心理治疗师受训者临床实践经验的发展轨迹：一项跨国纵向样本中变化的整体与特定方面

《Psychotherapy Research》：Developmental trajectories of psychotherapist trainees’ experiences of clinical practice: global and specific aspects of change in a multinational longitudinal sample

　　

目的：本研究旨在考察跨国样本中心理治疗师受训者在为期一年的培训过程中，其专业自我经验的发展变化。 方法：在SPR培训与发展兴趣小组（SPRISTAD）纵向研究中，来自11个国家的168名心理治疗师受训者以6个月为间隔，至少3次填写了综合性治疗师工作卷入量表（TWIS）。该量表评估受训者的：（i）角色表现；（ii）角色认同；以及（iii）对治疗工作的整体经验（将其体验为治愈性或压力性）。研究采用混合线性模型检验这些工作经验方面的统计学显著变化。 结果：受训者的基本关系技能和更精细的专业专长均有所提升。专业自我怀疑、对患者的消极个人反应以及治疗中的焦虑性在场感受显著下降。然而，发展轨迹因受训者的初始特征不同而存在显著差异。约半数受训者体验到稳定而有效的实践状态；其他受训者初始状态或为痛苦型或为疏离型，两者均表现出改善；部分受训者还经历了治疗自我效能感的下降。 结论：本研究证明了心理治疗师培训总体上具有有益影响，但这些影响在很大程度上取决于受训者的初始起点。尤其是治疗自我效能感下降的决定因素，有待进一步研究。

论文解读：心理治疗师受训者临床实践经验的发展轨迹——基于跨国纵向样本的整体与特定变化分析

一、研究背景与问题提出

既往综述和元分析已充分证明，不同治疗师之间的治疗效果存在显著差异，因此有效治疗师的特征成为研究热点。尽管关于特定素质重要性的累积证据仍然有限，现有研究表明治疗师的专业素质和个人特质均对治疗结果有所贡献，近年来研究兴趣尤其集中于专业社会关系性技能，即所谓的“促进性”技能，其在挑战性情境中得以体现。

除有效治疗师特征研究外，另一核心问题是：哪些特征能够在培训中得到发展、如何发展以及发展程度如何，哪些特征似乎为治疗师固有或仅随时间推移而发展。该议题长期以来受到领域关注，但除少数大规模横断面调查外，现有关于治疗师发展的研究多来自特定培训地点的较小样本研究，随访相对有限。这些研究总体表明各类培训对各类培训结果具有积极效应，但关于效应特异性（即培训是否仅改善特定研究中测量的特定能力，还是产生更整体的变化）的知识仍然缺乏；更广泛地说，是否存在某些普遍的特征和能力会发生变化，而其他特征则通常不会变化，这一问题尚不明确。

同样，跨培训项目和地点的效应普遍性研究，尤其是纵向国际多中心研究，基本上不存在。受训者之间的培训结果差异也仍未被充分理解：部分受训者在进入培训前已有临床经验，但大多数从零开始；部分受训者可能面临生活中的近期或远期挑战，这些挑战可能加剧其职业压力并影响学习能力。因此，有必要考察具有不同初始特征的受训者的学习轨迹，以识别可能需要督导或其他项目干预的领域。

基于此，研究人员利用SPRISTAD纵向研究收集的多国数据，考察了心理治疗师受训者在一年培训（对许多人而言是首次）中，其实践中的技能感、困难、感受和社会情感特征如何演变。研究提出两个假设：其一，受训者对临床技能和建设性应对能力的体验，以及对待患者的积极方式和治疗中的积极感受，在一年培训中有所增加；其二，受训者在实践中的困难体验、适应不良（如回避性）应对方式，以及与患者相关的消极方式和治疗中的消极感受在一年培训中有所减少。此外，作为探索性研究问题，研究人员考察了基线临床实践经验更有效和更不有效的受训者的一年变化轨迹。

