外周血中性粒细胞计数与IgA肾病肾脏结局的关联：一项纳入9,030例患者的回顾性队列研究

《Frontiers in Immunology》：Peripheral neutrophil count and kidney outcomes in IgA nephropathy: a retrospective cohort study of 9,030 patients

　　

摘要专业翻译 背景： 外周血中性粒细胞（NEU）计数是免疫球蛋白A（IgA）肾病（IgAN）患者常规检测的指标，但其与肾脏结局的关联尚不明确。 方法： 这项回顾性、单中心研究纳入了9,030例经活检证实为原发性IgAN的成人患者。研究人员采用序列Cox模型，以队列中位数四舍五入作为描述性截断值，比较NEU ≥4.0与<4.0 × 109/L两组间的差异。基础模型校正了年龄、性别、高血压和糖尿病。随后分别及联合加入蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）进行校正。性别作为前置因素进行了示例性比较。研究人员采用探索性g计算（g-computation）估计10年结局概率组间差异中与蛋白尿相关的成分及剩余成分。横断面多项logistic模型检验了基于病理报告衍生的新月体分级。 结果： 在中位随访9.3年至肾脏衰竭或截尾期间，1,368例患者发生肾脏衰竭，2,186例患者发生eGFR下降≥50%。对于上述结局，高NEU组与低NEU组相比的基础校正风险比（HRs）分别为1.22（95%CI = 1.09–1.35）和1.24（95%CI = 1.14–1.35）。校正蛋白尿后，上述HRs衰减至1.00（95%CI = 0.90–1.11）和1.04（95%CI = 0.95–1.13）。男性性别关联在校正肾脏疾病标志物后亦减弱或逆转。NEU的蛋白尿相关成分为2.680（95%CI = 2.221–3.125）和3.623（95%CI = 3.038–4.199）个百分点，两种结局的剩余成分置信区间均包含零。性别同样显示出正的蛋白尿相关成分，但在eGFR下降≥50%的结局中保留了正的剩余成分。在8,968例可分级新月体病变的患者中，高NEU与C1和C2分级（相对于C0）相关，在校正蛋白尿和eGFR后仍成立。 结论： 较高的NEU计数与不良肾脏结局相关，但校正蛋白尿后关联显著衰减。这种衰减与NEU计数和疾病严重程度标志物（尤其是蛋白尿）之间的实质性重叠一致。蛋白尿是否处于因果通路上，无法从这些数据中确定。

论文解读

一、研究背景与问题

IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，约20%–40%的患者在诊断后20年内进展至肾脏衰竭。其发病机制通常以“四重打击”模型描述：半乳糖缺陷型IgA1产生增加、抗聚糖自身抗体形成、免疫复合物形成及系膜沉积，以及随后的补体介导炎症与肾脏损伤。尽管这一框架阐明了IgAN特异性免疫事件的顺序，但先天免疫细胞——尤其是中性粒细胞（NEU）——对疾病严重程度和进展的贡献仍未完全阐明。

全基因组关联研究在亚洲和欧洲人群中已鉴定出约30个IgAN易感位点，涉及超越IgA产生和补体调节的多种免疫通路。细胞类型富集分析突出了外周血NEU的作用，非HLA信号包括FCAR、ITGAM、CARD9、PADI4及DEFA区域等位点。这些基因的功能与IgA免疫复合物通过FcαRI/CD89识别、β2整合素依赖性黏附和转运、炎症信号传导、中性粒细胞胞外陷阱（NET）形成及抗菌反应一致。

既往研究发现，IgAN中较高的中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）与更严重的临床和病理特征及更大的肾脏疾病进展风险相关。然而，比值无法区分其各组分对预后的独立贡献。因此，本研究聚焦于绝对NEU计数，因为NEU在抗体介导的炎症中具有独特的效应功能，包括NET的释放。实验研究表明IgA免疫复合物可诱导FcαRI依赖性NET形成，且IgAN患者循环中NET形成标志物（如瓜氨酸化组蛋白H3）升高，并与半乳糖缺陷型IgA1相关。实验性抑制NET形成可减轻肾脏损伤。

解读NEU计数与肾脏结局的关联需考虑蛋白尿和肾功能。蛋白尿是IgAN肾脏衰竭的最强预测因子之一，并被纳入经过验证的预后模型。在评估可能作用于肾脏损伤上游的因素时，对蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）的校正需谨慎解读。因此，研究人员评估了基线NEU计数与肾脏衰竭及eGFR下降≥50%的关联，并检验了分别及联合校正蛋白尿和eGFR后关联的变化。

