《Frontiers in Oncology》：Development of evidence-based nursing recommendations for hand-foot syndrome in breast cancer chemotherapy patients
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摘要
目的：构建乳腺癌化疗患者手足综合征（hand-foot syndrome，HFS）的循证护理推荐意见。方法：以JBI循证卫生保健模式为基础，系统检索相关文献，经小组分析与讨论形成护理推荐意见初稿；随后对来自北京、上海、广州、河南、青海等地区10所三级甲
摘要
目的：构建乳腺癌化疗患者手足综合征（hand-foot syndrome，HFS）的循证护理推荐意见。方法：以JBI循证卫生保健模式为基础，系统检索相关文献，经小组分析与讨论形成护理推荐意见初稿；随后对来自北京、上海、广州、河南、青海等地区10所三级甲等医院乳腺外科、皮肤科和药学部门的20名专家开展两轮间隔2周的德尔菲（Delphi）专家咨询，根据专家反馈对推荐意见进行修订与完善，形成最终版本。结果：两轮专家咨询的问卷有效回收率均为100%。专家权威系数分别为0.854和0.862，表明专家学术造诣深厚、判断依据可靠。各指标专家评分的变异系数第一轮为0.00～0.41，第二轮为0.00～0.13。全部指标的肯德尔和谐系数（Kendall's coefficient of concordance，W）分别为0.214和0.312（P<0.001），表明专家意见一致性良好。最终形成的护理推荐意见包括6个一级条目（评估、基础预防、治疗期护理、健康教育、心理社会支持、随访）和29个二级条目。结论：本研究构建的循证护理推荐意见具有较好的科学性与临床实用性，可为乳腺癌化疗患者HFS的护理管理提供参考，具有临床推广与应用价值。
一、研究背景
手足综合征（hand-foot syndrome，HFS），又称掌跖红斑感觉异常综合征（palmar-plantar erythrodysesthesia），是乳腺癌化疗患者常见的皮肤不良反应，典型表现为手掌和足底红斑、水肿、麻木、刺痛、水疱甚至溃疡，严重者可致指甲脱落及日常生活能力受损。可见的皮肤改变及伴随的躯体不适还可引发焦虑、抑郁和自尊心下降等心理问题，降低患者生活质量；严重者需减量、中断或终止化疗，最终影响治疗疗效与预后。
随着乳腺癌发病率升高及化疗药物的广泛应用，HFS的报道发生率为40%～70%，已成为临床护理工作的重大挑战。尽管HFS相关护理研究已有一定进展，但仍缺乏统一、系统的护理推荐意见，导致临床实践不一致、结局差异较大。因此，构建科学、规范、系统的乳腺癌化疗患者HFS护理推荐意见，对改善患者预后和生活质量至关重要。本研究旨在通过文献回顾与德尔菲专家咨询法，构建针对乳腺癌化疗患者HFS的循证护理推荐意见，为临床护理实践提供科学依据，并为循证护理提供新的思路与方法。
二、研究设计与主要关键技术方法
本研究成立由9名成员组成的研究团队（含JBI循证护理合作中心博士研究生1名担任项目督导，接受过系统循证实践培训的硕士研究生2名，副主任护师3名及主管护师3名）。研究人员遵循"5S"证据金字塔模型，系统检索NGC、NICE、GIN、CMA Infobase、JBI、UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、RNAO、中华护理学会、NCCN、中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会及PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、万方、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库等数据库与专业组织网站，检索时限为建库至2024年4月，采用主题词与自由词相结合的方式检索。