二、研究方法概述

本研究采用SPRISTAD纵向研究设计，由心理治疗研究学会培训与发展兴趣小组于2015年发起。研究纳入来自11个国家、不同理论取向培训项目的168名受训者，纳入标准为已开始与患者工作。受训者在进入研究后以约6个月为间隔完成治疗师工作卷入量表（TWIS）至少3次，多数覆盖约一年时间跨度。TWIS基于12000余名治疗师的数据开发，从社会心理学视角将专业培训视为社会角色的获得，包含角色表现和角色认同两个互补方面。角色表现涵盖临床技能（基本关系技能和专业专长）、实践困难（专业自我怀疑和对患者的消极个人反应）以及应对策略（建设性应对和回避/拒绝应对）；角色认同外在表现为与患者的关系方式（肯定/接纳、面对/指导、主动效能感），内在表现为治疗中的感受（创造性“心流”、焦虑/受困感、无聊/疏忽感）。12个过程侧面量表经二阶因素分析得到两个“超级因素”：治愈性卷入（HI）和压力性卷入（SI）。统计分析采用混合线性模型检验线性轨迹的显著性，并以受训者T1时的实践经验模式（有效型、挑战型、疏离型、痛苦型）作为分类协变量考察不同初始特征受训者的发展轨迹差异。

三、研究结果

一年中的变化

在临床技能方面，基本关系技能（BRS）的截距和斜率均显著不为零，估计起始值为7.51，每个后续时间点线性曲线增加0.12分，表明基本关系技能在培训过程中显著提升。专业专长和回避/拒绝应对也随时间显著增加。在实践困难方面，专业自我怀疑（PSD）和对患者的消极个人反应（NPR）均呈显著负斜率，即随时间下降。唯一未显示变化的认知-工具性过程侧面是建设性应对，其斜率与零无显著差异。

在社会情感过程侧面方面，结果较为混合：面对/指导关系方式和主动效能感关系方式未受培训时间影响，心流/创造性治疗感受和无聊/疏忽感受也未显著变化；肯定/接纳（AA）关系方式呈上升趋势；受训者的焦虑/受困治疗感受显著下降。

反映各组成部分的变化，治愈性卷入（HI）随时间显著增加，压力性卷入（SI）随时间显著下降。

实践经验模式

T1时的实践经验模式分布与大型CRN研究样本的发现相似。多数受训者（约半数）体验到有效实践（高HI、低SI）；四分之一（25%）的受训者体验到疏离实践（低HI、低SI）；约十一分之一（1/11）的受训者体验到混合或挑战性实践（高HI、高SI）；约七分之一（1/7）的受训者将治疗工作体验为痛苦性实践（低HI、高SI）。

将T1实践经验模式作为分类协变量纳入混合模型后发现：在治愈性卷入方面，存在四条显著不同的轨迹。有效实践组HI相对较高且随时间无显著变化；挑战实践组T1时HI较高但随时间显著下降；疏离实践组T1时HI较低但随时间显著上升；痛苦实践组T1时HI较低且随时间仅缓慢上升，未达显著水平。在压力性卷入方面，存在两对相似轨迹：有效实践和疏离实践组起始SI较低并保持低位；挑战实践和痛苦实践组起始SI较高并随时间显著下降。控制先前的心理治疗实践经验未显著改变这些结果。

四、讨论与结论

研究发现总体证实了两个假设：受训者对技能和建设性关系方式的体验平均而言在一年内有所增加；困难和消极感受的体验有所减少。然而，相对较小的平均趋势掩盖了第三个重要发现：专业经验的变化并非均匀一致，而是表现出较大的变异性，取决于受训者进入研究时在治疗中的初始经验。

关于假设一，全球HI超级因素分数显著增加，但这一增加并非在所有HI过程侧面中均匀出现，仅见于基本关系技能、专业专长和肯定/接纳关系方式，而建设性应对和心流创造性感受未增加，因其已处于较高水平。不同T1实践经验模式受训者的多样化轨迹有助于理解这一现象：T1有效实践组的HI成分保持高位（可能存在天花板效应）；HI的显著增加全部归因于初始为痛苦实践或疏离实践的受训者，其改善足以抵消挑战实践组受训者的HI下降。挑战实践组的HI下降反映了培训中治疗自我效能感的丧失，这一现象令人担忧。