二、研究设计与主要技术方法

本研究为在南京大学医学院金陵医院国家肾脏疾病临床医学研究中心开展的单中心回顾性队列研究。研究筛选了2007年8月至2016年8月期间经活检证实为原发性IgAN的患者。纳入标准为：活检时年龄≥18岁、基线eGFR≥30 ml/min/1.73 m²、至少1年经裁定随访或首年内发生肾脏衰竭。排除了微小病变、足细胞病、合并独立局灶节段性肾小球硬化（FSGS）诊断、合并或继发性肾小球疾病、活检前接受糖皮质激素或免疫抑制治疗、基线NEU计数或24小时尿蛋白（24hUP）缺失者。最终队列纳入9,030例患者。

主要结局为肾脏衰竭，定义为eGFR <15 ml/min/1.73 m²、启动透析、肾移植或肾脏衰竭所致死亡；次要结局为eGFR较基线下降≥50%。随访数据更新至2025年8月。统计方法包括：Kaplan–Meier曲线和对数秩检验评估肾脏生存；Cox比例风险模型估计风险比（HRs），采用NEU ≥4.0与<4.0 × 10⁹/L的二分对比（以四舍五入的队列中位数作为截断值）；限制性三次样条描述连续NEU关联；多项logistic回归检验新月体分级关联。五种模型依次为：模型1未校正；模型2校正年龄、性别、高血压和糖尿病；模型3在模型2基础上加蛋白尿；模型4在模型2基础上加eGFR；模型5在模型2基础上同时加蛋白尿和eGFR。探索性g计算用于估计10年结局概率差异中与蛋白尿相关的成分和剩余成分。敏感性分析包括额外校正BMI、吸烟或C反应蛋白（CRP），以及允许协变量系数随时间变化等。

三、研究结果

3.1 研究人群与基线特征

最终队列包括9,030例患者，活检时平均年龄35.8 ± 10.4岁，47.4%为男性。平均eGFR为91.6 ± 28.0 ml/min/1.73 m²，中位24hUP为0.86 g/天。以基线NEU中位数4.0 × 10⁹/L为截断值，4,584例患者NEU较高，4,446例较低。高NEU组患者中男性（50.8% vs. 43.8%）和高血压（46.2% vs. 38.1%）比例更高，eGFR更低（89.3 ± 28.2 vs. 94.1 ± 27.6 ml/min/1.73 m²），24hUP更高（中位数0.99 vs. 0.77 g/天）。NEU计数与对数转换蛋白尿呈正相关（Spearman ρ = 0.212），与eGFR呈负相关（ρ = ?0.111）。中位随访9.3年，1,368例（15.1%）发生肾脏衰竭，2,186例（24.2%）达到eGFR下降≥50%终点。

3.2 NEU计数与肾脏结局的关联

Kaplan–Meier分析显示，NEU ≥4.0 × 10⁹/L组两种结局的无事件生存率均较低（对数秩p < 0.001）。未校正Cox模型得出肾脏衰竭HR为1.33（95%CI = 1.20–1.48），eGFR下降≥50%的HR为1.34（95%CI = 1.23–1.45）。未校正样条曲线显示两种结局均偏离线性（非线性p值分别为0.03和<0.001）。校正年龄、性别、高血压和糖尿病后，关联持续存在，总体关联p值均<0.001。尽管部分模型存在非线性，未校正和基础校正曲线在NEU达8.0 × 10⁹/L范围内均单调递增，表明斜率变化而非关联方向逆转。

3.3 校正模型中NEU和性别关联的变化

基础校正模型中，NEU ≥4.0与<4.0 × 10⁹/L相比，肾脏衰竭HR为1.22（95%CI = 1.09–1.35），eGFR下降≥50%的HR为1.24（95%CI = 1.14–1.35）。加入蛋白尿后，HRs分别衰减至1.00（95%CI = 0.90–1.11）和1.04（95%CI = 0.95–1.13）。单独加入eGFR得出HRs为1.08（95%CI = 0.97–1.20）和1.12（95%CI = 1.03–1.22），联合校正后为0.93（95%CI = 0.83–1.04）和0.98（95%CI = 0.90–1.07）。男性与女性相比，未校正HRs为1.47（肾脏衰竭）和1.33（eGFR下降≥50%），基础校正后为1.18和1.10，加入蛋白尿后为1.14和1.05，加入eGFR后为0.98和0.91，联合校正后为0.95和0.90。NEU关联在蛋白尿校正后衰减更明显，而性别关联在eGFR校正后变化更大。

