《Orthopaedic Surgery》：Limited-Incision Kager's Fascia Flap Coverage Versus Open Repair for Acute Achilles Tendon Rupture: A Retrospective Comparative Study
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目的：医学界对于修复跟腱断裂的最佳手术技术仍存在持续争论。因此，本研究旨在比较一种新型小切口Kager筋膜瓣覆盖技术与传统开放修补术治疗急性跟腱断裂的疗效。方法：回顾性随访2017年1月至2021年12月间因急性闭合性跟腱断裂接受手术治疗的90例患者，其中41
目的：医学界对于修复跟腱断裂的最佳手术技术仍存在持续争论。因此，本研究旨在比较一种新型小切口Kager筋膜瓣覆盖技术与传统开放修补术治疗急性跟腱断裂的疗效。方法：回顾性随访2017年1月至2021年12月间因急性闭合性跟腱断裂接受手术治疗的90例患者，其中41例采用小切口Kager筋膜瓣覆盖技术，49例采用传统开放手术缝合。术后12个月采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分和跟腱完全断裂评分（ATRS）评估功能结局。术后3个月行跟腱血供彩色多普勒超声检查以评估血流动力学参数。为评估年龄对结局的影响，将患者分为≥50岁和<50岁亚组。结果：小切口Kager筋膜瓣覆盖组显示出优于传统开放手术组的结局。在12个月随访时，筋膜瓣组的AOFAS评分（91.43 ± 2.74 vs. 84.80 ± 2.85）和ATRS评分（94.56 ± 2.45 vs. 86.26 ± 3.15）显著高于对照组（均p < 0.001）。在术后3个月超声评估中，筋膜瓣组还显示出更好的血流动力学参数，与对照组相比，收缩期峰值流速更高（11.44 ± 2.06 cm/s vs. 10.39 ± 1.83 cm/s，p = 0.012），舒张末期流速更高（4.45 ± 0.64 cm/s vs. 3.36 ± 0.51 cm/s，p < 0.001），阻力指数更低（0.60 ± 0.06 vs. 0.67 ± 0.08，p < 0.001）。在年龄分层分析中，筋膜瓣技术的功能和血流动力学优势在两个年龄亚组中均呈现一致趋势，提示对老年患者具有潜在益处。所有差异均具有统计学意义（p < 0.05）。结论：小切口Kager筋膜瓣覆盖技术治疗急性闭合性跟腱断裂显示出一定疗效，可改善肢体功能、减少手术相关损伤，并可能通过增强断裂部位局部血供促进跟腱愈合，从而改善临床结局，优于传统开放手术。同时，该技术在不同年龄组中均表现出良好疗效。
**一、研究背景与问题的提出**
跟腱是人体最粗大的肌腱，年发病率约为2.5–47/10万，是跖屈与运动的关键结构，对维持正常步态及行走、跑跳等功能至关重要。近年来随着休闲与竞技运动参与度提高，跟腱断裂发病率呈上升趋势，尤以中年及运动活跃人群为著。处理不当可明显削弱提踵能力并改变步态，对日常功能与工作造成显著影响；未获适当治疗者常遗留持续无力、耐力下降及再断裂风险升高，导致长期功能损害与生活质量下降。急性断裂最常发生于跟骨结节近端5–8 cm处，该区域血供较差，显著影响愈合，其固有血供不足限制营养输送与肌腱再生所需细胞活动，对手术与保守治疗均构成挑战。因此，优化局部生物学环境、尤其是改善断裂部位血供，已成为急性跟腱损伤管理的重点。
