《Frontiers in Endocrinology》：First recorded hypertension and subsequent cardiovascular and kidney outcomes after newly diagnosed type 2 diabetes: a population-based cohort study
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背景：2型糖尿病（T2D）与高血压共存与不良心血管和死亡结局相关。然而，首次记录的高血压是否标志着T2D病程向更高风险阶段的转变仍不确定。本研究探讨了高血压识别前后的后续结局和记录的评估情况。
方法：利用来自中国宁波的区域电子健康记录，研究人员纳入了2012年
背景：2型糖尿病（T2D）与高血压共存与不良心血管和死亡结局相关。然而，首次记录的高血压是否标志着T2D病程向更高风险阶段的转变仍不确定。本研究探讨了高血压识别前后的后续结局和记录的评估情况。
方法：利用来自中国宁波的区域电子健康记录，研究人员纳入了2012年至2024年间首次记录诊断为T2D且无高血压或重大心肾疾病的256,221名成年人。研究人员将新记录的高血压作为时间依赖性暴露变量拟合Cox模型，调整了年龄、性别、日历年份、医疗接触、合并症、药物、血压、血糖、血脂、肾功能和肝酶。主要结局是心肌梗死、卒中、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）或全因死亡的首次发生。次要结局包括上述各单独组分以及改良版三点主要不良心血管事件（3P-MACE），包括心肌梗死、卒中和全因死亡。在107,946名首次记录高血压的患者中，比较了高血压识别前后六个月的评估记录。
结果：在256,221名成年人中，随访期间首次记录高血压的有107,946人（42.13%）。在中位随访4.11年期间，发生了34,371例主要结局事件。暴露时间和非暴露时间的发生率分别为每1000人年58.05和16.10（调整后风险比[HR] 2.49；95% CI 2.43-2.55）。改良版3P-MACE的调整后HR为2.47（95% CI 2.40-2.55）。主要关联在识别后90天内最强（HR 3.37；95% CI 3.10-3.65），并在三年后持续存在（HR 2.15；95% CI 2.07-2.23）。暴露时间和非暴露时间的门诊接触密度分别为每人年17.42和3.73。记录的尿白蛋白肌酐比值（UACR）评估从3.35%增加到4.15%，同时评估肾功能和UACR的比例从2.94%增加到3.72%。
结论：首次记录的高血压识别出一个随后心肾和死亡风险显著升高的时期，同时伴随记录评估的有限增加。新的高血压识别可能为审查现有的心血管和肾脏评估提供机会。前瞻性研究应检验在识别时进行结构化重新评估是否能改善护理和结局。
一、研究背景与目的
2型糖尿病（T2D）是全球范围内导致心血管和肾脏疾病的主要且不断扩大的原因。心血管和肾脏并发症是糖尿病的主要长期后果，并与心血管和全因死亡率增加密切相关。心血管-肾脏-代谢（CKM）框架描述了代谢功能障碍、肾损伤和心血管疾病作为相互关联的过程随时间演变。在T2D病程中，临床可识别的事件，如高血压的发生，可能标志着这一进展，并为评估是否已完成推荐的心肾评估提供机会。既往研究多将高血压定义为基线状态，或侧重于血压水平与控制，未能定位其出现的时间点。因此，尚不明确常规诊疗中首次记录的高血压能否在新诊断T2D后识别出后续心血管、肾脏和死亡结局的高风险阶段。本研究旨在回答两个关联问题：（i）新发高血压作为时间依赖性暴露，是否能识别出后续更高的心肾和死亡风险；（ii）这一转变是否伴随着常规心代谢和肾脏评估的变化。
二、主要技术方法
