《Child and Adolescent Mental Health》：Suicidal behavior and unsupervised hormone use in outpatient Brazilian transgender adolescents: health and psychosocial factors
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背景：跨性别青少年由于被边缘化及服务匮乏，面临不良健康结局的高风险，而缺乏针对其需求的流行病学数据进一步加剧了这一问题。了解跨性别青少年的社会人口学、临床及行为特征，可为改善这一弱势人群的医疗保健策略提供支持。
方法：在这项回顾性横断面研究中，研究人员使用了2
背景：跨性别青少年由于被边缘化及服务匮乏，面临不良健康结局的高风险，而缺乏针对其需求的流行病学数据进一步加剧了这一问题。了解跨性别青少年的社会人口学、临床及行为特征，可为改善这一弱势人群的医疗保健策略提供支持。
方法：在这项回顾性横断面研究中，研究人员使用了2010年至2023年间在巴西一家专科门诊就诊、诊断为性别不一致（gender incongruence）的儿童及青少年初次评估时提取的数据，调查了社会人口学特征、性别认同与性取向、性别肯定态度/措施、恋爱与性行为实践、健康数据以及心理健康症状与状况。研究人员采用多变量逻辑回归模型（multivariable logistic regression models）、因果图（causal diagrams）及针对缺失数据的多重插补敏感性分析（sensitivity analysis with multiple imputation），探讨了与非监督激素使用及自杀企图相关的因素。
结果：共纳入261名青少年（10–17岁），其中跨性别男孩（出生时被指定为女性但认同为男孩者）占49.8%，跨性别女孩（出生时被指定为男性但认同为女孩者）占42.5%，跨性别非二元者（transgender nonbinary）占7.7%。多数（51.6%）自我认同为非异性恋。与跨性别女孩相比，跨性别男孩的焦虑（48.8% vs. 28.6%）、自伤行为（52.7% vs. 30%）、问题性烟草使用（21.9% vs. 11.9%）及精神活性物质滥用（17.2% vs. 6.4%）患病率更高；26.8%报告既往自杀企图，20.3%报告在无监督情况下使用性别肯定激素治疗（gender-affirming hormone therapy）。与非监督激素使用几率增加相关的因素包括年龄较大及身为跨性别女孩（相较于跨性别男孩和跨性别非二元者），而与自杀企图几率增加相关的因素包括年龄较大、存在精神科诊断以及酒精或其他精神活性物质滥用。
结论：本研究为家庭和卫生专业人员提供了数据，以支持对这一弱势人群的风险预防、持续监测和综合照护。
论文解读
一、研究背景与意义
跨性别（transgender）人群约占全球人口的0.5%–2.0%，但在多数社会中长期被忽视，在医疗服务中系统性地遭受边缘化。大多数卫生保健专业人员缺乏为跨性别患者提供适当照护的能力。性别不一致（gender incongruence，即个体自我认同的性别与出生时被指定性别不一致的状态）通常在儿童期或青春期首次被感知，而青春期本身即是心理和生理剧烈变化的阶段，伴随固有的健康风险。与顺性别（cisgender，即性别认同与出生时被指定性别一致的个体）青少年相比，跨性别青少年面临更高的身心健康问题风险。既有研究显示，约40%的跨性别男孩和超过30%的跨性别女孩曾尝试自杀，42%的样本有非自杀性自伤史。当性取向自我认同为非异性恋时，健康风险可能更高。然而，专门针对巴西跨性别青少年的大样本流行病学数据极为匮乏，且缺乏针对这一人群自杀行为和非监督激素使用相关因素的系统分析。本研究正是基于这一空白，旨在描述巴西圣保罗一家转诊专科门诊收治的跨性别青少年的社会人口学、临床、恋爱与性行为及心理健康特征，并分析与自杀企图和非监督激素使用相关的因素，为临床实践和公共卫生策略提供证据基础。
二、研究设计与方法概述
本研究为回顾性横断面研究（retrospective cross-sectional study），数据来源于巴西圣保罗大学医学院附属的跨学科性别认同与性取向门诊（Ambulatório Transdisciplinar de Identidade de Gênero e Orienta??o Sexual）2010年3月至2023年10月期间收治的10–17岁性别不一致患者的入院评估标准化表格。该门诊隶属于巴西统一医疗系统，由精神科、妇产科、儿科、心理学、社会工作、言语治疗及护理等多学科团队提供纵向照护。研究排除了存在可能妨碍入院临床评估的精神科状况（如精神运动性激越、严重品行障碍、严重对立违抗障碍、当前严重自杀风险、需住院的急性进食障碍）、严重躯体变形障碍及间性状况（intersex conditions）的患者。最终纳入261名青少年。数据分析采用频率和百分比或中位数和四分位距描述特征，组间比较使用卡方检验、Fisher精确检验、t检验、Mann–Whitney–Wilcoxon秩和检验、ANOVA及Kruskal–Wallis检验。因素分析采用单变量和多变量逻辑回归模型，变量选择依据因果图（causal diagrams）事先确定。缺失数据处理采用链式方程多重插补（multiple imputation by chained equations, MICE），生成5个插补数据集，迭代50次，以多分类逻辑回归方法进行插补，并进行了以年龄为连续变量的敏感性分析以验证结果的稳健性。