急性跟腱断裂的治疗主要包括保守治疗、开放手术、经皮手术及微创/有限切开手术，各方法在再断裂率、功能恢复、并发症谱与患者满意度方面各有优劣。保守治疗避免手术风险，但再断裂风险较高且制动时间延长；临床实践表明手术在再断裂率与恢复时间上优于保守治疗；开放手术可直视下实现牢固修复，但需广泛腱周分离，可能损害生物学愈合，且较大切口增加伤口并发症（感染、皮肤愈合不良、皮肤坏死、再断裂）风险；经皮与微创技术旨在减少软组织损伤与术后并发症，但存在腓肠神经损伤与修复强度方面的顾虑；同时，越来越多证据支持微创技术可降低感染风险、加快功能恢复、减少手术创伤并改善预后。尽管在缝合方法、生物学增强策略与加速康复方案方面不断进步，最佳治疗方式仍存显著争议，现有证据尚未达成共识，治疗选择常受患者特征、术者偏好与可用资源影响。因此，探索既能减少并发症又能增强生物学愈合的手术技术仍是研究重点。基于此，本研究设计三项目标：比较小切口Kager筋膜瓣覆盖技术与传统开放修补治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效与功能结局；评估该改良微创方式能否通过彩色多普勒超声评估改善局部肌腱灌注；探讨自体筋膜瓣覆盖在保护腱周微血管环境与促进生物学愈合方面的潜在优势。该技术主要特点包括软组织分离少、保留腱周膜及其血管网、使用自体组织而无需额外异体材料。
**二、关键技术方法**
研究人员回顾性纳入2017年1月至2021年12月单中心收治的急性闭合性跟腱断裂手术患者，初筛163例，按严格标准最终纳入90例（试验组41例、对照组49例）。主要方法与技术包括：小切口（4–6 cm）暴露+改良立体Bunnell埋藏缝合法（5号Ethibond缝线，进针角度约60°、缝合超过断裂端3 cm），并将跟腱前方Kager筋膜组织向后翻转覆盖缝合于修复部位，逐层关闭腱周膜、皮下与皮肤；对照组采用Krackow锁定缝合法常规开放修补且不修复Kager筋膜。采用标准化康复方案，术后1、3、12个月门诊随访；术后3个月由经验丰富的超声医师行彩色多普勒超声（PSV、EDV、RI）评估血供；以AOFAS踝-后足评分与ATRS为主要结局，记录手术部位感染、再断裂、深静脉血栓等并发症；采用SPSS 27.0进行统计分析。
**三、研究结果**
3.1 患者人口学与基线特征：两组在性别构成、损伤侧别、年龄、体质量指数（BMI）及手术时间方面差异均无统计学意义（均p > 0.05），术前MRI与超声检查比例亦无显著差异；35例失访（对照组16例、试验组19例），两组排除率相当，失访原因主要为异地居住、工作或假期无法按时就诊及联系方式不可达，纳入队列与失访者基线变量均无显著差异，提示失访未造成系统性差异。
3.2 12个月随访功能结局：试验组功能结局显著优于对照组，AOFAS评分91.43 ± 2.74 vs. 84.80 ± 2.85（p < 0.001），ATRS评分94.56 ± 2.45 vs. 86.26 ± 3.15（p < 0.001），两套评分系统在各功能参数上均一致显示试验方法具统计学显著优势。
3.3 彩色多普勒超声血流动力学参数：术后3个月试验组跟腱灌注优于对照组，PSV、EDV、RI分别为11.44 ± 2.06 cm/s、4.45 ± 0.64 cm/s、0.60 ± 0.06，对照组为10.39 ± 1.83 cm/s、3.36 ± 0.51 cm/s、0.67 ± 0.08，组间差异均有统计学意义（p < 0.05）；代表性病例显示术前MRI跟腱不连续，术后1个月超声见肌腱连续性恢复但仍有低回声区与纤维排列不规则，术后3个月纤维束排列更规则、修复区连续性好且局部血流信号丰富，表明试验组术后修复跟腱微循环血流增强、血管阻力降低。
3.4 年龄亚组分析：将90例分为≥50岁（n = 10，试验组4例、对照组6例）与<50岁（n = 80，试验组37例、对照组43例），两组年龄分布相当（p > 0.05）；试验组在两个亚组中AOFAS与ATRS均显著高于对照组（p < 0.05），PSV、EDV更高而RI更低（p < 0.05）；年龄分层分析提示老年亚组亦可见功能与血流动力学优势，但该亚组样本量小（n = 10），结论应谨慎并视为初步。
3.5 术后并发症：试验组全部患者恢复顺利、无术后并发症；对照组共记录5例并发症，包括2例皮肤感染、1例跟腱再断裂及2例深静脉血栓（DVT），皮肤感染经局部换药愈合，再断裂经翻修手术后恢复满意，DVT经标准抗凝治疗稳定且无进一步临床事件，两组均未观察到肺栓塞；两组皮肤感染、再断裂与DVT发生率差异均无统计学意义（p > 0.05），虽并发症均仅见于对照组，但总体发生率低且样本量有限，尚不能得出确定性统计结论，提示试验组术后安全性趋势良好，有待更大队列进一步研究。
