德国人群层面全面癌症登记的实施——现状与未来展望综述

《ESMO Real World Data and Digital Oncology》：Population-wide implementation of comprehensive cancer registration in Germany—overview article on current status quo and future perspectives

　　

背景：自2008年以来，德国基于人群的癌症登记机构（CRs）格局发生了显著演变。本综述文章介绍了德国癌症登记的整体框架，特别关注数据收集和登记流程的协调与标准化。此外，本文概述了关键挑战与局限性，并阐述了具有临床和流行病学相关性的全面CR数据的当前应用现状及未来应用范围。 材料与方法：联邦和州立法、资源（如全国标准化的肿瘤学核心数据集（oBDS）及其技术规范，由CRs联合体和利益相关方共同开发与维护）以及国家和国际组织的登记建议，共同促进了数据收集和登记流程的协调、标准化与验证。 结果：通过多种专题实例阐述了CR数据的当前应用范围，包括人群层面癌症负担的连续监测、早期发现和筛查项目有效性的评估、癌症诊疗提供及临床实践指南实施情况的监测，以及循证建议与现实实践之间差距的识别。与外部真实世界数据的链接以及将CR数据用于新颖研究设计和研究方法的趋势日益重要。 结论：本综述最后总结了当前发展动态及未来方向的前景，既涉及国内发展，也涉及将CRs整合入欧洲健康数据空间（EHDS）。

论文解读

一、研究背景与问题

癌症的连续、系统性登记是国家癌症控制计划（NCPs）的关键组成部分，为基本公共卫生职能提供基础数据。疾病控制策略旨在降低癌症发病率、患病率和死亡率，并改善癌症诊疗质量与患者生活，这要求收集能够反映目标人群独特状况和需求的标准化个体层面数据。2008年，德国国家癌症控制计划提出通过建立覆盖全州的全面癌症登记机构（CRs）来实现有意义的肿瘤学质量报告。然而，在实施之初，德国各联邦州的癌症登记体系发展程度不一、数据标准不统一、数据互操作性差，严重制约了癌症监测、诊疗质量评估和流行病学研究的发展。为此，2013年德国颁布了新的联邦立法（《社会法典第五编》，SGB V）及相应的州级法规，旨在建立覆盖全部16个联邦州、服务8350万人口的15个全面CRs网络。这些法规确立了全国标准化的肿瘤学核心数据集（oBDS），规定了隐私合规的数据使用条款，并通过法定健康保险和联邦州联合提供资金保障。尽管框架已建立，但在数据收集的标准化、数据质量的持续保障、数据利用的时效性以及与国际数据空间的整合等方面仍面临诸多挑战。因此，系统梳理德国全面癌症登记的实施现状、标准化进程及未来发展方向，对于评估该体系的成效和指导后续优化具有重要意义。

二、研究内容与结论

本综述文章系统介绍了德国癌症登记的整体框架，重点阐述了通过立法、oBDS的应用、利益相关方协作、全国性必要数据处理流程及建议所实现的数据收集与登记流程的协调与标准化。文章指出，德国已建成联邦层面差异化但高度协调的15个CRs网络，覆盖全部16个联邦州。oBDS作为全国标准化的肿瘤学核心数据集，目前包含约130个变量及四个额外的癌症部位特异性扩展模块，涵盖诊断、治疗、随访直至死亡的全过程信息。通过被动登记模式，各医疗机构仅报告自身产生的数据，CRs将收到的通知持续合并为临床最佳记录。文章通过多个同行评审的实例，展示了CR数据在人群层面癌症负担连续监测、筛查项目有效性评估、诊疗提供监测及临床实践指南实施评估等方面的广泛应用。同时，文章指出当前存在数据利用时效性滞后（从临床事件到数据使用最长可达12个月）、门诊治疗信息不完整等局限性。展望未来，CRs与外部真实世界数据的链接、人工智能（AI）技术的应用、以及整合入欧洲健康数据空间（EHDS）将成为重要发展方向。

三、主要关键技术方法

研究人员主要采用了以下关键技术方法：一是基于联邦和州立法强制推行的全国标准化肿瘤学核心数据集（oBDS），该数据集定义了CRs收集的强制信息，统一了记录项目的格式及特定分类系统（如ICD、ICD-O、TNM、OPS）的使用；二是通过被动登记模式，由医院、病理实验室、放疗部门、医疗机构和筛查项目等数据源按规定电子化报告癌症相关临床事件；三是建立了包含数据模型、XML模式、参考列表和值目录、技术说明及实施指南在内的规范体系，作为癌症报告统一标准化接口的基础；四是采用确定性及概率性链接程序，利用终身健康保险识别号等共享标识符实现CRs数据与法定健康保险数据、队列研究数据等外部真实世界数据源的链接。

