology》：Manipulator-free technique for single-port laparoscopic hysterectomy avoids uterine perforation and reduces blood loss: a propensity score-matched study
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目的：评估一种新型无举宫器技术用于单孔腹腔镜子宫切除术。方法：开展了一项回顾性队列研究，纳入2022年1月至2025年7月期间接受单孔腹腔镜子宫切除术的患者。研究人员比较了无举宫器组与举宫器辅助组的手术结局。基于手术复杂程度、疾病状态、身体质量指数（BMI）和
目的：评估一种新型无举宫器技术用于单孔腹腔镜子宫切除术。方法：开展了一项回顾性队列研究，纳入2022年1月至2025年7月期间接受单孔腹腔镜子宫切除术的患者。研究人员比较了无举宫器组与举宫器辅助组的手术结局。基于手术复杂程度、疾病状态、身体质量指数（BMI）和子宫大小进行了倾向评分匹配（PSM）。结果：共190例患者，其中88例接受了无举宫器手术，102例接受了举宫器辅助手术。无举宫器组无一例中转。无举宫器手术的学习曲线显示，完成15例后达到熟练阶段，平均手术时间为35.4 ± 13.7分钟（范围：19至89分钟）。与举宫器辅助组相比，无举宫器组的术中出血量显著减少（70.6 mL vs. 103.6 mL, P = 0.003），血红蛋白下降幅度也更低（9.6 g/L vs. 14.5 g/L, P < 0.001）。这些差异在倾向评分匹配后（56.4 mL vs. 98.6 mL, P < 0.001）和多变量校正后（–39.1 mL, 95% CI: ?64.6至?13.6; P = 0.003）仍保持一致。子宫穿孔仅发生在举宫器辅助组（9.8% vs. 0%, P = 0.002）。两组在腹腔冲洗液细胞学阳性率（16.4% vs. 9.7%, P = 0.24）和淋巴血管间隙浸润（LVSI）发生率（14.9% vs. 11.1%, P = 0.50）方面无显著差异。结论：无举宫器单孔腹腔镜子宫切除术在技术上可行，学习曲线短，并且在该队列中与减少术中出血量相关。短期随访显示，无举宫器技术与腹腔冲洗液细胞学阳性率或LVSI发生率的增加无关；然而，其对长期肿瘤学结局的影响仍有待验证。
研究背景与问题提出
腹腔镜宫颈癌手术（LACC）试验的结果引发了全球范围内对腹腔镜手术治疗宫颈癌安全性的重新评估。尽管关于生存差异背后的机制仍在争论，但子宫举宫器在肿瘤播散中的潜在作用成为关键关注点，其风险被认为源于机械压迫和腹腔内肿瘤暴露。这一安全性争议也延伸至子宫内膜癌领域，尽管腹腔镜子宫切除术仍是指南推荐的标准术式，但越来越多的证据表明，子宫操纵可能通过增加宫内刺激和无意中的肿瘤碎裂等机制损害肿瘤学原则。然而，这些风险的临床意义，尤其是在低危疾病中，仍存争议。
另一方面，成功放置举宫器需要举宫杯和中轴与子宫形态精确对齐，而肌瘤、腺肌症、宫腔扭曲或宫腔粘连等病理状况会使这一过程变得复杂。人群研究估计，举宫器置入时的子宫穿孔率高达11%，这带来了医源性肿瘤播散的风险。在教学医院，超过47.4%的举宫器放置由受训医生完成，进一步加剧了对操作质量的担忧。在单孔腹腔镜子宫切除术中，由于同轴器械、有限的助手操作三角以及受限的操作轴线，使得术中调整子宫位置比传统多孔手术更不宽容，因此这些问题可能被放大。
在实现单孔腹腔镜子宫切除术的技术稳定后，研究人员遇到了与举宫器相关的不良事件，如子宫穿孔和肿瘤溢出。这些经历促使他们开发了一种用于单孔腹腔镜子宫切除术的新型无举宫器技术。通过与举宫器辅助手术的比较，本研究旨在评估无举宫器单孔腹腔镜子宫切除术的技术可行性和安全性。
研究方法与技术路线