三、主要研究结果
（一）社会人口学与临床特征
样本包括130名跨性别男孩（49.8%）、111名跨性别女孩（42.5%）和20名跨性别非二元者（7.7%）。中位年龄16岁，61.1%报告为白人。84.9%为在校学生，中位人均月收入600美元。46.8%报告长期服用与性别过渡无关的处方药。非性别肯定相关手术在跨性别非二元者中报告比例更高（57.9%），显著高于跨性别男孩（22.1%）和跨性别女孩（30.1%）。
（二）性经历与性别肯定态度/措施
51.6%的参与者自我认同为非异性恋，其中泛性恋（pansexual）占16.9%、双性恋占10.7%、同性恋占8.7%。跨性别女孩更常认同为异性恋（59.4%）。半数样本报告至少有过一次性经历，31.5%目前性生活活跃。跨性别女孩更常报告仅与男孩发生性关系，跨性别男孩更常报告仅与女孩发生性关系，跨性别非二元者更常报告与男孩和女孩均发生性关系。在发生性行为者中，多数未坚持使用安全套。11.9%报告有性暴力史，5名跨性别女孩（4.6%）报告曾从事性工作。90.0%的参与者在入院时已使用偏好姓名，66.4%经历了社会过渡（social transition，即向家人和朋友公开性别认同并以与性别认同一致的性别表达生活）。24.0%报告使用性别肯定激素，其中仅13.0%在医疗监督下使用；53名参与者（20.3%）报告在无医疗监督或监督信息缺失的情况下使用激素。跨性别女孩使用激素的比例显著高于其他两组。
（三）精神病理学
58.7%的样本报告至少曾有一次精神科诊断。70.4%报告终生抑郁症状，40.1%报告终生焦虑症状，跨性别女孩的焦虑症状比例（28.6%）显著低于跨性别男孩（48.8%）和跨性别非二元者（44.4%）。30.1%报告终生自杀意念，70名参与者（26.8%）至少尝试过一次自杀。跨性别男孩的自伤行为（52.7%）、问题性烟草使用（21.9%）和精神活性物质滥用（17.2%）比例均显著高于跨性别女孩和非二元者。
（四）与非监督激素使用相关的因素
多变量分析显示，年龄较大与更高的非监督激素使用几率显著相关：与≤14岁者相比，15–16岁者调整后比值比（adjusted odds ratio, aOR）为4.81（95% CI 1.31–17.62），≥17岁者aOR为7.24（95% CI 2–26.18）。跨性别女孩的非监督激素使用几率是跨性别男孩的3.14倍（95% CI 1.51–6.52）。被拒绝经历和健康保险可及性与该结局无显著关联。
（五）与自杀企图相关的因素
多变量分析显示，≥17岁者自杀企图几率是≤14岁者的4.11倍（95% CI 1.58–10.71）。存在精神科诊断（aOR 2.89，95% CI 1.43–5.84）和酒精或其他精神活性物质滥用（aOR 3.20，95% CI 1.50–6.82）均与自杀企图几率显著增加相关。性别认同和被拒绝经历与自杀企图无显著关联。
（六）敏感性分析
在未插补（n=238）和插补（n=267）数据集中重复多变量模型，主要关联的方向和幅度保持一致，年龄≥17岁与非监督激素使用及自杀企图的关联在两种模型中均保持显著，精神科诊断和物质滥用与自杀企图的关联亦保持稳健，表明结果对缺失数据处理方式不敏感。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本研究是首个基于巴西大样本跨性别青少年数据、针对非监督激素使用和自杀企图两个重要健康结局进行因素分析的研究。研究发现的非监督激素使用比例（20.3%）与巴西及国际文献中成人跨性别人群的报告一致，提示跨性别女孩更倾向于自行使用激素可能与其可获得性和成本较低有关。巴西联邦医学委员会2025年新规禁止对跨性别者使用青春期阻断剂、将激素治疗最低年龄提高至18岁、将可能具有绝育效果的手术最低年龄设定为21岁，这可能进一步增加青少年自行使用激素的风险。研究样本以白人和较高收入学生为主，与巴西跨性别成人群体以黑人和低收入为主的社会人口学特征形成对比，提示能够获得专科照护的青少年可能来自社会优势背景。跨性别男孩更高的焦虑、自伤和物质滥用比例提示这一亚群体需要特别关注。研究局限性包括：基于病历数据、未使用验证性量表、单一转诊中心可能带来选择偏倚、横断面设计无法推断因果关系、跨性别非二元者样本量较小等。但多重插补和敏感性分析支持了结果的稳健性。
结论：本研究的发现可为家庭成员和医疗保健提供者提供指导，改进风险预防行动、监测和跨性别青少年照护。数据为循证实践的实施提供了重要信息，从而减少不良结局并提高跨性别青少年的生活质量。
