**接受儿童与青少年心理健康服务（CAMHS）的青少年教育不平等状况正在加剧：一项纵向队列研究（Widening educational inequalities for young people attending child and adolescent mental health services: a longitudinal cohort study）**

《Journal of Child Psychology and Psychiatry》：Widening educational inequalities for young people attending child and adolescent mental health services: a longitudinal cohort study

　　

背景：患有严重精神疾病（severe mental illness）个体中的“死亡差距”（mortality gap）已有充分文献记载，但“教育差距”（education gap）在生命早期即已出现，并带来重大的长期后果。尽管近几十年来多数高收入国家的教育成就（educational attainment）有所提升，但对于接受儿童与青少年心理健康服务（child and adolescent mental health services, CAMHS）的青少年而言，这些改善是否缩小了其教育差距，目前尚不清楚。方法：本项全国性纵向队列研究（nationwide, longitudinal cohort study）使用了来自 Secure Anonymised Information Linkage（SAIL）数据银行（databank）的关联行政数据（linked administrative data），纳入威尔士（Wales）出生于 1992 年至 2003 年并随访至 2019 年的大型个体队列。研究人员比较了既往有无 CAMHS 接触（CAMHS contact）的青少年在 16 岁参加的普通中等教育证书（General Certificate of Secondary Education, GCSE）考试中的表现。研究人员将人群划分为两个连续的出生队列（birth cohorts）（1992–1997 年与 1998–2003 年），并检验 CAMHS 接触与未能达到关键 GCSE 阈值（thresholds）之间的关联是否随时间发生变化。结果：在总人群中，未能达到 GCSE 一级（level one）基础阈值的青少年比例由较年长队列（1992–1997）的 6.9% 下降至较年轻队列（1998–2003）的 3.7%。然而，接受 CAMHS 服务的青少年在两个队列中均显著更可能未能达到 GCSE 一级（aOR = 4.28, 95% CI = 4.08, 4.48）。关键在于，这一差距随时间推移在 GCSE 一级成就上进一步扩大，无论对于 CAMHS 门诊患者（outpatients）（交互作用 aOR = 1.30, 95% CI = 1.20, 1.40）还是 CAMHS 住院患者（inpatients）（交互作用 aOR = 1.80, 95% CI = 1.47, 2.19）均如此。结论：尽管一般人群的教育成就总体有所改善，但接受 CAMHS 服务的青少年与其同龄人（peers）之间的教育成就差距却在不断扩大。未能获得基础资格（basic qualifications）可能导致终身的社会经济劣势（socioeconomic disadvantage）。研究如何有效满足接受 CAMHS 服务的青少年的教育需求，是一项紧迫的经济与公共卫生议题（economic and public health issue）。

**研究背景与问题** 精神疾病患者面临包括“死亡差距”（mortality gap）在内的健康不平等，其预期寿命较一般人群缩短 10–25 年。然而教育差距出现得更早，精神疾病个体在学业表现上显著落后于同龄人。教育成就是决定终身健康与福祉的基本因素，影响就业、收入、社会融入、躯体健康与死亡率。儿童青少年期精神障碍（如儿童期抑郁、注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD）、焦虑）与较差教育结局之间的关联已得到充分证实；丹麦一项研究显示，接受专科 CAMHS 服务的青少年在几乎所有精神障碍诊断类型下的中学考试成绩均差于一般人群同龄人。近二十年来，包括英国在内的许多高收入国家教育成就有所提升，通过 GCSE 英语与数学考试的比例增加；同期接受 CAMHS 服务的青少年比例亦快速上升。按预期，随着更多青少年获得及时有效的干预，CAMHS 患者与其余人群之间的教育差距应有所缩小，但迄今尚无研究探讨这一差距随时间的变化。本研究旨在利用威尔士 1992 至 2003 年出生人群的行政数据，考察接受 CAMHS 服务的青少年与一般人群同龄人之间教育成就差距的时间变化，具体比较有无既往 CAMHS 接触者在 16 岁参加的 GCSE 考试中的表现，并将人群分为 1992–1997 与 1998–2003 两个连续出生队列，检验 CAMHS 接触与未能达到 GCSE 阈值之间关联的时间变化。

**主要技术方法** 本研究为全国性纵向队列研究，数据来源于 SAIL 数据银行中链接的常规收集行政数据，包括威尔士人口服务数据集（Welsh Demographic Service Dataset, WDSD）、威尔士患者 episode 数据集（Patient Episode Dataset for Wales, PEDW）、威尔士门诊数据库（Outpatient Database for Wales, OPDW）、威尔士纵向全科医学数据集（Welsh Longitudinal General Practice Dataset, WLGP）与威尔士教育数据集（Education Wales, EDUW）；样本为 1992–2003 年出生、5–17 岁期间在威尔士全科诊所注册且注册中断不超过 6 个月、无中重度智力障碍记录、就读威尔士公立学校并有 16 岁 Key Stage 4 GCSE 考试数据者。研究通过 PEDW、OPDW 与 WLGP 识别 GCSE 考试前的 CAMHS 接触并划分为无接触、门诊接触与住院接触三个最高层级；以 GCSE 一级（5 门 D–G 等级）与二级（5 门 A*–C 等级且含核心科目）未达标为结局；协变量包括性别、威尔士多重剥夺指数（Welsh Index of Multiple Deprivation, WIMD）五分位、城乡分类与免费校餐资格。统计分析采用二项 logistic 回归，含 CAMHS 接触×出生队列交互项，分别运行未调整与调整模型；数据处理使用 SQL Db2，分析使用 R 4.3.1。

