原发性醛固酮增多症谱系中的肾上腺影像学特征

《Journal of Endocrinological Investigation》：Radiological characterization across the spectrum of primary aldosteronism

　　

目的：旨在定义原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）、低肾素性高血压（low-renin hypertension, LRH）、正常肾素性高血压（normal-renin hypertension, NRH）及对照组的肾上腺影像表型。 方法：本回顾性研究纳入2024年1月至2025年2月期间因疑似PA而接受评估的196例患者。血浆醛固酮浓度（plasma aldosterone concentration, PAC）采用液相色谱-串联质谱法（LC–MS/MS）测定。PA的诊断及亚型评估依据内分泌学会指南进行（n=95）。未达到PA预设标准的个体进一步根据直接肾素浓度及醛固酮与肾素比值（aldosterone-to-renin-ratio, ARR）分为LRH组（n=59）或NRH组（n=42）。年龄和性别匹配的无已知高血压病史的个体作为对照组（n=50）。由两名放射科医师独立盲法判读CT和MRI影像特征，将其分类为弥漫性肾上腺增大、微小结节（<10 mm）、腺瘤/不确定病变（≥10 mm）以及结节样增生。 结果：中位年龄在PA组最高（50.0岁），其次为LRH组（48.0岁）和NRH组（44.0岁）（p = 0.049）。性别分布显示，NRH组（81.0%）和LRH组（78.0%）女性比例高于PA组（49.5%）（p <0.001）。影像学病理改变在对照组中罕见（2.0%），并从NRH组（14.3%）到LRH组（35.6%）再到PA组（42.1%）逐渐增加（p < 0.001）。≥10 mm病变的检出率也呈现相同趋势（p < 0.001）。双侧病变和结节样增生仅见于PA组和LRH组。多变量逻辑回归分析表明，诊断分组与肾上腺影像学病理改变之间的关联独立于年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）和影像学检查方式。 结论：这些探索性发现支持LRH作为醛固酮过量谱系中的一个潜在中间表型，尽管其尚未满足经典的PA诊断标准。

研究背景与问题

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）定义为自主性醛固酮过量分泌导致肾素浓度受抑及醛固酮与肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）升高，占高血压病例的5%–10%，其心血管风险高于正常肾素性高血压（normal-renin hypertension, NRH）。低肾素性高血压（low-renin hypertension, LRH）的特征是持续性肾素抑制而无明确PA表现，通常伴有正常或轻度升高的醛固酮水平，但未达到经典PA诊断标准。近期纵向研究表明约20%的LRH可进展为显性PA，且血压恶化并伴更严重的心脏损伤。即使低于PA诊断阈值的个体，随访中也观察到自主性醛固酮分泌的轻微增加，这支持醛固酮过量是一个连续谱而非二分法疾病的概念。然而，从LRH到PA各阶段的肾上腺影像特征尚不明确，特别是轻度PA通常被认为无侧化倾向，因而常规不进行肾上腺影像和肾上腺静脉取血（adrenal vein sampling, AVS）等进一步诊断步骤。目前不清楚是细微的形态学或成分性肾上腺变化先于生化进展发生，还是影像学异常仅在显性疾病时才出现。为此，研究人员假设沿动态PA谱系存在不同的影像表型，旨在系统评估PA和LRH患者的肾上腺形态，并与NRH患者及正常血压对照进行比较。

研究方法概述

这是一项单中心回顾性研究，经当地机构审查委员会批准。共筛选384例连续就诊的疑似PA患者，最终纳入196例有可用高质量影像数据的患者，并额外纳入50例年龄和性别匹配的正常血压对照（急诊因疑似肾结石行非增强腹部CT者）。PA诊断依据当时的内分泌学会指南，基于基线ARR >12 ng/mU及盐水负荷试验（saline infusion test, SIT）后血浆醛固酮浓度（plasma aldosterone concentration, PAC）>42.5 ng/L（采用液相色谱-串联质谱法LC–MS/MS测定）。PA患者行同步非刺激AVS，侧化指数≥4且选择性指数≥2定义为单侧病变。LRH定义为基线直接肾素浓度（direct renin concentration, DRC）≤12 mU/L且ARR >12 ng/mU但未达PA确认试验阈值；NRH定义为DRC >12 mU/L或ARR ≤12 ng/mU。影像分析由两名放射科医师（分别有3年和15年腹部影像经验）独立盲法进行，对CT和MRI上的肾上腺形态进行分类：弥漫性增大、微小结节（<10 mm）、腺瘤/不确定病变（≥10 mm）及结节样增生。统计采用方差分析、Kruskal-Wallis检验、卡方或Fisher精确检验，并进行多变量二元逻辑回归校正年龄、性别、BMI和影像模态。

