不同数字健康干预对接受化疗的乳腺癌患者主观与客观认知功能影响的网状Meta分析

《Frontiers in Oncology》：Digital health interventions for cognitive function in breast cancer patients treated with chemotherapy: a network meta-analysis of subjective and objective cognitive outcomes

　　

目的：系统比较不同数字健康干预（digital health interventions）对接受化疗的乳腺癌患者主观与客观认知功能的影响，为制定个体化支持性照护与康复策略提供依据。方法：检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）、万方、维普及中国生物医学文献服务系统（SinoMed）等8个数据库自建库至2026年3月的随机对照试验（RCT），由两名评价者独立筛选文献、提取资料并评估偏倚风险。采用RevMan 5.3与Stata 16.0进行频率学网状Meta分析（NMA），依据累积排序概率曲线下面积（SUCRA）对干预措施排序，并采用GRADE系统评价证据质量。结果：共纳入22项RCT，涉及1 494例受试者。NMA显示，与对照组（CON）相比，数字运动干预（DEI）（SMD=2.53，95%CI 1.58~3.48）与数字心理行为干预（DPBI）（SMD=0.44，95%CI 0.03~0.85）可显著改善主观认知功能；DEI亦显著优于数字多模式干预（DMI）、DPBI、数字康复干预（DRI）及数字认知训练（DCT），排序居首（SUCRA=100.0%）。在客观认知功能方面，DRI较CON显著改善认知功能（SMD=2.59，95%CI 1.17~4.02），排序居首（SUCRA=85.5%），其余比较差异均无统计学意义。证据质量均为低。结论：数字健康干预或可改善接受化疗的乳腺癌患者认知功能，其中DEI对主观认知功能、DRI对客观认知功能的改善潜力最大；鉴于证据质量较低，上述结果应谨慎解读。

本文为系统评价与网状Meta分析，旨在比较不同数字健康干预对接受化疗的乳腺癌患者主观与客观认知功能的效果。

前言部分指出，乳腺癌为全球女性最常见恶性肿瘤，国际癌症研究机构（IARC）统计显示每年约新增240万例，约占女性全部癌症的23.2%；随着早期筛查与治疗进步，患者生存率显著提高，关注重点由单纯生存转向治疗相关症状管理与长期功能结局，化疗相关认知功能障碍（CRCI）已成为乳腺癌支持与生存期照护的重要议题。CRCI主要表现为记忆力下降、注意力不集中、执行功能障碍及信息加工速度减慢，16%~75%接受化疗的乳腺癌患者存在不同程度认知损害，且部分患者症状可在治疗结束后持续数年；其机制复杂，可能涉及神经炎症、氧化应激、神经元损伤等。CRCI不仅损害生活质量，还加重情绪困扰、影响社会功能与工作能力。传统干预如面对面认知训练、认知行为治疗及药物治疗虽有一定效果，但受时间、地点与医疗资源限制；数字健康干预因可降低时空障碍、提高可及性与连续性而受到关注。数字健康干预涵盖数字认知训练、数字康复、数字心理行为干预、数字运动干预与数字多模式干预等类型，但既往研究多聚焦单一干预类型，不同数字干预方式对主客观认知功能的相对效应尚不明确，故开展本网状Meta分析（NMA）。

方法部分：本研究遵循PRISMA-NMA声明及Cochrane手册方法学建议，方案已在国际前瞻性系统评价注册平台（PROSPERO）注册（CRD420261331780）。检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方、维普（VIP）及SinoMed等中英文数据库，检索时限为建库至2026年3月，并手工筛查相关系统评价及纳入文献的参考文献。依据PICOS框架制定纳入标准：对象为年龄≥18岁、经临床或病理确诊、正在接受或已完成化疗的乳腺癌患者；干预为通过计算机、网站、移动应用程序、远程医疗系统等数字平台实施的数字健康干预；对照为常规照护、标准照护、健康教育、传统认知干预、等待名单、无干预或假干预；结局为至少一项主观或客观认知功能测评工具，如癌症治疗功能评估-认知功能量表（FACT-Cog）、患者报告结局测量信息系统（PROMIS）认知测评、认知失误问卷（CFQ）、EORTC QLQ-C30认知功能分量表、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）或其他经验证的神经心理学测验；研究类型为RCT。干预分为五个数字健康干预节点与一个对照节点（CON），分别为数字认知训练（DCT）、数字康复干预（DRI）、数字心理行为干预（DPBI）、数字运动干预（DEI）和数字多模式干预（DMI），各干预类别均预设为独立节点。文献经NoteExpress去重后由两名评价者独立筛选与提取资料，分歧经讨论或第三名评价者协商解决。采用Cochrane偏倚风险工具从随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结局评估盲法、不完整结局数据、选择性报告及其他偏倚来源等方面独立评估。统计分析采用RevMan 5.3进行传统配对Meta分析，以I2评估异质性，因预期存在临床与方法学异质性采用随机效应模型，因认知结局为连续变量且测量工具不同，采用标准化均数差（SMD）及95%置信区间（CI）作为合并效应量，并统一得分方向使正值表示干预获益；采用Stata 16.0进行频率学网状Meta分析，绘制网络几何图，节点大小与样本量成比例、连线粗细反映直接比较的研究数量；对存在闭合环的网络评估直接与间接证据的不一致性（P>0.05表示无显著不一致），采用SUCRA排序，绘制比较-校正漏斗图初步评估发表偏倚与小样本效应，并通过逐一剔除研究的留一法及固定效应模型进行敏感性分析；证据质量由两名评价者采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统评定为高、中、低或极低，RCT初始定为高证据等级，依据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性与发表偏倚五个方面降级。