**研究结果** 总样本 325,078 人（49.1% 为女性），其中 166,189 人（51.1%）出生于 1992–1997 年，158,889 人（48.9%）出生于 1998–2003 年。未参加 GCSE 考试的比例在 CAMHS 接触者中更高，但在各出生年份间保持一致（1998–2003 年出生者为 9.4%，1992–1997 年出生者为 9.0%）。较年轻队列中 GCSE 考试前接受 CAMHS 服务的比例更高：门诊服务为 14.7% 对 8.6%，住院服务为 0.8% 对 1.0%。未达到 GCSE 一级的比例在较年轻队列为 3.7%，较年长队列为 6.9%；未达到二级的比例分别为 43.0% 与 48.8%。

*CAMHS 接触、出生队列与教育结局之间的关联——描述性统计* 在较年长队列中，未达到一级阈值的比例在无 CAMHS 接触、门诊接触与住院接触青少年中分别为 5.5%、19.9% 与 23.1%；在较年轻队列中分别为 2.3%、11.3% 与 17.8%。即两个队列中有无 CAMHS 接触者的未达标比例均下降，但改善幅度因接触类型而异：无接触者下降 58.2%，门诊接触者下降 43.2%，住院接触者下降 22.9%。二级阈值呈相似模式：较年长队列中三类人群未达标比例分别为 46.8%、68.6% 与 68.4%，较年轻队列分别为 39.7%、60.8% 与 61.4%；改善幅度分别为 15.2%、11.3% 与 10.2%。

*Logistic 回归* 相对于从未接受 CAMHS 服务者，门诊 CAMHS 接触者未达到 GCSE 一级（aOR = 3.21, 95% CI = 3.06, 3.38）与二级（aOR = 1.99, 95% CI = 1.91, 2.07）的风险升高，住院 CAMHS 接触者亦然（一级 aOR = 4.38, 95% CI = 3.86, 4.97；二级 aOR = 2.12, 95% CI = 1.89, 2.37）。相对于较年长队列，较年轻队列未达到一级（aOR = 0.37, 95% CI = 0.36, 0.39）与二级（aOR = 0.71, 95% CI = 0.70, 0.72）的可能性更低，表明全队列 GCSE 一级表现随时间改善。对于 GCSE 一级结果，出生队列与门诊（aOR = 1.30, 95% CI = 1.21, 1.40）及住院（aOR = 1.97, 95% CI = 1.61, 2.40）CAMHS 接触均存在显著的阳性乘法交互作用，表明 CAMHS 接触与未达到一级阈值之间的关联在较年轻队列中强于较年长队列；对于 GCSE 二级结果，CAMHS 接触与出生队列之间无显著交互效应。