由2名经培训的研究人员独立采用AGREE II工具评价指南质量，采用JBI文献质量评价工具评价专家共识、系统评价和随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），意见分歧由第三名方法学专家协助解决。随后提取最佳证据形成推荐意见初稿，并选取北京、上海、广东、河南、青海、湖南、广西、河北、江苏及深圳10所三级甲等医院乳腺外科/肿瘤护理、皮肤科、药学领域的20名专家开展两轮德尔菲专家咨询（副高级及以上职称、本科及以上学历、相关一线工作10年以上、自愿参加）。采用Excel和SPSS 22.0软件计算专家积极系数、权威系数（Cr）、变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）。
三、研究结果
（一）初步推荐意见初稿的形成
初检获得31631条记录，经NoteExpress去重后余6443条，经题名与摘要筛选排除6365条，余78篇全文文献进一步评估，因研究设计不相关、非中英文发表、数据不完整或为会议摘要等原因排除64篇，最终纳入14篇文献，包括临床决策1篇、指南2篇、专家共识4篇、系统评价2篇和RCT 5篇，构成初步推荐意见初稿的证据基础。
（二）专家基本情况
20名专家中男性5名、女性15名；护士12名、乳腺肿瘤医师4名、药师2名、皮肤科医师2名。临床工作年限10～33年，平均19.0±6.63年。正高级职称4名，副高级职称16名；博士学位3名、硕士学位5名、学士学位12名。
（三）专家参与度与权威程度
两轮咨询问卷有效回收率均为100%（积极系数=100%）。两轮判断依据系数（Ca）分别为0.836和0.841，熟悉程度系数（Cs）分别为0.873和0.882，权威系数分别为0.854和0.862（均>0.700），表明专家权威程度高、判断可靠。
（四）专家意见协调程度
初稿29个条目的专家意见变异系数第一轮为0.00～0.41，第二轮修订后降至0.00～0.13，表明专家意见分歧较小；两轮肯德尔和谐系数W分别为0.214和0.312（P<0.001），表明专家意见趋于一致。
（五）专家咨询结果
两轮咨询中共有11名专家提出14条修改建议，研究团队采纳12条，最终删除4个二级条目、修改4个条目、新增1个条目。主要修订包括：第一轮删除变异系数较高（0.32、0.41）的2个条目；根据专家意见合并2个皮肤护理条目；因表述不够清晰删除1个避免重复性活动的条目；并根据专家建议及支持性文献新增推荐使用10%尿素霜的条目。第二轮将评估标准条目修改为纳入NCI、NCIC、WHO等多种国际分级系统，并与另一评估相关条目合并；将评估频率条目修改为强调基于症状变化的持续动态评估。经两轮咨询达成专家共识，最终形成含6个一级条目和29个二级条目的推荐意见。各条目重要性评分为4.30～5.00，可行性评分为4.30～5.00。具体条目分布为：评估6条（包括化疗前基于化疗药物评估HFS风险、化疗前评估皮肤状况、识别易感因素、采用国际分级标准评估HFS严重程度并推荐NCI-CTCAE 5.0为首选、化疗期间持续动态评估、指导患者使用HFS-14量表自评生活质量影响）；基础预防7条（使用保湿剂、选用温和无香料无酒精非甾体洗浴护肤产品、穿宽松柔软棉质衣物及舒适鞋袜、避免直接日晒、避免接触过冷过热物体及长时间热水浸泡、避免使用黏性绷带或敷料、避免手足过度受压摩擦及无保护长时间行走和剧烈运动）；治疗期护理6条（按HFS严重程度实施分级护理，0级基础预防并每日评估1次，1级加用低强度激光治疗（low-level laser therapy，LLLT）并每日至少评估2次，≥2级及时通知主管医师共同制定治疗方案并每日至少评估2次、考虑皮肤科会诊，≥3级管理1周无改善则组织多学科团队讨论并每日至少评估3次；可耐受者强调维持剂量、不可耐受者考虑减量或中断；化疗期间局部冷敷，使用-22 ℃冷冻24 h的冰手套/冰袜，自化疗前15 min至输注结束后15 min；局部止汗剂化疗第1周每日1次、之后每周3次，涂抹后5 