这是一项基于人群的队列研究，数据来源于中国宁波区域医疗与健康数据库，整合了262家医疗机构的纵向电子健康记录（EHRs）。研究对象为2012年1月1日至2024年12月31日期间首次记录诊断为T2D（ICD-10代码E11）、年龄≥18岁、且在基线期无高血压或主要心肾疾病的成人。最终纳入256,221名参与者。研究将首次记录的高血压（高血压诊断ICD-10-CN代码I10或抗高血压药物处方）作为时间依赖性暴露变量。采用Cox比例风险模型估计风险比（HR），调整了年龄、性别、基线测量值（如收缩压[SBP]、舒张压[DBP]、空腹血糖[FBG]、糖化血红蛋白[HbA1c]、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]、甘油三酯、估算肾小球滤过率[eGFR]、丙氨酸氨基转移酶[ALT]、天冬氨酸氨基转移酶[AST]）、合并症、用药等协变量。缺失数据采用链式方程多重插补处理。
三、研究结果
3.1 参与者特征
在256,221名符合条件的参与者中，平均年龄48.51岁（标准差14.36），女性占58.0%。随访期间，107,946人（42.13%）首次记录了高血压，中位识别时间为T2D诊断后3.01年。
3.2 主要结局
在中位随访4.11年期间，共发生34,371例主要心肾复合结局事件（包括心肌梗死、卒中、心力衰竭、CKD或全因死亡）。暴露期间的发病率为每1000人年58.05，非暴露期间为16.10，调整后的HR为2.49（95% CI 2.43-2.55）。在高血压识别后的不同时间段，风险均升高，其中0-90天内最高（HR 3.37），并在超过3年后仍持续存在（HR 2.15）。
3.3 次要结局
对于各单独结局，调整后的HR分别为：急性心肌梗死2.73、卒中1.90、心力衰竭3.12、CKD 2.69、全因死亡3.60、改良版3P-MACE（心肌梗死、卒中、全因死亡）2.47。所有关联均有统计学意义，且随时间推移有所减弱但仍保持正向。
3.4 医疗接触与记录评估
在107,946名首次记录高血压的患者中，识别后6个月内的门诊就诊率（从84.36%升至89.63%）、血脂评估（46.85%至50.42%）、肌酐/eGFR评估（41.91%至45.25%）、SBP评估（24.22%至27.09%）、UACR评估（3.35%至4.15%）以及完整肾脏评估（2.94%至3.72%）均有所增加，但增幅有限。HbA1c评估略有下降（-0.43个百分点）。
3.5 敏感性分析与亚组分析
改变结局空白期、延迟暴露定义、限制暴露为两次诊断编码等敏感性分析结果与主分析一致，支持结果的稳健性。亚组分析显示，在所有预设亚组中，首次记录高血压与主要结局的正向关联均存在，且在年龄<65岁、女性和未使用降糖药物的参与者中相对更强。
四、讨论与结论
本研究发现，在新诊断T2D患者中，首次记录的高血压标志着向更高心肾和死亡风险状态的显著转变，其调整后风险超过两倍。这种关联在多个结局中均存在，尤其在识别后早期最为突出，并持续超过三年。尽管高血压识别后常规评估有所增加，但增幅有限，尤其是UACR评估覆盖率极低（约4%），表明存在显著的风险-照护不匹配。研究认为，新发高血压可能是CKM进展的一个临床可见标志，为审查现有评估并加强心肾风险管理提供了潜在机会。然而，由于观察性设计无法推断因果，未来需前瞻性干预研究验证在此时间点进行结构化重新评估是否能改善患者预后。
研究结论： 在这项基于人群的区域EHR队列中，新诊断T2D后首次记录的高血压识别出了一个随后主要心血管、肾脏结局和死亡风险显著升高的时期。虽然常规心代谢和肾脏评估在这一转变周围普遍增加，但评估覆盖率的提升有限，且重要差距依然存在。因此，新记录的高血压可能代表了一个未被充分利用的结构化心肾风险评估机会。然而，需要前瞻性的实施和干预研究来确定在此时间点采取行动是否能改善护理和临床结局。
