歧视经历与中年女性认知老化：美国女性健康全国研究队列中的联合效应分析

《Alzheimer's & Dementia: Behavior & Socioeconomics of Aging》：Discrimination and cognitive aging in a cohort of diverse midlife women: The Study of Women's Health Across the Nation

　　

： 引言：女性可能在中年时期开始经历认知老化，且已有研究显示社会决定因素可解释老年期认知评分变异的约25%。然而，目前尚不清楚歧视经历单独或与经济困难共同作用，是否与中年期多个认知功能领域的认知水平及认知老化相关。 方法：本研究利用美国女性健康全国研究（Study of Women's Health Across the Nation, SWAN），一项针对中年女性的多种族/民族纵向队列研究。歧视经历采用日常歧视量表（Everyday Discrimination Scale）测量，经济困难通过询问“支付基本生活开支有多难/多困难”进行评估。认知功能在八次访视中测量。认知处理速度采用符号数字模态测验（Symbol Digit Modalities Test, SDMT）评估，工作记忆采用数字倒背测验（Digit Span Backwards）测量，言语情景记忆采用延迟东波士顿记忆测验（delayed East Boston Memory test）评估。研究人员采用线性混合效应模型检验歧视与经济困难对认知水平及随年龄变化速率的独立及联合关联。 结果：约四分之一的女性报告了“非常高”水平的歧视和/或经济困难。非常高水平的歧视与SDMT得分降低1.53分相关（95%置信区间[CI]：–2.81至–0.25）。该关联在经济困难女性中更为显著（β：–1.40，95% CI：–2.63至–0.18），且与SDMT随时间下降相关（β：–0.21，95% CI：–0.41至–0.01）。 讨论：研究结果表明，歧视经历与较低水平的认知处理速度相关，而歧视与经济压力的联合暴露是中年期认知加速老化的危险因素。

一、研究背景与问题

认知功能下降是衰老的重要相关指标。既往横断面研究显示，在老年人中，约25%的认知测验得分变异可归因于人口学及社会经济因素，但各研究间这些因素与认知表现的关系不尽一致。在70岁及以上成年人的纵向研究中，较高社会经济地位与较高基线认知得分相关，但与认知下降速率无关。在SWAN这一中年女性队列中，经济压力已被证实与多项认知表现的加速下降相关。经济压力以“支付基本生活开支有多难”来衡量，既可视为社会经济地位的代理指标，也可视为一种心理社会应激源。

心理社会应激源已被认为是影响健康的近端通路，其作用源于地理、社区、社会制度和文化等不同背景，以及个体社会地位（包括社会经济地位、性别、年龄和种族群体等）的综合影响。基于McEwen等人提出的“非稳态负荷”（allostatic load）理论框架，应激源可激活免疫系统、自主神经系统（autonomic nervous system, ANS）和下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic–pituitary–adrenal, HPA）轴，促使神经活动增强及脑内神经递质释放，从而实现对应激的“非稳态适应”（allostasis）。然而，当这些系统因慢性应激而持续处于非稳态状态时，其适应介质可导致“非稳态负荷”，进而对机体和大脑产生磨损效应。因此，既往研究提示应激暴露与较低的认知表现和加速认知老化相关。

歧视被定义为“不公正或偏见的对待”，是一种突出的心理社会应激源，且因其基于性别、种族、年龄等不可控特质而产生，具有特别的意义。然而，歧视与认知表现之间的证据尚不一致。纵向研究（主要在老年人中开展）大多发现歧视与基线认知水平相关，而非与认知老化速率相关。社会经济因素如教育和收入对认知表现具有重要塑造作用，且社会经济地位可影响歧视暴露的频率、类型和严重程度。例如，在中年黑人女性的研究中发现，教育水平较高的黑人女性报告更高水平的歧视，尤其是种族歧视，这可能与其更倾向于识别和报告歧视经历有关。同时，歧视也可作为社会经济地位的根本驱动因素，限制个体获得社会经济机会、社会资源和知识的机会。因此，有必要进一步检验歧视与社会经济指标（如教育）以及更广泛的状态和压力指标（如经济压力）之间的交互效应。

本研究旨在评估在从中年到早期老年的多种族/民族女性队列中，歧视与多个认知领域认知表现水平及纵向变化之间的关联。具体目标包括：（1）确定中年女性的歧视经历是否与认知表现的水平和/或后续下降相关；（2）确定该关联是否因经济困难和教育等社会经济因素而有所不同。

二、研究设计与方法

本研究基于SWAN队列，这是一个多种族/民族、多中心的女性纵向队列，参与者从围绝经期过渡期随访至早期老年，基线年龄为42–52岁，共纳入3302名女性。分析样本纳入标准为：认知基线前无卒中史、基线及之前有完整认知测量且基线后至少有一次随访、认知基线时有歧视测量数据，最终分析样本为1699名女性。新泽西州参与者因未在认知基线前完成两次认知评估而被排除。

歧视经历在认知基线（第7次访视）采用底特律地区研究日常歧视量表（Detroit Area Study Everyday Discrimination Scale）测量，该量表为日常歧视量表（EDS）的改良版本，包含10个条目，得分范围1–4分，按分布分为“低”（1–1.24）、“中等”（1.25–1.74）、“高”（1.75–1.99）和“非常高”（2–4）四类。认知功能测量包括：符号数字模态测验（SDMT）评估认知处理速度、数字倒背测验（DSB）评估工作记忆、延迟东波士顿记忆测验（EBMT-delayed）评估言语情景记忆，在第4、6、7、8或9、10、12、13和15次访视中重复测量。为最小化练习效应，分析将第7次访视（2003–2004）设为认知基线。协变量包括种族/民族、教育水平（分为“高中及以下”和“大专及以上”两类）、经济困难（分为“完全没有”和“非常或有些困难”两类）以及抑郁症状（采用流行病学研究中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D），得分≥13定义为高抑郁症状）。