**四、讨论与结论**
讨论部分指出，急性闭合性跟腱损伤多因踝关节过度跖屈前倾或蹬离时重心突然前移所致，关于最佳治疗仍存争议。本研究主要发现为：与传统开放修补相比，小切口Kager筋膜瓣覆盖技术使术后12个月AOFAS与ATRS评分显著更优、术后3个月血流动力学参数改善（PSV与EDV更高、RI更低），上述优势在不同年龄亚组中一致，且试验组无术后并发症，提示该筋膜瓣技术可能通过改善局部微循环而具有促进肌腱愈合的潜在优势。
关于改良小切口技术的原理，随机试验与荟萃分析显示手术较保守治疗再断裂风险显著降低、恢复工作 time 更短，但手术并发症（感染、深静脉血栓、腓神经损伤）发生率更高；有限切开修补因可恢复解剖长度、减少软组织暴露与切除、保留局部血供而日益流行，其核心原则为非器械引导下可直视清除瘢痕、提高解剖复位准确性与修复安全性、降低神经损伤风险、确保腱端可靠固定并利于早期功能康复。但各种有限切开技术亦存在局限：传统有限切开缝合直视下腱端对合受限，依赖触觉反馈与术者经验，存在漏缝与误捕腓肠神经风险，修复强度相对较低可能限制早期负重与康复进程；机械辅助修复技术需专用导向器或固定装置，增加手术材料与设备成本。因此本研究开发小切口Kager筋膜瓣覆盖技术，将跟腱前方Kager筋膜向后牵拉覆盖并缝合于肌腱修复部位，其优势包括：采用5号Ethibond与改良立体Bunnell缝合技术提供高缝合抓持力与强度；在既有有限切开缝合基础上以自体Kager筋膜瓣覆盖缝合区与肌腱后侧，减少腱周组织分离、保护腱周膜与微血管网、增加修复部位血供、利于新生血管形成与营养输送，从而促进组织修复与力学整合；与同种异体/异种材料（如脱细胞真皮基质ADM）相比完全依靠自体组织增强，生物相容性与免疫安全性好，可简化手术并降低免疫相关并发症与经济负担，而ADM主要依赖宿主细胞长入、增殖与新生血管化，可能引发免疫反应，且需缝合或包裹于肌腱，既增加操作步骤与技术难度又大幅增加总体费用。
关于Kager筋膜瓣的生物学意义，所用筋膜瓣取自跟腱前方的Kager脂肪垫（KFP），该脂肪垫位于跟腱前缘、踇长屈肌后方，不仅填充间隙，还与跟腱具有复杂而关键的解剖与功能关系；踝关节活动时其在跟腱与跟骨间动态移动，赋予多重保护作用：减少跟腱与跟骨间摩擦与冲击，发挥重要机械缓冲功能；富含神经与血管，可为跟腱提供血供与感觉功能；其动态移动可润滑腱下滑动区、清除肌腱滑动产生的组织碎屑，提供免疫保护与润滑。基于这些关键生理功能，KFP对维持跟腱健康至关重要，因此研究人员尽可能将Kager脂肪垫修复于断裂肌腱表面，以期恢复其生理缓冲、润滑与血供支持功能。
关于血流动力学改善的临床意义，跟腱损伤愈合过程中血供是决定修复质量的关键限速因素；跟腱虽为乏血供组织，但其血供并非缺如，而是呈明显周边依赖性与节段性分布，主要来源于肌腱连接处的纵向血管、腱周膜与腱鞘内节段性血管网及止点处与骨膜血管的间接吻合，其中来自跟腱前方腱周组织的血管是其主要血供途径，进入腱体为腱细胞提供主要氧与营养。与其他组织类似，跟腱损伤后修复过程高度依赖局部血管化水平，丰富而有序的微血管网为愈合提供能量与营养、为细胞迁移提供通路并传递关键调控信号，充足微循环与适当的新生血管重塑是肌腱修复的基本条件；然而由于腱细胞少、代谢率低及基础灌注相对不足，其损伤后愈合常缓慢复杂，更依赖微血管形成与重建，一旦血供受限修复过程易受阻。研究表明跟腱断裂修复后愈合在很大程度上取决于跟腱自身及周围组织的血液灌注状态，微循环血流受损是影响跟腱愈合的重要限制因素之一。传统跟腱修复更强调腱端缝合与腱周（腱周膜）组织重建，对跟腱前方Kager筋膜组织修复关注相对较少。基于上述血供特点，本研究的小切口Kager筋膜瓣覆盖技术在重建腱周膜组织的同时，将血供丰富的跟腱前方筋膜翻转修复并覆盖于断裂腱端，旨在最大程度保留与重建这一额外周边血供来源，从而增加断裂跟腱周围血流灌注、优化局部微循环环境，为后续肌腱愈合提供更有利的血流基础。