关于假设二，样本总体SI显著下降，主要归因于专业自我怀疑、对患者的消极个人反应以及治疗中焦虑/受困感受的下降。这些下降足以抵消回避/拒绝应对的意外增加。但回避/拒绝应对的某些成分未必全然消极，例如“单纯希望事情最终会好转”可能反映面对复杂患者问题时更大的接纳和耐心，或对治疗师影响力限度的认识。图1显示，SI的下降主要归因于T1痛苦实践组受训者一年后痛苦程度减轻，以及T1挑战实践组受训者的SI和HI均下降，使其更接近疏离实践模式。

关于第三个研究问题，研究结果非常清晰地表明受训者并非同质群体。约半数受训者在T1和一年后的T3均保持高HI、低SI，这一事实往往会削弱甚至掩盖其他受训者中发生的变化，若将其误解为未能检测到显著或稳健的发展，则是一种误导。研究结果凸显了进一步研究的紧迫性，以识别预测不同早期实践经验模式和不同发展轨迹的变量——包括个人特征、教育背景、培训投入、工作环境特征等。

在培训启示方面，每位治疗师可能存在HI和/或SI的最佳平衡点。过高的HI可能表明对自身治疗效能的高估，可能不利于长期实践和患者结果；过低的SI可能表明对治疗工作中消极和压力性方面的回避。所有心理治疗工作中都会体验到一定水平的HI和SI，培训中无需试图完全避免压力性卷入。新角色的新颖性和治疗工作的挑战不可避免地会给新手受训者带来压力，关键在于保持挑战的同时使其压力效应可控，以便对挑战做出建设性回应。令人鼓舞的是，初始SI水平较高的受训者其SI有所下降，这可能源于培训和/或督导带来的建设性应对改善，或对压力诱发卷入方式的习惯化。

研究还建议，以研究为基础的培训项目的领导者和工作人员应关注从不同经验模式出发、沿不同轨迹发展的受训者：已体验有效实践的受训者可能自学良好，仅需常规督导支持；体验痛苦实践的受训者明确需要帮助，可能需要通过督导和治疗性干预；最令人担忧的可能是初始为挑战实践模式的受训者，其HI和SI随时间均下降，从“治疗可以起作用”的信念中退缩，这些治疗师可能处于疏离的“停滞”轨道，或发展出去人格化态度。对“不在轨道上”的受训者的发展，培训者应像对待治疗中“不在轨道上”的患者一样予以专门关注。

在方法论方面，样本的优势在于规模相对较大且具有跨国性质，但属于机会样本。由于国际背景下心理治疗师群体几乎无法明确定义，有效替代方案是考察发现跨多样化和充分描述的参与者属性及研究条件的普遍性或稳健性，本研究对此有所贡献。TWIS是评估治疗师HI和SI经验的有效工具，但本研究可能存在HI的天花板效应和/或SI的地板效应。若HI和SI存在最佳水平，回归模型应包含不无限增长而趋近极限的函数，其精确估计需要更多测量时间点或特定时间安排。此外，本研究仅采用受训者自我报告的参与观察视角，自我观察与自我偏差意见通常以不同比例混合，培训结果可能主要是培养出更自信、积极动机、高工作士气治疗师，这有待进一步研究验证。对受训者患者临床结果的补充探索显然是更具挑战性的任务，因为治疗结果的决定因素复杂，且患者特征通常超过治疗师效应。

研究结论

这项跨国纵向研究的发现表明，心理治疗师受训者的角色表现（技能和困难）和角色认同（治疗中的焦虑）在一年培训中发生变化。研究还展示了培训过程中积极和消极的轨迹：许多受训者在进入研究时已体验有效实践并随时间保持；许多其他受训者作为执业治疗师的有效感和满意度有所提升，尤其是在体验到的技能方面，同时体验到的困难和工作的压力性有所下降。但更令人担忧的是，部分受训者在工作中体验到较多痛苦，还有少数受训者在培训期间体验到的有效性实际上有所下降。研究显示，迫切需要进一步研究促进或削弱不同个体心理治疗师受训者发展的条件。