退变性胸椎脊髓病（DTM）术后疼痛及疼痛相关功能障碍的定量结局：系统评价与Meta分析

《Frontiers in Neuroscience》：A systematic review and meta-analysis of quantitative pain outcomes in degenerative thoracic myelopathy

　　

摘要
引言：退变性胸椎脊髓病（DTM）是指由退变性病理导致的胸段脊髓症状性压迫，包括胸椎间盘突出（TDH）、黄韧带骨化（OLF）和胸椎后纵韧带骨化（OPLL）。感觉运动障碍和括约肌功能障碍常与疼痛并存，但疼痛及疼痛相关功能障碍结局的定量特征仍有限。研究人员旨在系统整合DTM的定量疼痛结局。

方法：该系统评价已在PROSPERO注册（CRD420261297878），并按照系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南实施。检索MEDLINE和Embase，时间自建库至2025年12月。筛选和数据提取由双人重复进行，所有偏倚风险评估均交叉核对。对于有足够数据估计疼痛变化量标准差的队列，采用随机效应Meta分析整合结果；未纳入Meta分析的队列按照无Meta分析整合（SWiM）指南进行整合。

结果：28项研究、34个队列、共1,225例患者符合纳入标准。每个队列在手术后均改善（视觉模拟评分（VAS）为34/34；Oswestry功能障碍指数（ODI）为10/10）。在19个可加权VAS队列（578例患者）中，合并下降值为3.45 cm（95%置信区间（CI）2.88–4.03；I² = 94.5%）；在9个可加权ODI队列（145例患者）中，合并下降值为29.4分（95%置信区间（CI）20.9–37.8；I² = 97.3%）。TDH队列的合并VAS下降值为4.06 cm，OLF队列为3.34 cm。10个不可加权VAS队列（436例患者）采用描述性整合，其报告的均值下降值中位数为4.28 cm（四分位距（IQR）3.85–4.63）。椎间盘切除伴或不伴融合术报告了相似下降。仅6项研究将轴性疼痛与非轴性疼痛分别报告；仍需一致区分疼痛亚型并标准化报告疼痛测量指标，以强化证据基础。

结论：DTM手术似乎与疼痛及疼痛相关功能障碍下降相关，但显著异质性和研究的非对照设计意味着当前证据确定性极低。

系统评价注册：PROSPERO，CRD420261297878。

引言
退变性胸椎脊髓病（DTM）指胸椎间盘突出（TDH）、黄韧带骨化（OLF）、后纵韧带骨化（OPLL）等退变性病理致胸髓症状性压迫；疼痛常见且可呈轴性或神经病理性，但定义和测量不一致，定量证据有限。该系统评价整合手术前后疼痛及疼痛相关功能障碍结局。

方法
研究设计
按系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）实施，方案注册于PROSPERO（CRD420261297878），检索策略经图书馆员参与和预设研究验证。

数据来源与检索策略
检索MEDLINE和Embase（Ovid）自建库至2025年12月12日，不限设计、出版类型和语言；去重后辅以参考文献、相关综述和灰色文献检索。

研究选择
纳入成人DTM、使用视觉模拟评分（VAS）或Oswestry功能障碍指数（ODI）等定量工具并报告疼痛结局的原始研究；排除非成人、非人类、系统评价/Meta分析、社论、病例报告、观点、信件、会议摘要和勘误。四名评价者盲法独立筛选，预试验后解盲讨论，全文双人筛选。

数据提取
提取术前和末次随访VAS/ODI均值、随访时间、疼痛类型、干预、病理、样本量、P值及Meta分析所需标准差和患者级数据，并由第二评价者核对。

数据分析与整合
异质性大且不足半数报告变化标准差，故可估计者行随机效应Meta分析，其余按无Meta分析整合（SWiM）指南描述性整合；按病因、术式和疼痛类型分组。VAS反映疼痛强度，ODI反映疼痛相关功能障碍；多病因、多术式或多疼痛域研究拆为独立队列，共34个VAS队列和10个ODI队列，未合并者报告均值变化的中位数、四分位距（IQR）和范围。

Meta分析
19个VAS队列（16项研究、578例）行随机效应Meta分析；同一患者第二疼痛域仅轴性/背痛入主要分析。9个ODI队列（7项研究、145例）可推算变化标准差。采用DerSimonian & Laird模型，缺失变化标准差按√(a²+b²?2rab)推算，r主要取0.50并行0.25和0.75敏感性分析；以τ²、Cochran Q和I²量化异质性并计算95%预测区间，以漏斗图和Egger检验评估小样本效应。

偏倚风险与证据确定性评估
按设计匹配Joanna Briggs Institute（JBI）清单，两名评价者交叉核对；≥80%适用条目为低偏倚风险，50%–79%为中等，<50%为高。推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚评定证据确定性。

