《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：The pathogenic and clinical characteristics of community-acquired and hospital-acquired co-infection in patients hospitalized with severe fever with thrombocytopenia syndrome
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背景： 合并感染可加速发热伴血小板减少综合征（SFTS）的疾病进展，本研究旨在分析SFTS相关合并感染的临床特征并识别其相关危险因素。
方法： 在这项回顾性研究中，研究人员分析了SFTS患者中社区获得性感染（CAIs）与医院获得性感染（HAIs）的流行病学、病
背景： 合并感染可加速发热伴血小板减少综合征（SFTS）的疾病进展，本研究旨在分析SFTS相关合并感染的临床特征并识别其相关危险因素。
方法： 在这项回顾性研究中，研究人员分析了SFTS患者中社区获得性感染（CAIs）与医院获得性感染（HAIs）的流行病学、病原体分布模式及实验室检查结果。研究目标是确定合并感染的患病率、描述其临床表现，并识别与SFTS合并感染相关的潜在危险因素。
结果： 在231例SFTS患者中，81例（35.1%）存在合并感染。伴有CAIs的SFTS患者死亡率最高（23.4%）。与无合并感染的患者相比，伴有CAIs的患者临床表现更严重、预后更差。抗真菌治疗显著改善了伴有CAIs相关真菌感染的SFTS患者的生存率，但对伴有HAIs相关真菌感染的患者无获益。肺部感染与伴有HAIs的SFTS患者生存时间缩短相关，但对伴有CAIs的患者无显著影响。多因素logistic回归分析确定了SFTS患者发生CAIs的多个独立危险因素，包括腹泻、脑梗死、抗真菌治疗、转入重症监护室（ICU）、D-二聚体水平升高及白蛋白/球蛋白比值（A/G）<1.05。在合并感染的SFTS患者中，A/G <1.05对CAIs具有潜在预测价值（AUC = 0.714，95% CI：0.626-0.832）。进一步分析显示，A/G比值<1.05对伴有CAIs相关肺部真菌感染的SFTS患者具有中等判别效能（AUC = 0.799，95% CI：0.702-0.896）。
结论： 伴有CAIs的SFTS患者临床结局比无合并感染或伴有HAIs的患者更差。A/G比值<1.05可作为识别CAIs高风险患者的辅助标志物，并有助于临床风险分层。
论文解读
一、研究背景与目的
发热伴血小板减少综合征（Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由新型布尼亚病毒SFTSV引起的人畜共患传染病，主要经蜱虫叮咬传播。病毒感染后可在体内系统性播散，诱发严重的免疫功能障碍，触发细胞因子风暴和全身炎症反应，常导致多器官功能衰竭和高死亡率，东亚流行区报告死亡率可高达30%。SFTS常合并其他病原体感染，包括真菌和细菌，这已成为显著影响患者生存率的重要预后因素。目前对SFTS的认识仍有限，尤其缺乏关于社区获得性感染（Community-acquired infections，CAIs）与医院获得性感染（Hospital-acquired infections，HAIs）在合并感染类型、病原体分布模式及临床结局方面的系统比较。因此，阐明这些合并感染的临床特征和预测因子，对于指导SFTS患者合理选择抗菌药物至关重要。本研究旨在：（1）确定SFTS患者中CAIs和HAIs的发生率；（2）描述细菌和真菌合并感染的分布模式及临床结局；（3）分析CAIs与HAIs的流行病学特征和实验室参数差异，以识别潜在危险因素，为未来风险评估策略的制定提供依据。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为回顾性研究，数据来源于安徽医科大学第一附属医院2021年5月至2024年6月期间收治的231例确诊及疑似SFTS病例。病原学检测方法包括微生物培养、宏基因组二代测序（Metagenomic next-generation sequencing，mNGS）、IgM抗体检测、真菌荧光染色和革兰染色、（1,3）-β-D-半乳甘露聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚糖试验（GM试验）、曲霉IgG抗体定量检测，并结合临床症状和影像学检查（如肺部实变、磨玻璃影、空洞等）进行合并感染诊断。统计分析采用SPSS 24.0软件，连续变量根据正态分布特征采用Student t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用Pearson或Fisher精确卡方检验；在进行多因素logistic回归前，先进行Lasso回归分析以处理变量间多重共线性并筛选独立危险因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估预测效能；采用Kaplan-Meier分析及log-rank检验比较组间生存时间；采用Pearson或Spearman相关分析评估A/G比值与其他血液学参数的相关性。
三、研究结果
3.1 SFTS患者的临床特征
231例SFTS患者中，男性95例（41.1%），女性136例（58.9%），平均年龄65.0±11.7岁。150例（64.9%）无合并感染，81例（35.1%）存在合并感染，其中CAIs 47例（20.3%），HAIs 34例（14.7%）。CAIs患者腹泻发生率（57.4% vs 22.7%）和脑梗死病史比例（48.9% vs 18.0%）显著高于无合并感染组。入院时血液学检查显示，CAIs患者心肌肌钙蛋白I（cTnI）、淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LPS）、D-二聚体（D-D）和纤维蛋白降解产物（FDP）显著升高，而白蛋白（ALB）和A/G比值显著降低，提示CAIs患者存在更严重的心肌损伤、胰腺损伤和凝血功能障碍。CAIs患者接受利巴韦林、抗生素、抗真菌治疗和血液制品输注的比例显著更高，ICU转入率也更高。CAIs患者临床结局更差，住院时间更长、住院费用更高，心肌损伤和呼吸衰竭发生率更高，死亡率达23.4%（11/47），高于HAIs患者（8.8%，3/34）和无合并感染患者（19.3%，29/150）。