这是一项回顾性队列研究，纳入了2022年1月至2025年7月期间由同一手术团队实施单孔腹腔镜子宫切除术的患者。主要关键技术方法包括：1. 无举宫器手术技术：主刀医生独立地用左手持分离钳夹持圆韧带或阔韧带残端，提供持续且动态可调的子宫牵引力，即自我控制的牵引机制。在无助手协助的情况下，利用超声刀进行组织分离和膀胱推移，采用ERBE双极电凝（软凝固模式，40 W）处理宫旁血管，并通过触觉反馈结合阴道纱布填塞来识别和切开阴道穹窿。2. 举宫器辅助手术技术：由助手放置并维持子宫举宫器，使用单极电钩沿举宫杯边缘环形切开阴道穹窿。3. 数据收集与统计分析方法：通过双人独立盲法审查病历提取数据。采用倾向评分匹配（PSM）按1:1比例控制混杂因素，匹配协变量包括手术复杂程度分级、良恶性状态、身体质量指数（BMI）和子宫体积。使用累积和（CUSUM）方法评估学习曲线。多变量线性回归模型用于校正潜在混杂因素。
研究结果
3.1 研究人群与基线特征
共纳入190例患者，其中举宫器辅助组102例，无举宫器组88例。两组在年龄、体力状况（ECOG）评分、BMI、子宫尺寸和腹部/盆腔手术史方面具有可比性。但无举宫器组的恶性疾病比例（81.8% vs. 65.7%, P = 0.012）和III级手术比例（51.1% vs. 34.3%, P = 0.019）更高。经过PSM后，成功匹配70对患者，所有基线特征均达到良好平衡（标准化均差<0.1）。
3.2 手术效率与止血效果
两组均无需中转开腹或增加额外穿刺套管。无举宫器组无一例转为举宫器辅助方式。总体手术时间在两组间临床可比（176.9 ± 114.9 min vs. 193.6 ± 109.0 min, P = 0.48）。无举宫器子宫切除术的平均手术时间为35.4 ± 13.7分钟（范围：19至89分钟），CUSUM分析显示，约在前15例手术后进入熟练期。在PSM前，无举宫器组显示出优越的止血效果：中位出血量显著更低（70.6 ± 53.8 mL vs. 103.6 ± 82.4 mL, P = 0.003），术后24小时血红蛋白下降（9.6 g/L vs. 14.5 g/L, P < 0.001）和白蛋白下降（6.8 g/L vs. 10.5 g/L, P = 0.005）也更小。在PSM队列中，无举宫器组在出血量（56.4 ± 44.5 mL vs. 98.6 ± 67.8 mL, P < 0.001）、血红蛋白下降（9.2 g/L vs. 14.1 g/L, P < 0.001）和白蛋白下降（6.5 g/L vs. 10.3 g/L, P = 0.004）方面仍保持显著优势。多变量线性回归证实，在校正手术复杂程度、良恶性状态、BMI和子宫尺寸后，无举宫器技术独立地使术中出血量减少39.1 mL（95%置信区间[CI]: 13.6至64.6, P = 0.003）。
3.3 安全性概况与肿瘤学结局
子宫穿孔仅发生在举宫器辅助组，共10例（9.8%），而无举宫器组无穿孔发生（P = 0.002）。术后恢复指标，如首次排气时间、首次下床活动时间和疼痛评分，两组间相似。根据Clavien-Dindo分级，两组总并发症发生率相当（35.3% vs. 29.5%, P = 0.40），均为I级或II级并发症。在恶性肿瘤患者中，无举宫器组的腹腔冲洗液细胞学阳性率（9.7% vs. 16.4%, P = 0.24）和淋巴血管间隙浸润（LVSI）发生率（11.1% vs. 14.9%, P = 0.50）虽较低，但未达到统计学显著性。在中位20个月的随访期内，每组各有1例子宫内膜癌患者出现远处复发。
讨论与结论
据研究人员所知，这是首次在单孔腹腔镜子宫切除术中对无举宫器技术进行验证的研究。结果表明，这种改良技术在技术上可行，学习曲线短，其手术效率与举宫器辅助方法相当。此外，无举宫器方法与减少术中出血量相关。研究人员认为，三个因素可能促成这一结果：避免举宫器对子宫内膜肿瘤的刺激、无举宫器状态下宫旁组织松弛为血管闭合和离断提供了更有利的条件、以及主刀医生控制的牵引允许实时调整暴露而无需反复与助手沟通。该研究还指出，举宫器的使用可能带来肿瘤学风险，如增加淋巴血管间隙浸润（LVSI）和恶性腹腔细胞学的风险，且其对于输尿管保护的实际益处也存在疑问。本研究的优势在于这是一项由单一手术团队连续实施的新技术验证，且未排除特定人群，增强了结果的普适性。局限性包括可能存在的时间偏倚以及无法完全排除未测量的混杂因素。
研究结论：无举宫器单孔腹腔镜子宫切除术在技术上可行，学习曲线短，并且在该队列中与减少术中出血量相关。短期肿瘤学指标未显示不良信号；然而，长期肿瘤学结局仍需进一步验证。