**讨论与结论** 本研究提供了关于有无心理健康服务接触青少年之间教育差距随时间变化的人群水平分析。基于威尔士 1992–2003 年出生学龄儿童的关联行政医疗与教育数据，研究发现总体教育成就显著改善，较年轻队列（1998–2003）未通过 GCSE 的可能性显著低于较年长队列（1992–1997），与其他高收入国家报告的趋势一致。然而这些人群水平的收益并未被平等共享：在总体改善的背景下，接受 CAMHS 服务的青少年与同龄人之间的教育差距随时间扩大，较年轻出生队列中接受 CAMHS 服务者相对未接触同龄人未通过基础 GCSE（一级）的可能性显著高于较年长出生队列中所观察到的水平。这一差距扩大在 CAMHS 服务使用比例大幅上升的背景下尤为突出：较年长队列中 9.5% 接受 CAMHS 服务，较年轻队列为 15.5%，与近几十年来高收入国家青少年心理健康服务利用率上升的报道一致。该比例上升使队列间疾病严重程度的直接可比性复杂化，但若更多症状较轻的青少年获得服务，预期应减弱而非放大教育差异；但也可能存在青少年精神疾病患病率的真实上升，较年轻队列中扩大的 CAMHS 服务人群平均而言其困难程度并不低于较年长队列。无论如何，在 CAMHS 服务青少年数量增加的背景下，相对教育差距的持续与扩大令人担忧，因为这意味着教育成就方面的不平等正影响更大规模的青少年人群。较年轻队列中门诊 CAMHS 服务大幅扩展（接受服务人群比例约翻倍），而研究期间精神科住院床位未见扩展，形成住院 CAMHS 人数的自然上限，意味着两个队列的住院组在疾病严重程度上可能比门诊组更具可比性，尽管因缺乏疾病严重程度数据无法排除住院者困难随时间加重的可能；在患者数量跨队列稳定的情况下，值得注意的是住院组教育差距扩大最为明显，较年轻队列未通过一级 GCSE 的相对同龄人比值比较年长队列高 2 倍，这可能更接近精神疾病严重程度相近青少年教育成就真实相对恶化的估计。若干因素可能促成 CAMHS 服务接触与较差教育结局之间的总体关系，包括心理健康问题青少年较高的缺课与停学率、抑郁焦虑与注意力不集中等症状干扰学习，以及社会经济状况与父母教育水平等共现风险因素；也可能存在双向效应，即学业困难导致自尊降低或心理压力，进一步加剧心理健康问题。CAMHS 服务接受者与同龄人之间教育差距扩大的原因尚不明确。过去二十年对心理健康问题的认识与理解不断增长，包括对其如何影响学校环境中青少年的认识增加，特殊教育需求（special educational needs, SEN）识别范围相应扩大，部分由对社会、情感与心理健康（social, emotional and mental health, SEMH）需求认识的提高所驱动；本研究中较年轻队列的 SEN 支持确实更为普遍。教育差距在此背景下并未缩小反而持续扩大，提示仅增加识别并不能有效抵消教育差异。可能的原因是及时有效的教育干预未能跟上需求识别增加的步伐；也可能是心理健康服务承受的压力，包括日益强调危机管理对服务提供全面治疗能力的影响，对教育成就产生连锁效应；还必须考虑精神障碍诊断率上升和/或特殊教育需求识别增加可能对学业表现产生反作用，例如标签化的非预期效应、父母、教师与青少年自身期望降低，或无意中将注意力和学校资源从核心学业教学转向管理已识别的需求。值得注意的是，教育结局数据止于 2019 年，未涵盖 COVID-19 大流行之后的时期。教育差距扩大的因果因素需进一步研究，但这一点至关重要，因为这一基础阶段的学业不良可能奠定终身社会经济劣势、健康不良与社会排斥的轨迹。研究结果对 CAMHS 与教育政策、实践与研究具有重要启示。接受 CAMHS 服务青少年学业不良差距的不断扩大令人担忧，因为达到 GCSE 一级是进入继续教育、学徒制与技术工种的基础要求；未能达到该阈值的青少年常被“锁在”这些通往技能就业的路径之外，从而承担终身社会经济劣势的高风险。这凸显了加深理解哪些因素促成这一不断扩大教育差距的必要性。迫切需要更多高质量证据评估 CAMHS 干预与学校学习支持对心理健康问题青少年长期教育结局的影响。由于教育成就有助于改善长期经济与社会结局，这本身具有内在价值并可能在整个生命历程中带来持续的心理健康收益，在 CAMHS 内考虑配备适当资源的循证教育支持应被视为核心优先事项，可能对青少年产生复合收益。研究优势包括大样本、具有代表性以及使用前瞻性收集的行政数据，可防止回忆偏倚并减少选择偏倚。局限性包括仅评估某一时点（约 16 岁）的考试成绩，不能代表青少年教育成就的完整轨迹，但 GCSE 被视为进入继续教育或培训的基础考试；研究仅能纳入注册于威尔士公立学校者，就读私立学校、特殊教育或行为需求学校或接受家庭教育的 CAMHS 服务青少年其教育结局可能优于或劣于公立学校者；由于主要结局为 GCSE 考试成绩，无 GCSE 成绩记录者被排除，而威尔士教育数据集未记录成绩缺失原因，无法确定缺失是否反映疾病、搬迁、脱离或其他情况，CAMHS 服务接受者考试数据缺失的可能性高于未接受者，若缺失考试数据部分反映了较差的教育结局，则真实表现差距可能被低估，这一模式在各出生年份相对一致，但观察到较年轻出生队列中 CAMHS 住院患者考试数据缺失增加；CAMHS 接触可能被低估，因 13 岁前 CAMHS 就诊信息存在部分缺失，尤其是较年长队列；用于识别 CAMHS 接触的医疗编码也可能存在不准确，但本研究的患病率估计与既往 CAMHS 服务使用的横断面调查一致，支持数据集中 CAMHS 接触编码的准确性；最后，研究考察了所有 CAMHS 服务接受者而不论诊断，以了解服务层面的教育成就模式，但 CAMHS 服务接受者的教育结局很可能因诊断而存在显著差异，而 CAMHS 诊断在威尔士登记系统中未常规记录。研究结论：与一般人群同龄人相比，接受 CAMHS 服务的青少年获得基础学历资格的可能性显著更低。接受 CAMHS 服务青少年与其同龄人之间的“教育差距”随时间扩大，引发严重关切，即近期对改善精神健康问题识别与早期干预的关注并未转化为该人群教育结局的有意义改善。迫切需要高质量证据，说明 CAMHS 干预与整合性教育支持如何能够缩小教育差距并改善接受心理健康服务青少年的长期结局。