结果部分：初检获得1 757条记录，去除681条重复记录后对1 076条进行题录筛选，排除1 011条，对余下65篇全文评估后排除43篇（全文不可得、非乳腺癌人群、数据不完整、干预或结局不符、样本来源重复等），最终纳入22项RCT。纳入研究共1 494例受试者，涉及DCT、DRI、DPBI、DEI与DMI五类干预及对照节点，各干预类别作为独立节点。偏倚风险评估显示，16项研究报告了充分的随机序列生成方法，4项明确描述分配隐藏，6项实施了结局评估盲法，相应领域评为低偏倚风险；因数字健康干预性质所限，多数试验难以对参与者与人员实施盲法，表演偏倚风险总体较高；2项研究因失访率较高在结局数据完整性方面评为高风险。传统配对Meta分析：14项研究（807例）评估主观认知功能，随机效应模型显示试验组显著获益（SMD=0.57，95%CI 0.23~0.91，P=0.001），异质性较大（I2=81%）；亚组分析显示DPBI（SMD=0.65）、DEI（SMD=2.53）与DMI（SMD=0.61）效应显著，DCT与DRI无显著效应。11项研究（843例）评估客观认知功能，总体效应显著（SMD=1.95，95%CI 1.24~2.67，P<0.00001），异质性较高（I2=95%）；亚组分析显示DRI（SMD=2.59）、DEI（SMD=1.48）与DMI（SMD=1.51）效应显著，DCT无显著差异。网络几何与不一致性评估：主观认知功能网络包含CON、DCT、DRI、DPBI、DEI与DMI六个节点，客观认知功能网络包含CON、DCT、DRI、DEI与DMI五个节点，均呈以CON为中心的星状结构，无活性干预间的直接比较，未形成闭合环，故未进行不一致性检验。网状Meta分析：主观认知功能方面，与CON相比，DEI（SMD=2.53，95%CI 1.58~3.48）与DPBI（SMD=0.44，95%CI 0.03~0.85）显著改善主观认知功能；DEI显著优于DMI（SMD=1.92）、DPBI（SMD=2.09）、DRI（SMD=2.09）与DCT（SMD=2.40），其余活性干预间差异无统计学意义；SUCRA排序为DEI（100.0%）、DMI（62.9%）、DPBI（53.5%）、DRI（51.5%）、DCT（24.2%）、CON（7.5%）。客观认知功能方面，与CON相比，DRI显著改善客观认知功能（SMD=2.59，95%CI 1.17~4.02），其余比较均无统计学意义；SUCRA排序为DRI（85.5%）、DMI（60.5%）、DEI（55.8%）、DCT（30.3%）、CON（17.9%），但受纳入研究数量有限及比较估计不确定性的影响，排序结果应谨慎解读。发表偏倚检验：比较-校正漏斗图总体基本对称，少数研究落在漏斗区外，提示可能存在发表偏倚或小样本效应。敏感性分析：留一法显示主观认知功能中DEI始终排序最高，但排除若干研究后DPBI与CON比较的显著性消失；客观认知功能中DRI与CON的显著效应在逐一剔除研究后仍保持且始终排序第一，剔除Gao等研究后研究间异质性降低最明显（τ2由3.052降至1.027），但DRI与CON比较的显著性未改变；固定效应模型敏感性分析中效应总体方向与随机效应模型一致，但主观认知功能中DMI与CON、客观认知功能中DMI及DEI与CON的比较变为有统计学意义；鉴于研究间异质性较大，仍以随机效应模型为主要分析。证据质量：依据GRADE系统，数字健康干预对主客观认知功能影响的总体证据质量均评为"低"，主要降级原因为偏倚风险严重及合并效应估计存在较大异质性。