3.2 SFTS住院患者合并感染的实验室证据
CAIs相关细菌感染中，7例通过痰涂片革兰染色鉴定病原体，2例通过胸部CT提示肺部感染；所有CAIs相关真菌感染均通过培养方法确认。HAIs相关细菌感染中，3例通过痰涂片革兰染色诊断，9例通过胸部CT提示肺部感染；HAIs相关真菌感染中，2例通过（1,3）-β-D-半乳甘露聚糖检测诊断，7例通过胸部CT发现肺部感染。在确认合并感染的SFTS患者中，40例CAIs患者检出特定病原体，共检出63种病原体；23例HAIs患者检出特定病原体，共检出39种病原体。
3.3 合并感染的病原体类型与分布
CAIs中检出63种病原体，最常见的是曲霉属（13/63），其次为烟曲霉（10/63）、人皮葡萄球菌（4/63）、肺炎克雷伯菌（4/63）和表皮葡萄球菌（4/63）。HAIs中鉴定出39种病原体，以烟曲霉（6/39）为主，其次为曲霉属（3/39）、鲍曼不动杆菌（3/39）、金黄色葡萄球菌（2/39）和黄曲霉（2/39）。细菌在CAIs和HAIs中均为最常见的病原体，分别占50.8%（32种）和56.4%（22种）；真菌次之，分别占46.0%（29种）和41.0%（16种）。痰液标本的病原体检出率最高，口腔标本最低。肺部真菌感染占主导地位，而血液样本中细菌感染更为常见。曲霉属在CAIs中占59.6%（28/47），在HAIs中占52.9%（18/34）。耐药菌方面，CAIs中检出1株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、1株产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的阴沟肠杆菌、1株产ESBLs的肺炎克雷伯菌和3株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）；HAIs中检出2株MRSA、1株甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、2株产ESBLs的肠杆菌科细菌和2株CRKP。
3.4 SFTS患者CAIs的危险因素分析
通过Lasso回归筛选出10个非零系数变量后，多因素logistic回归分析显示，腹泻（OR 4.826 [1.695-13.737]）、脑梗死病史（OR 4.347 [1.482-12.749]）、抗真菌治疗（OR 46.076 [9.171-231.495]）、转入ICU（OR 9.551 [1.338-68.183]）、D-二聚体（OR 1.110 [1.010-1.220]）和A/G比值<1.05（OR 5.116 [1.011-25.889]）是SFTS患者发生CAIs的独立危险因素。ROC曲线分析显示，A/G比值<1.05对CAIs具有辅助风险评估价值（AUC 0.714，95%CI：0.626-0.832），其中对CAIs相关肺部真菌感染的判别能力最强（AUC 0.799，95%CI：0.702-0.896），对CAIs相关非血流感染的预测AUC为0.729（95%CI：0.626-0.832），而对血流感染（AUC 0.67）和非肺部真菌感染（AUC 0.567）的预测效能相对较弱。D-二聚体水平对CAIs的预测能力相对较弱（AUC 0.647，95%CI：0.560-0.735）。
3.5 合并感染SFTS患者的生存分析
Kaplan-Meier生存分析显示，CAIs患者的生存时间显著短于HAIs患者。在27例伴有CAIs相关真菌感染的重症/危重症患者中，20例接受抗真菌治疗的患者生存时间显著延长（p = 0.008）；而抗真菌治疗对伴有HAIs相关真菌感染的重症/危重症患者生存时间无显著改善作用（p = 0.453）。与无合并感染患者相比，伴有HAIs相关肺部感染的患者生存时间更长（p = 0.039），而伴有CAIs相关肺部感染的患者生存时间与无合并感染组无显著差异（p = 0.812），可能归因于接受了积极的抗生素和抗真菌治疗。
3.6 CAIs患者A/G比值与血液学参数的相关性
相关分析显示，A/G比值与血小板（PLT）、白蛋白（ALB）、碳酸氢根离子（HCO3?）显著正相关，与乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（Mb）、白细胞（WBC）、中性粒细胞（Neut）、淋巴细胞（Lym）、单核细胞（Mono）、嗜碱性粒细胞（Bas）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LPS）、空腹血糖（FBG）、氯离子（Cl?）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白降解产物（FDP）和凝血酶时间（TT）显著负相关。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，SFTS的高发病率和死亡率构成重大公共卫生威胁。本研究中35.1%的SFTS患者发生合并感染，CAIs发生率高于HAIs（20.3% vs 14.7%）。与既往报告HAIs患者预后更差不同，本研究中CAIs患者死亡率更高（23.4%），这一差异可能反映了不同研究中患者特征、疾病严重程度、感染谱或治疗策略的差异。曲霉属是SFTS合并感染中最主要的真菌病原体，以烟曲霉和黄曲霉最为常见，曲霉合并感染常表现为侵袭性肺部感染，对患者构成严重威胁。抗真菌治疗对CAIs相关真菌感染有显著生存获益，但对HAIs相关真菌感染无获益，提示两类感染的病原学特征和宿主状态可能存在本质差异。A/G比值<1.05作为简便易得的实验室指标，对CAIs尤其是CAIs相关肺部真菌感染具有辅助预测价值。
研究结论为：伴有CAIs的SFTS患者临床结局比无合并感染或伴有HAIs的患者更差。A/G比值<1.05可作为识别CAIs高风险患者的支持性标志物，有助于临床风险分层，为SFTS合并感染的早期识别和个体化治疗策略制定提供了有价值的参考依据。
