《Frontiers in Neurology》：Association of the apolipoprotein B/apolipoprotein A1 ratio with 90-day mortality after acute intracerebral hemorrhage: a single-center cohort study
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背景与目的：既往研究已将血脂指标与脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）后的血肿扩大及结局相关联，但关于载脂蛋白B/载脂蛋白A1（apolipoprotein B/apolipoprotein A1, ApoB/ApoA1）比值的
背景与目的：既往研究已将血脂指标与脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）后的血肿扩大及结局相关联，但关于载脂蛋白B/载脂蛋白A1（apolipoprotein B/apolipoprotein A1, ApoB/ApoA1）比值的预后证据仍然有限。研究人员考察了急性期ApoB/ApoA1与原发性ICH后90天死亡率和不良功能结局的关联，并评估了其在ICH评分之外的增量预后信息。
方法：研究人员开展了一项单中心观察性队列研究，纳入症状发作后72小时内行基线CT的原发性ICH成人患者。主要结局为90天全因死亡率；次要结局为90天不良功能结局。采用logistic回归在未校正和ICH评分校正模型中检验ApoB/ApoA1与结局的关联。通过判别能力、Brier分数、校准度及bootstrap内部验证评估其在ICH评分之外的增量价值。
结果：在纳入的470例患者中，73例（15.5%）于90天内死亡，190例（40.4%）出现不良功能结局。校正ICH评分后，较高的ApoB/ApoA1与较低的90天死亡率相关（OR per 0.1-unit increase, 0.82; 95% CI, 0.71–0.96; p = 0.012），但与不良功能结局无关（OR, 0.97; 95% CI, 0.90–1.06; p = 0.531）。将ApoB/ApoA1加入ICH评分模型可为90天死亡率带来有限的判别能力提升（ΔAUC, 0.027; bootstrap 95% CI, 0.008–0.057; likelihood-ratio p = 0.008），但Brier分数和校准度变化很小。对于不良功能结局未观察到有意义的改善。
结论：校正ICH评分后，较高的急性期ApoB/ApoA1与较低的90天死亡率相关，但与不良功能结局无关。ApoB/ApoA1在ICH评分之外为90天死亡率提供了有限的增量预后信息。其临床实用性仍不确定，尚需外部验证。
自发性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是致死致残性极高的卒中亚型，早期预后评估至关重要。现有指标如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）、血肿容积、脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）及出血部位主要反映基线出血严重程度，而后续预后还受早期血肿演变、治疗因素及宿主反应影响。指南强调ICH评分等量表不应作为个体预后唯一依据，这为评估生物标志物增量价值提供了依据。血脂谱受到关注，急性期较低的低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）与血肿扩大及短期死亡率升高相关。载脂蛋白B（apolipoprotein B, ApoB）和载脂蛋白A1（apolipoprotein A1, ApoA1）分别为致/抗动脉粥样硬化脂蛋白的主要结构蛋白，其比值可整合反映脂蛋白通路平衡，且无需空腹、对甘油三酯（triglycerides, TG）敏感性低，在急性期具有分析可行性。然而，ApoB/ApoA1与急性ICH预后的直接证据有限，且既往研究多关注关联而非对已有床旁评分的增量价值。为此，研究人员开展了一项单中心观察性研究，基于重庆医科大学附属第一医院2017年9月至2022年6月连续收治的队列，纳入症状发作后72小时内完成基线CT且入院后24小时内具有载脂蛋白检测结果的原发性ICH成人患者。主要结局为90天全因死亡率，次要结局为90天不良功能结局（改良Rankin量表[mRS 4–6]评分4–6）。通过logistic回归、限制性立方样条（restricted cubic splines, RCS）、bootstrap内部验证及增量预后价值评估，研究人员发现校正ICH评分后较高的急性期ApoB/ApoA1与较低90天死亡率相关，但与不良功能结局无关；加入ICH评分可小幅提升死亡率判别能力，但对预测误差和校准度影响甚微。该研究将评估框架从关联分析拓展至增量预后验证，为ICH个体化预后评估提供了新证据。
本研究采用单中心连续观察性队列设计，数据来源于重庆医科大学附属第一医院电子病历系统，纳入470例在症状发作后72小时内行基线CT、且入院后24小时内具有ApoB和ApoA1检测结果的原发性ICH成人患者。研究采用logistic回归分析ApoB/ApoA1与结局关联，利用RCS评估非线性关系；通过10,000次非参数bootstrap重抽样评估估计稳定性；采用似然比检验、受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）及其差值ΔAUC、Brier分数、校准度及2,000次bootstrap乐观校正内部验证评估增量预后价值；同时进行了敏感性分析、组分分析、部位分层及生存者限制分析。
3.1 患者筛选与基线特征
研究人员从623例筛查患者中排除41例不合格出血类型及112例因缺少90天mRS或载脂蛋白检测超窗者，最终纳入470例。90天死亡73例（15.5%），不良功能结局190例（40.4%）；中位ApoB/ApoA1比值为0.67。与排除患者相比，纳入者更年轻。按ApoB/ApoA1四分位分层显示，较低四分位者入院GCS更低、IVH更常见、ICH评分更高，且90天死亡率随四分位升高而降低。
3.2 ApoB/ApoA1与90天结局的预设关联
在未校正模型中，较高ApoB/ApoA1与较低死亡率及轻度降低的不良功能结局风险相关；但在ICH评分校正后，仅与死亡率保持显著负相关（OR per 0.1-unit increase, 0.82; 95% CI, 0.71–0.96; p = 0.012），与不良功能结局的关联消失（OR, 0.97; 95% CI, 0.90–1.06; p = 0.531）。RCS分析显示，校正后ApoB/ApoA1与死亡率存在总体关联但无明确非线性；与不良功能结局则无总体及非线性关联。
3.3 超出ICH评分的增量预后价值
对于90天死亡率，加入ApoB/ApoA1可改善模型拟合并小幅提升判别能力（ΔAUC, 0.027; bootstrap 95% CI, 0.008–0.057; likelihood-ratio p = 0.008），乐观校正AUC由0.832升至0.857，但Brier分数和校准度变化极小。对于不良功能结局，加入ApoB/ApoA1未改善模型拟合，判别能力亦无有意义增益，乐观校正前后AUC均约0.71。
3.4 敏感性分析、组分分析、部位分层及生存者限制分析
以ICH评分各组分替代复合评分的敏感性分析中，ApoB/ApoA1与死亡率的反向关联方向保持一致，但最严格校正后未再维持传统显著性。组分分析显示ApoB与死亡率独立负相关，ApoA1未见明确关联。部位分层未发现关联因lobar或非lobar而异。生存者限制分析中，ApoB/ApoA1与mRS 4–5相比0–3分无显著关联。
讨论与结论
讨论指出，ApoB/ApoA1与死亡率的关联可能涉及宿主生理储备、急性期反应及出血严重度通路，但现有数据无法确立独立因果效应；病前降脂治疗记录极少，残余混杂不能排除。死亡与功能结局的分离提示ApoB/ApoA1可能更多反映早期致命性恶化的生理脆弱性，但复合终点mRS 4–6可能稀释微弱信号。研究优势在于采用半自动体积分割提高影像精度，并将框架拓展至增量预后验证。局限包括单中心设计、单次载脂蛋白检测无法区分病前与急性期改变、缺乏连续神经影像。研究结论明确指出：较高的急性期ApoB/ApoA1与ICH后较低90天死亡率相关，但校正ICH评分后与不良功能结局无关；加入ICH评分虽有限提升死亡率判别能力，但对总体预测误差和校准度影响甚微，其临床实用性尚不确定，仍需外部验证。