研究结果

临床特征：在196例高血压患者中，PA占48.5%（n=95），LRH占30.1%（n=59），NRH占21.4%（n=42）。中位年龄在PA组最高（50.0岁），LRH组次之（48.0岁），NRH组最低（44.0岁）（p=0.049）。性别分布显示NRH组（81.0%）和LRH组（78.0%）女性显著多于PA组（49.5%）（p<0.001）。高血压病程在PA组最长（中位5.0年），NRH组次之（3.0年），LRH组最短（1.0年）（p=0.014）。治疗强度呈平行趋势，PA组所需抗高血压药物日剂量（defined daily dose, DDD）最高（2.8），NRH组（2.0）和LRH组（1.0）依次降低（p=0.001）。血压也呈连续梯度，PA组最高（157/94.5 mmHg），LRH组次之（145/87 mmHg），NRH组最低（142.5/88.5 mmHg），对照组最低（137/83 mmHg）（均p<0.001）。

影像选择偏倚评估：比较各组内有和无影像数据的患者，LRH和NRH组临床和生化特征无显著差异，但PA组中有影像数据的患者表现出更高的确认后醛固酮浓度，提示富集了更明显的生化表型。

肾上腺影像评估：肾上腺体部和肢部宽度在各组间基本可比，仅左外侧肢宽度有微小差异（p=0.014）。符合肾上腺增大标准的患者比例组间无显著差异。影像学病理改变的检出频率从PA组42.1%（40/95）、LRH组35.6%（21/59）、NRH组14.3%（6/42）到对照组2.0%（1/50）递减（p<0.001）。多变量逻辑回归校正年龄、性别、BMI和影像模态后，与PA相比，NRH仍显著更少出现肾上腺病变（调整后OR 0.20，95% CI 0.07–0.53；p=0.002），而LRH与PA的病变几率无显著差异（调整后OR 0.60，95% CI 0.29–1.24；p=0.173）。单侧病变在各组中占主导，左侧优势明显。腺瘤/不确定病变（≥10 mm）最常见，在PA组占24.2%（23/95）、LRH组20.3%（12/59）、NRH组7.1%（3/42），对照组无（p<0.001）。微小结节在PA组占10.6%（10/95）、LRH组11.9%（7/59）、NRH组7.1%（3/42）、对照组2.0%（1/50）（p=0.245）。结节样增生见于PA组7.4%（7/95）和LRH组6.8%（4/59），NRH和对照组未见（p=0.075）。双侧受累仅发生在PA组（6.3%，6/95）和LRH组（11.9%，7/59）。定量病灶分析显示各组间病灶宽度、平均CT值、MRI信号下降百分比及表观弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）均无显著差异。采用2025年内分泌学会指南切点重新分类后，病变检出率的趋势一致。

PA患者内部影像分析：按原发性醛固酮增多症严重度分级（Primary Aldosteronism Severity Classification, PASC）将PA患者分为轻度（n=32/95）、中度（n=51/95）和重度（n=12/95），肾上腺病变检出率从轻度PA的31.2%递增至中度的41.2%和重度的75.0%。AVS执行率也随严重程度增加（53.1%、78.4%、91.7%），侧化醛固酮分泌在行AVS者中分别占41.2%、45%和100%。影像与AVS侧化的一致性在各严重度组间相当（47.1%–63.6%）。68例PA患者行AVS，其中52.9%（36/68）显示侧化，83.3%（30/36）接受了单侧肾上腺切除术。25例有术后随访数据，根据原发性醛固酮增多症手术结局（Primary Aldosteronism Surgical Outcome, PASO）标准，完全生化缓解率达96.0%（24/25），1例无生化缓解。在完全生化缓解的患者中，影像与AVS一致性为58.3%（14/24）。

讨论与结论

本研究显示沿醛固酮谱系的高血压患者中存在结构性肾上腺病变，其频率从NRH到LRH再到PA递增，且在调整年龄、性别、BMI和影像模态后仍保持稳健。大多数影像发现为单侧并以左侧为主，双侧受累仅见于PA和LRH。在肾上腺切除术后获完全生化缓解的患者中，影像与功能侧化的一致性约为60%，这与横断面成像已知局限性一致。研究人员认为LRH可能代表醛固酮过量的早期阶段，从中既可产生双侧也可产生单侧疾病。在此模型中，观察到的连续谱反映的是生化严重程度而非单一的线性病理生理进展，潜在的分子和组织病理通路可能在病程早期即分叉。因此，LRH既不应被视为原发性高血压也不应简单地视为轻度双侧PA。尽管LRH中影像病变频率较NRH增高，但仅有约60%的确认侧化醛固酮过量患者存在相应肾上腺病变，这一比例与既往报道一致，故影像病变单独不足以可靠预测LRH中的醛固酮侧化，但可能提高预检概率从而支持进一步功能评估。

结论翻译：由于这是一项横断面探索性影像研究，该数据无法定义LRH的管理策略。然而，该研究为未来前瞻性研究提供了依据，包括常规影像学检查以评估是否需要对LRH患者进行额外的诊断性检查以检测侧化醛固酮过量并进行个体化风险分层，从而降低长期心血管风险。