结果
研究选择
检索获10,082条记录，去重后9,756篇，标题摘要筛选后97篇，全文筛选81篇，最终纳入28项研究。

样本特征
28项研究共1,225例，未加权平均年龄56.4岁，样本量中位数27.5例；4项前瞻性、24项回顾性，6项有同期对照，1项历史对照，其余为单臂系列。

退变性胸椎脊髓病病因
13项仅TDH，11项仅韧带骨化（10项OLF、1项OPLL），4项为混合病因；混合病因未按病因分析，但疼痛和功能障碍与TDH、OLF研究同向改善。

VAS疼痛的Meta分析
19个队列合并VAS下降3.45 cm（95% CI 2.88–4.03；I²=94.5%），全部支持手术；95%预测区间0.80–6.10 cm。TDH 5个队列下降4.06 cm（2.74–5.38），OLF 13个队列3.34 cm（2.68–4.00），单个51例OPLL队列1.90 cm（1.07–2.73）。敏感性分析稳定；Egger检验未解释为发表偏倚。

ODI的Meta分析
9个队列合并ODI下降29.4分（95% CI 20.9–37.8；I²=97.3%），全部支持手术；95%预测区间?2.1至60.8分，包含无变化。异质性主要来自同一研究2个低基线队列，剔除后7个队列（117例）下降35.1分（29.8–40.4）；Egger检验未见不对称。

未纳入Meta分析的研究
10个VAS队列（8项研究、436例）均为TDH且无法获得或推算变化标准差，全部同向改善；均值下降中位数4.28 cm（IQR 3.85–4.63），术前和末次随访均值中位数分别为7.55 cm和3.00 cm。

椎间盘切除伴与不伴融合
TDH中，伴融合9个队列（217个患者观察值）下降中位数4.42 cm（IQR 4.26–5.50），不伴融合5个队列（280个患者观察值）3.61 cm（IQR 2.70–4.30）；每组仅2个队列报告变化标准差，故仅描述，未校正数据不足以判断相对疗效。

轴性与非轴性疼痛
6项研究分别报告两域；轴性疼痛下降中位数2.04 cm（IQR 1.23–2.72），非轴性2.33 cm（IQR 1.28–4.38），两域在每个研究中均改善，但3项非轴性更优、另3项轴性更优；仅6项不足以判断亚型反应差异。

质量评估
无对照22项病例系列中18项低、4项中等偏倚风险，最少满足连续和完整纳入；有对照6项中1项低、5项中等，仅1项校正混杂。VAS和ODI合并结局GRADE证据确定性均为极低。

讨论
主要发现总结
TDH和OLF手术与一致疼痛缓解相关，合并VAS下降3.45 cm、ODI下降29.4分，但异质性大且ODI预测区间含无变化，不能作为个体预期。未合并队列均改善；TDH伴与不伴融合中位数相似但无法定论，OLF技术多样亦不能比较。

疼痛类型
轴性疼痛可源于退变、力学改变、不稳、肌肉劳损和炎症，多为钝痛；神经病理性疼痛可呈根性皮节分布或压迫水平以下弥漫腿痛。报告不一使分层受限，虽两亚型均改善，但研究过少，不能判断胸椎减压对何亚型更有效。

临床意义与相关性
疼痛是就医和满意度的重要决定因素，VAS和ODI一致下降提示手术可能改善生活质量，但仍需术式比较证据。按最小临床重要差异（MCID）约VAS 1.5–2.0 cm、ODI 10%–12%，34个VAS队列中29个超过2.0 cm、31个达到或超过1.5 cm，10个ODI队列中7个超过12%；改善似有临床意义，但MCID源自腰颈椎，未在胸椎脊髓病验证，且部分患者仍有残余痛。

局限性
证据均为非对照研究，无盲法评估或混杂校正，GRADE确定性极低；连续和完整纳入不足可能偏向恢复良好者，不能用于个体定量咨询或推荐术式。变化标准差报告不一致，VAS合并仅19/34个队列、578/1,225例，14个队列变化标准差为推算；未合并者均为TDH，而OLF全部合并，合并估计更接近较新OLF文献。该估计为组内变化而非治疗效应，不能区分自然史、回归均值和期望效应；ODI仅9/10个队列、145例，8个推算。证据以TDH和OLF为主，其他病因外推性有限；随访差异大，16篇全文未获取增加选择偏倚。

未来方向
应标准化报告VAS和ODI变化标准差或术前术后标准差及相关系数；分别报告轴性与神经病理性、根性与非根性疼痛；统一时间点并延长随访；术式比较以疼痛为主要结局；可开展注册登记和多中心协作研究。

结论
手术减压与DTM疼痛及疼痛相关功能障碍下降相关，但异质性和非对照设计使证据确定性极低；TDH、OLF、多种术式及两疼痛域均一致改善，亚组间确定性比较仍不可行；未来需标准化测量、按疼痛表型分层并报告变化标准差。