为客观评估该技术对血供的影响，研究人员采用彩色多普勒超声；既往研究显示彩色多普勒及其衍生技术已广泛用于以血流动力学与微循环改变为特征的疾病，包括器官血流的动态监测与相关性评估，表明其在不同解剖部位评估小血管结构与血流动力学方面可行且一致；彩色多普勒超声可有效检测肌腱内新生血管信号，这些信号与MRI结构改变密切相关，为微循环可视化与床旁动态评估提供便捷、敏感且经济的方法，因而适合评估跟腱微循环与血管新生并为术后随访提供有力支持。本研究采用彩色多普勒衍生的PSV、EDV与RI评估术后微循环与血管新生，结果显示小切口Kager筋膜瓣覆盖缝合技术组术后血供优于开放修补组，且该组AOFAS与ATRS评分显著改善，反映愈合与功能恢复的明显提升；这些数据既支持彩色多普勒超声用于监测跟腱微循环与血管新生的潜在应用，也提示该技术可能通过改善局部微循环促进肌腱愈合与功能重建。虽然在回顾性设计中无法确立直接因果关系，但功能恢复与局部灌注的平行改善提示微循环改善可能是该技术临床获益的生物学合理机制，未来需结合影像学、生物力学测试与组织学评估进一步阐明。值得注意的是，年龄分层分析显示上述功能与血流动力学优势在两个年龄亚组中呈一致趋势，凸显该技术的稳健性；结局未随年龄出现显著差异，提示试验方法的获益可能普遍适用而不受患者年龄影响，这对临床实践尤为重要，因为常被认为手术结局较差的老年患者也可能从这一创新技术中显著获益。关于年龄分层亚组分析需强调其探索性质，尤其≥50岁亚组样本量相对较小，尽管功能和血流动力学参数观察到有利于试验组的统计学显著差异，但老年患者数量有限可能降低统计效能并增加Ⅰ型错误风险，因此初步结果虽令人鼓舞仍应谨慎解读，需更大样本、把握度充分的前瞻性研究验证该技术在老年患者中的适用性。
关于研究优势，包括：①软组织保护与血供增强：采用自体Kager筋膜瓣覆盖缝合部位与肌腱前方，减少腱周组织分离、保护腱旁组织与微血管、增加修复部位血供，利于组织修复与力学整合；②生物相容性与免疫安全性：自体筋膜避免免疫反应，降低潜在免疫风险与费用；③微创入路与神经保护：切口长度显著短于传统开放手术，在充分暴露腱端的同时有效保护腓肠神经；④力学性能优化：5号Ethibond缝线联合改良立体Bunnell缝合技术显著增强对肌腱的缝合抓持力，缝合强度约达261.5 ± 35.6 N，筋膜覆盖后减少缝线对肌腱纤维的"切割效应"；⑤简便性与成本效益：无需专用器械或锚钉，适合不同级别医院开展与推广，材料消耗与总费用低于部分商业微创系统。关于微创手术学习曲线，与其他跟腱修复微创技术一样，该技术需要一定学习期；本研究中所有手术均由具有10年以上临床经验的骨科医师完成，手术记录复核确认研究期间未修改手术技术，提示术者在患者入组前熟练度已稳定；然而在经验较少的术者采用该技术时学习曲线仍可能影响早期结局，关键步骤（在有限视野下完成改良立体Bunnell缝合及游离Kager筋膜瓣）依赖触觉反馈与局部解剖熟悉度，可能需要一段监督下的训练期，因此建议术者在独立开展前熟悉Kager脂肪垫与腱周膜解剖并在监督下积累经验，未来需更大样本研究定量评估该技术的学习曲线。局限性方面：本研究为单中心回顾性研究，可能限制结论的普适性；35例患者失访构成回顾性研究的局限，虽纳入与排除患者基线特征无显著差异，失访仍可能引入选择偏倚并影响结论的普适性；此外两组缝合技术并不完全相同，所观察到的功能评分与血流动力学参数差异可能源于多因素综合作用，构成潜在混杂因素，未来需在两组采用统一缝合技术的前瞻性研究中进一步分离筋膜瓣覆盖本身的具体贡献，并计划通过统一缝合技术的前瞻性队列研究、预先设定的严格随访计划与多种联系策略减少失访，从而为验证本研究结论提供更稳健的证据。
结论部分译文：本研究结果表明，小切口Kager筋膜瓣覆盖缝合技术在治疗急性闭合性跟腱断裂中展现出更优的临床结局。该方法不仅改善患者功能恢复，还增强局部血液循环并降低术后并发症发生率。年龄分层分析提示该技术的获益在不同年龄亚组中总体一致，表明其可能适用于更广泛的患者人群。然而，鉴于亚组分析的探索性质及老年亚组样本量相对较小，上述发现应谨慎解读。未来需开展更大样本的多中心前瞻性研究，以进一步验证该技术在不同患者人群中的疗效与安全性。