讨论部分：本NMA比较了五类数字健康干预对接受化疗乳腺癌患者认知功能的影响，结果因认知结局不同而异：DEI与DPBI较CON改善主观认知功能，而DRI是唯一对客观认知功能显示统计学显著获益的干预；但结果解读受试验异质性及低证据质量限制。关于主观认知功能，DEI效应最优且SUCRA排序第一（100.0%），提示其可能是改善患者自感认知功能的较有前景的方法。主观认知主要反映患者自我感知的认知能力，不仅与客观认知表现相关，还易受情绪状态、疲劳程度、睡眠质量与心理适应等因素影响；接受化疗的乳腺癌患者常伴焦虑、抑郁与癌因性疲乏，可能加重其对认知下降的主观感受。DEI通过数字平台引导患者规律运动，不仅改善体能，还可缓解负性情绪与疲乏，从而间接改善患者对认知状态的主观评价；数字化的远程监督、反馈与持续支持可提高参与度与自我管理能力。此外，运动本身对神经系统具有良性刺激与调节作用，既往研究提示运动可能通过改善脑血流、促进神经递质释放及增强神经可塑性等机制减轻化疗相关神经功能损害，这与运动类干预可改善乳腺癌患者自感认知功能的既往证据一致；临床上支持将数字化运动方案纳入生存期与支持性照护，但干预设计需考虑患者身体状况、治疗阶段、症状负担与数字素养。关于客观认知功能，DRI是唯一较CON显著改善且SUCRA最高的干预，但其与其他活性数字干预无显著差异，其表面优势应谨慎解读。客观认知功能通过标准化神经心理学测验评估记忆、执行功能与加工速度等特定领域表现，DRI的有利效应可能主要与其康复导向内容有关，认知康复通常包含结构化认知训练、补偿策略及针对特定缺陷的重复练习，既往癌症生存者综述亦报道认知康复可改善部分客观认知结局；数字递送可提高康复的可及性与连续性，但数字平台本身不应被视为认知获益的来源，其作用主要在于促进结构化康复的实施、重复练习与持续专业支持。尽管DRI较CON效应显著，其证据仍有限，与其他活性干预无显著差异且部分网络估计置信区间较宽，既往康复研究在干预内容、强度、时长、认知评估方法与受试者特征方面差异较大，故DRI应视为改善客观认知功能的有前景方法而非已确立优势的干预，尚需样本量充足、采用标准化神经心理学评估、方案明确且随访更长的RCT验证。综合而言，不同类型数字干预在不同认知维度上可能各有优势：主观认知功能方面DEI估计效应最大且SUCRA排序最高，DPBI亦较CON显著获益，但DEI证据基于有限研究且活性干预间比较主要来自间接证据，其优势应谨慎解读；客观认知功能方面DRI较CON效应最优且排序最高。这种差异可能反映主客观认知结局的不同：主观认知主诉更受疲乏、情绪症状、睡眠与自我感知影响，而客观结局反映标准化认知任务表现，故本研究结果不支持单一数字干预在主客观认知结局上均最优的假设，干预选择应依据主要认知主诉、相关症状负担、康复目标与患者特征。从护理与支持性照护角度，上述结果支持数字健康方法在肿瘤长期康复中的潜在价值，数字干预可通过远程监督、个体化反馈与日常环境中的重复练习将认知照护融入常规生存期管理，对难以获得中心化康复或积极治疗后需持续支持的患者尤为有益，并可促进更灵活、以患者为中心的照护模式；未来实施应考虑有效性之外的可用性、可及性、成本、患者偏好及与现有支持性照护服务的整合。研究局限性包括：因数字健康干预性质所限，盲法难以实施，可能存在表演偏倚；部分干预节点纳入研究数量有限，可能影响合并估计的统计效能与稳健性；多数试验聚焦短期结局，认知改善的长期可持续性证据不足；纳入干预方案在形式、频率与时长方面存在差异，可能对结果产生一定影响。结论认为，数字健康干预或可改善接受化疗的乳腺癌患者认知功能，DEI对主观认知功能改善潜力最大，DRI对客观认知功能较有前景；但鉴于证据质量低且部分干预类别证据有限，结果应谨慎解读，并需进一步高质量RCT证实。