3.4 蛋白尿相关概率成分的探索性分析

g计算分析显示，NEU ≥4.0与<4.0 × 10⁹/L相比，10年结局概率总体差异为肾脏衰竭2.375个百分点（95%CI = 0.661–4.067）和eGFR下降≥50%为4.469个百分点（95%CI = 2.497–6.485）。蛋白尿相关成分为2.680（95%CI = 2.221–3.125）和3.623（95%CI = 3.038–4.199）个百分点，剩余成分分别为?0.305（95%CI = ?1.908至1.264）和0.846（95%CI = ?0.981至2.692）个百分点，两种结局的剩余成分置信区间均包含零。男性与女性相比，总体差异为2.298和2.981个百分点，蛋白尿相关成分为0.780和1.031个百分点，剩余成分为1.518和1.950个百分点，其中eGFR下降≥50%的剩余成分置信区间排除零。

3.5 敏感性分析

额外校正BMI、吸烟或CRP对基础校正关联影响甚微。加入蛋白尿后，HRs仍衰减至接近1。全局Schoenfeld检验提示比例风险假设存在偏离，但NEU项未见明显偏离。允许校正变量系数随时间变化后，蛋白尿校正的二分NEU HRs为1.00和1.04，进一步允许NEU效应随时间变化未明显改善模型拟合。连续样条敏感性分析与二分分析呈现相同定性模式。

3.6 外周血NEU计数与新月体严重程度

8,968例患者可进行新月体分级：C0为5,496例，C1为3,315例，C2为157例。三组中位NEU计数分别为3.94、4.14和4.84 × 10⁹/L，组间分布差异显著（Kruskal–Wallis p < 0.001）。基础校正模型中，NEU ≥4.0与<4.0 × 10⁹/L相比，C1 vs. C0的比值比（OR）为1.34（95%CI = 1.22–1.46），C2 vs. C0的OR为2.96（95%CI = 2.07–4.23）。校正蛋白尿和eGFR后，ORs分别为1.17（95%CI = 1.07–1.28）和1.85（95%CI = 1.27–2.67）。连续NEU分析显示相同方向：校正后每增加1 × 10⁹/L，C1 vs. C0的OR为1.07（95%CI = 1.04–1.10），C2 vs. C0的OR为1.23（95%CI = 1.14–1.33）。

四、讨论与结论

本研究发现，在9,030例经活检证实的IgAN成人患者中，NEU ≥4.0 × 10⁹/L与肾脏衰竭和eGFR下降≥50%均相关，但校正蛋白尿后关联显著衰减。探索性g计算得出模型估计的10年结局概率差异中蛋白尿相关成分为正，两种结局均未检测到明确的剩余差异。这些发现与NEU相关炎症、蛋白尿和肾脏结局之间的假设关系相容，但并未确立因果关系。

研究结果扩展了既往将较高NLR与更严重蛋白尿、更低肾功能、更严重病理病变和更差肾脏结局相关联的IgAN研究。由于比值合并了两种细胞群体，无法将信号归因于任一成分。NEU计数与基线疾病严重程度标志物（蛋白尿、eGFR、高血压）的实质性重叠，提示NEU计数追踪基线疾病严重程度。新月体分析增加了病理学关联证据：较高外周血NEU计数与C1和C2病变相关，且在校正蛋白尿和eGFR后仍可检测到。

遗传证据提示NEU细胞功能参与IgAN发病，包括FCAR、ITGAM/ITGAX、LYN、CARD9、PADI4和DEFA区域等易感位点。功能研究表明IgA免疫复合物可诱导FcαRI依赖性NET形成，IgAN患者循环中NET形成标志物升高并与半乳糖缺陷型IgA1相关，实验性抑制NET形成可减少蛋白尿和系膜损伤。

研究优势包括大队列、长随访和序列模型中的固定分析集。局限性包括：至少1年随访要求可能引入选择偏倚；NEU和蛋白尿在活检时点测量，无法确立生物学时序；缺乏NEU活化、NET标志物、组织浸润和NEU相关基因型的测量；新月体分级依赖病理报告措辞，可能存在错分；仅157例为C2，横断面关联无法确立生物学顺序；活检后治疗启动和调整依赖疾病严重程度演变，常规基线校正无法充分处理。衰减可反映中介、混杂或其他统计结构，校正可能引入碰撞偏倚，Cox HR不可折叠。g计算成分的因果解读需满足一致性、阳性性、正确模型设定等假设，可能因未测量的肾小球损伤、感染或治疗而违反。

结论：较高的NEU计数与不良肾脏结局相关，校正蛋白尿后关联显著衰减，提示NEU计数与疾病严重程度标志物（尤其是蛋白尿）之间存在实质性重叠。蛋白尿是否处于因果通路无法从现有数据确定。本研究未评估NEU是否在包含蛋白尿和eGFR的既定IgAN模型基础上改善预测能力，因此结果不构成NEU指导治疗决策的依据。未来前瞻性研究应获取重复NEU和蛋白尿测量，记录治疗时机和剂量，并评估NEU轨迹是否增加预测信息。