统计分析采用线性混合效应模型，以认知基线后时间作为线性样条函数，参与者水平设置随机截距以处理重复观测的聚类。根据既往SWAN研究，SDMT和DSB在61岁、EBMT-D在58岁设置节点，并纳入节点前后斜率的随机效应。模型依次调整访视次数、测试语言、种族/民族、教育水平、时变经济困难及抑郁症状。最后，通过检验歧视与经济困难、歧视与教育水平之间的交互作用来评估调节效应。

三、研究结果

3.1 歧视与认知表现水平的关联

在基础模型中，随着歧视水平升高，SDMT得分下降，但未观察到与SDMT年度下降速率的关联。与低歧视水平相比，非常高歧视水平女性的平均SDMT得分低3.07分（95% CI：–4.43至–1.70）。在进一步调整种族/民族、教育水平和经济困难后，平均差异衰减至–1.53分（95% CI：–2.81至–0.25）。在纳入高抑郁症状的模型中，组间差异进一步衰减至0.57（95% CI：–1.89至0.75），置信区间包含零。在基础模型中，非常高歧视水平女性的DSB得分比低水平低0.51分（95% CI：–0.78至–0.24），EBMT-delayed得分低0.17分（95% CI：–0.34至–0.00），但在调整社会人口学变量及抑郁症状后，这些关联均衰减且不再具有统计学显著性。

3.2 歧视与认知表现纵向变化的关联

在基础模型、调整社会人口学变量及抑郁症状的模型中，歧视与SDMT、DSB和EBMT-delayed得分变化的关联均未达到统计学显著。

3.3 歧视与经济困难/教育的交互关联

非常高与低歧视水平的关联在有无经济压力的情况下存在显著差异。对于有经济压力的女性，非常高与低歧视水平与显著更低的SDMT得分（β：–1.40，95% CI：–2.63至–0.18）以及显著更快的年度下降（β：–0.21，95% CI：–0.41至–0.01）相关。在非常高歧视水平下，经历经济困难的女性在61岁前SDMT年度下降速度约为无经济压力女性的4倍（–0.37，95% CI：–0.49至–0.24 vs –0.09，95% CI：–0.18至0.00），61岁后下降速度约为1.67倍（–0.42，95% CI：–0.52至–0.32 vs –0.70，95% CI：–0.83至–0.57）。歧视与经济困难对DSB和EBMT-delayed测验未发现显著交互作用。歧视与教育水平对任何认知表现指标均无显著交互作用。

四、讨论与结论

本研究发现，约25%的SWAN队列女性经历非常高水平的歧视，这与认知处理速度测验的较低水平表现相关。此外，同时经历经济困难和高水平歧视的女性，其认知处理速度下降更快，61岁前下降速度约为无此类经历女性的4倍，61岁后约为1.7倍。研究未观察到歧视单独或与经济困难联合对工作记忆或言语情景记忆表现的关联。

在三个认知领域中，歧视仅与认知处理速度指标相关。这一孤立发现可能归因于认知处理速度对年龄相关认知下降的敏感性，而情景记忆和工作记忆可能更与晚年认知下降相关。结合SWAN相对年轻的样本（约50岁）以及处理速度对早期年龄相关变化的敏感性，处理速度可能是心理社会应激源（如歧视和经济困难）潜在影响的早期指标。

歧视与认知处理速度水平而非下降速率的关联，可能反映认知储备（cognitive reserve）的作用，即“功能性大脑空间”可提供对年龄相关变化的保护。这一储备可能受早期生活经历（如教育）塑造。本研究结果与健康与退休研究（Health and Retirement Study）的两项既往分析一致，后者发现歧视与老年人整体认知表现水平相关，而非与年度下降相关。与这些研究类似，本研究结果提示歧视单独可能如教育一样与较低的认知储备相关，但不一定与认知老化相关。

本研究进一步扩展了既往发现，表明歧视确实对认知处理速度下降有影响，但仅在伴随经济困难时出现。歧视和经济困难是与社会地位和地位获得密切相关的应激源，可能通过生命历程中的压力增殖（stress proliferation）机制相互关联，即较低社会地位（通过歧视反映）可导致进一步的不利应激源（如经济压力）。同时存在这两种不同性质的应激源——一种基于不可控特质，另一种反映收入不足和无法满足基本需求的压力——可能比各自单独作用对认知表现产生更大的随时间累积影响。

研究局限性包括：测量工具仅涵盖人际歧视，未涵盖制度性和内化形式的歧视；未能探讨持续歧视对认知的影响；经济困难可能既是调节变量也是中介变量；抑郁症状可能部分中介歧视与认知表现的关联；保留的SWAN样本倾向于更健康、更多白人且社会经济地位较高，可能低估了歧视的影响。未来研究需进一步探讨歧视与认知关联的因果机制、不同归因歧视的差异化影响，以及抑郁症状在其中的中介作用。

研究结论：歧视经历与中年女性较低的认知处理速度水平相关，歧视与经济困难的联合暴露是中年期认知加速老化的危险因素，提示需要进一步研究心理社会因素与社会经济因素对女性认知老化的潜在协同效应。