min内避免洗手沐浴；轻度HFS可考虑LLLT/光生物调节（photobiomodulation，PBM）作为辅助护理干预；10%尿素霜每日3次涂抹手足）；健康教育5条（采用讲座、床边教学、示范、手册、专家讲座、患者支持小组等多样化教育方式；化疗前医师告知风险并获取知情同意、责任护士进行副作用及饮食、出院注意事项口头宣教；首个化疗周期讲解HFS表现、分级、预防及注意事项；后续周期评估HFS发生及患者基础预防依从性并针对性强化；出院时确保患者能识别HFS早期症状并准确报告以早期干预）；心理社会支持2条（提供积极心理干预以建立建设性疾病认知；评估患者社会支持网络并最大限度调动家庭/社会支持）；随访3条（利用移动健康技术进行居家远程症状评估；治疗期间每2周随访1次，监测症状变化、用药依从性及不良反应；治疗后继续随访至少6个月，于第3、6个月常规随访）。
四、讨论部分总结
研究认为，本研究严格遵循JBI模式，系统检索并整合指南、临床决策、系统评价和RCT的高质量证据，奠定坚实证据基础；两轮德尔菲咨询确保专业共识与临床相关性，20名专家学科多元且经验丰富，100%的积极系数和较高的权威系数（0.854和0.862）反映专家参与度和专业水平，第二轮肯德尔和谐系数升高、变异系数范围缩窄（0.00～0.13）进一步表明共识度与内部一致性提高，上述方法学优势支持推荐意见的科学性与可靠性。
在可行性与安全性方面，推荐意见兼顾临床实用性和患者可接受性，措施在6个明确界定的领域内具体化、情境化，所有条目可行性评分均超过4.0，符合FAME原则（可行性Feasibility、适宜性Appropriateness、意义性Meaningfulness、有效性Effectiveness），并考虑资源配置和个体化护理需求。
在全面性与特异性方面，推荐意见融合证据、专家共识和研究团队临床经验，形成6个领域的综合框架，实现全周期管理，涵盖化疗前、化疗中和化疗后阶段，包括风险筛查、主动干预（如冷敷、止汗剂、10%尿素霜、LLLT）及技术辅助的出院后支持。其深度在于分阶段、差异化的精准护理：动态风险评估、按严重程度升级干预（如2级加用10%尿素霜，3级加用LLLT或伤口护理），避免"一刀切"策略；纳入团队临床经验以弥补知识空白（如首周期教育、出院时症状识别）并关注外观改变相关心理困扰。与既往临床实践指南相比，本推荐意见具有若干重要差异：一是以护理为重点，强调护士主导的非药物干预；二是临床实践指南更侧重于症状治疗，而本推荐意见涵盖评估、皮肤护理、教育、心理社会支持和随访，提供更全面的护理；三是纳入LLLT/PBM等新证据，但因该证据来源于小样本试点RCT，LLLT/PBM被定位为轻度HFS的辅助护理干预而非标准治疗，需进一步高质量试验验证。这些差异体现护理范畴和乳腺癌患者的特定需求，是对现有医学指南的补充而非重复。
在未来方向方面，推荐意见尚未在真实临床环境中验证，未来应开展试点实施和临床验证，评估其在不同医院环境中的可行性、可接受性和有效性；可通过多中心临床试验评估患者结局（如HFS发生率、严重程度降低、生活质量和治疗依从性）以进一步完善内容；可探索整合移动健康应用程序或远程医疗平台等数字健康工具，以增强患者自我管理和实时症状监测，尤其适用于门诊或居家照护场景；为国际推广和应用可能需要进行文化调适和翻译。此外，本研究未开展正式患者访谈，患者意见仅限于常规护理中的非系统性交流，今后应重视患者和照护者参与推荐意见的共同设计与评价，以确保以人为本的护理并更全面应对HFS的心理社会维度。研究同时指出证据基础不断更新的局限性：文献检索于2024年4月完成，此后出现了HFS药物预防的新高级别证据，特别是甲钴胺（methylcobalamin）Ⅲ期试验和局部双氯芬酸（diclofenac）的D-TORCH试验；由于本研究有意聚焦非药物护理干预，塞来昔布、类固醇、甲钴胺和局部双氯芬酸等药物未纳入本护理推荐意见，药物预防与管理决策仍由治疗医师负责，但护士在多学科照护中发挥关键作用，应了解新兴药物选择以便与医师协作确保患者知情，未来更新应与肿瘤内科医师合作纳入新兴药物证据。上述努力将促进肿瘤护理中HFS护理管理的持续改进和全球适用性。
五、研究结论翻译
本研究运用德尔菲法达成专家共识，构建了科学、系统、实用的乳腺癌化疗患者HFS循证护理推荐意见。该推荐意见具有临床适用潜力，有望广泛推广实施，为护理人员提供清晰、标准化的指导，同时可作为未来相关领域循证护理实践与研究的方法学参考。