四、研究结果

全面CR数据的当前应用：德国CRs在州层面提供癌症负担指标并将数据上报至德国癌症登记数据中心（ZfKD）用于全国性指标计算，通过与欧洲癌症信息系统（ECIS）、CONCORD和《五大洲癌症发病率》等网络和组织的合作，将德国数据纳入欧洲和全球范围的监测体系。在筛查评估方面，CRs为乳腺X线摄影筛查效果评估、筛查结肠镜对结直肠癌发病率与死亡率影响的流行病学研究以及筛查队列链接提供数据支持。在诊疗质量监测方面，CRs通过标准化质量指标评估患者是否及时获得符合临床实践指南（CPG）的诊疗，并通过个体反馈报告和区域及全国质量会议促进诊疗质量评估。在罕见癌症研究方面，全国性CRs网络为缺乏CPG的罕见癌症提供了获取治疗有效性知识的平台。在数据质量方面，德国CR数据在病例发现方面总体完整，但门诊治疗信息仍不完整，数据利用时效性存在最长12个月的滞后。

通过链接、创新设计和新兴技术扩展全面CR数据的效用：CRs数据与外部真实世界数据源的链接可显著提升其价值。近年来，CRs已实现与德国国家队列数据的统一链接，并正在推进与法定健康保险常规数据、医院记录合并生成AI增强的诊疗路径与结局证据。分子信息的日益可及为CRs参与精准肿瘤学开辟了新机遇，如数字孪生模型和PM4Onco等联邦资助项目正在试点CRs与分子肿瘤委员会数据的整合。德国CRs日益支持超越传统描述性流行病学的创新研究设计，如模拟目标试验等高级研究设计可减少传统观察性比较中的部分偏倚并增强因果解释。AI技术正在CRs中试点应用，如AI-CARE研究评估机器学习和AI方法在登记数据处理中的潜力，自然语言处理支持从非结构化文本中半自动提取临床细节。

五、讨论与结论

讨论部分总结：全面CRs数据的价值在与外部真实世界数据源链接后成倍增加，而非通过额外的一手数据收集。链接涉及法定健康保险数据（包含后遗症和合并症信息）及队列研究数据（包含社会经济条件、家族史、生活方式和环境因素等风险因素）。CRs已开发出隐私保护政策、协议和程序，根据是否获得明确同意在不同场景下确保数据安全和保密性。欧洲健康数据空间（EHDS）和德国健康数据利用法案的近期发展预计将在明确的法律和治理框架下促进登记数据与电子健康记录及法定健康保险索赔数据的二手利用和链接。然而，在上述法律框架下的大规模数据链接在技术和治理层面仍存在挑战。全面CRs作为涵盖流行病学、癌症生存和卫生服务研究的联合研究基础设施枢纽，可推动方法学前沿和未来研究工具的发展。

结论部分翻译：全面CRs作为2008年国家癌症控制计划成果之一的实施，极大地改善了德国癌症数据的收集和多用途利用。这一进展得益于有关癌症登记的立法、协调与标准化。全面CRs的数据可能成为医疗保健服务规划中额外但不可或缺的来源，尤其是在缺乏证据和经验的情况下，这些数据可用于指导公共决策、评估医疗服务的治疗获益、定义和评估最低病例数标准以确保诊疗质量。此外，CR数据使政策制定者能够预测未来需求、识别区域差异并更有效地配置医疗资源。在德国以及大多数其他欧洲国家，EHDS在去年建立后正在实施中，重点是基于底层架构和法律、程序、技术及治理法规环境建立安全的健康数据专用数据空间。主要发展方向包括：对全面CRs的当前评估将审视其对癌症控制和诊疗质量的贡献；oBDS将纳入向高度靶向精准医学发展的趋势；整合入EHDS、扩展AI模型和方法、改进CR数据与外部数据源的链接选项，将推动全面CRs在多种研究学科中的应用，造福患者、临床医生和公众。实现这一潜力需要持续投资于数据质量、互操作性、安全链接基础设施、治理和方法学验证。