《Nutrients》：Planetary Health Diet-Compatible Food Substitutions in Obesity: Direct Evidence, Gut–Organ Mechanisms, and Translational Priorities
摘要专业翻译
背景： 行星健康饮食（Planetary Health Diet, PHD）是一种以植物性食物为主的参考膳食模式，而非经过验证的肥胖治疗方案。当直接将PHD研究证据与相关膳食模式、单一底物及实验模型的研究证据合并解读时，其临床价值难以准确评估。方法： 本叙述性综述检索了PubMed/MEDLINE、Web of Science、Scopus及Google Scholar数据库，检索时间截至2026年9月。证据按直接PHD证据、可比膳食模式或组分证据、以及以实验性证据为主三类进行组织。临床结论优先采用人体干预研究和前瞻性队列研究证据，机制性研究仅在能够阐明PHD相容性食物替换或可检验的肠-器官通路时予以保留。结果： 直接PHD证据以观察性研究为主，支持其与较低的肥胖风险、中心性肥胖、糖尿病发病率或代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）风险相关；随机对照研究更多检验的是限能方案或相关植物性膳食模式。组分试验支持对肝脏脂肪、食欲、肠道屏障生物学及微生物功能的影响，但并不能证明完整的PHD能产生相同的效应。短链脂肪酸（short-chain fatty acids, SCFAs）、胆汁酸、色氨酸代谢物、肠道屏障信号、内分泌通路及氧化还原/线粒体应激反应是合理的候选介质，但具有显著的组织和个体特异性；食品加工和食品安全暴露仍属于情境修饰因素，而非已确立的PHD作用机制。结论： 在能量摄入、蛋白质及微量营养素充足性、文化可行性、可负担性及耐受性得到保障的前提下，PHD相容性食物替换可作为临床适应性框架。体重、腰围、血糖、肝脏风险及肌肉功能应分别评估。完整的PHD-微生物组-器官因果链以及微生物组引导的个体化方案的附加价值尚未得到证实。
论文主体内容总结
1. 引言
肥胖的膳食治疗需同时协调三个目标：减少多余脂肪、保护器官和身体功能、维持可负担的膳食模式。2025年《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》委员会进一步区分了多余脂肪与组织器官功能损害所致的疾病，强调腰围测量、代谢评估和功能受限应作为体质指数（body mass index, BMI）的重要补充。行星健康饮食（PHD）源于EAT-Lancet委员会提出的以植物性食物为主的参考膳食模式，兼顾人类营养需求与环境边界，允许食物选择和数量的适应性调整。前瞻性研究支持PHD框架的合理性：三项美国队列研究显示较高的PHD依从性与较低的总死亡率和特定原因死亡率相关；八种膳食模式比较研究则表明PHD属于健康膳食模式家族中的一员，某一模式的证据并不能确立其优于其他模式。肠道微生物组为食物选择与代谢反应之间提供了合理联系，但干预特异性因果尚待解决。本综述聚焦于一个更窄的问题：当PHD相容性食物替换在临床结局和候选肠-器官通路中被评估时，能得出何种关于肥胖的推断，同时明确证据的直接性层级。
2. 研究范围、检索策略与证据框架
文献检索覆盖PubMed/MEDLINE、Web of Science、Scopus和Google Scholar，时间截至2026年9月。检索围绕三组互补概念展开：PHD/EAT-Lancet饮食与肥胖、脂肪蓄积、胰岛素抵抗和代谢健康的关系；PHD及相关地中海、植物性膳食模式与肠道微生物组、肠道屏障和微生物代谢物的关系；肥胖相关肠-器官通讯通路。证据分为三个实用层级：第1级（直接PHD证据）为测量EAT-Lancet/PHD依从性指数或分配PHD导向干预的研究；第2级（可比模式或组分）为地中海、纯素、植物性、纤维、抗性淀粉、食品加工、代谢物或特定食物干预，共享相关PHD替换但未检验完整PHD；第3级（实验性通路）为动物、细胞、类器官或定义微生物群落研究。治疗或因果结论主要基于第1级人体证据。
3. PHD改变的内容：食物替换、底物与膳食情境
3.1 依从性评分是暴露测量而非完整处方。 PHD强调蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果和不饱和脂肪，动物源性食物占比较小。行星健康饮食指数（PHDI）将EAT-Lancet建议转化为可评估的膳食暴露，但相同总分可能掩盖不同的替换类型和营养特征。不同研究的PHDI评分在食物组定义、目标表达方式、性别特异性切点及食物处理方式上存在差异，评分估计应在原始研究内比较而非合并。植物性食物的质量同样重要：健康植物性饮食指数与更高的微生物均匀度和较低的循环氧化三甲胺（TMAO）相关，而不健康植物性指数则呈相反或无效关联。
3.2 纤维多样性比假定的普适性多样性增加更重要。 全谷物、豆类、蔬菜和水果提供的碳水化合物在可及性、黏度和微生物利用方面存在差异。随机研究显示高纤维饮食增加了微生物碳水化合物降解能力，但未增加群落多样性或改善预设的细胞因子反应评分；发酵食品摄入则产生不同模式。纯化纤维也产生不同反应：阿拉伯木聚糖与较低的低密度脂蛋白胆固醇和改变的胆汁酸相关，长链菊粉增加双歧杆菌但最高剂量伴随部分参与者的炎症和丙氨酸氨基转移酶升高。非工业化型"恢复"饮食研究显示心脏代谢改善和多种微生物代谢物有利变化发生在微生物多样性降低的情况下，提示应关注宿主-微生物功能变化而非多样性方向的普适性判断。
3.3 蛋白质来源、蛋白质数量与被替换的食物。 同卵双胞胎试验显示八周健康纯素饮食较健康杂食饮食降低低密度脂蛋白胆固醇、空腹胰岛素和体重，但检验的是完整膳食组合而非植物蛋白的独立效应。实验研究将代谢差异更多归因于总蛋白数量而非植物与动物氨基酸比例，因此不能简单主张植物蛋白氨基酸谱的普适优势。SWAP-MEAT试验中植物性肉类替代品阶段TMAO、低密度脂蛋白胆固醇和体重较低，但TMAO反应取决于干预顺序，且未识别出清晰的应答者特征。
3.4 脂肪质量与富含多酚的食物兼具肠道依赖性和直接效应。 用不饱和脂肪替换饱和脂肪可通过宿主通路影响循环脂质，即使未证明微生物介导。富含多酚的食物如核桃、茶、水果和蔬菜含有可被微生物转化的化合物，但也改变纤维摄入和其他营养素。纵向分析显示地中海依从性与心脏代谢风险的关联随微生物组成不同而不同，包括普雷沃氏菌属丰度，提示候选反应修饰因素而非验证性饮食选择测试。
3.5 食品加工应随PHD依从性一并记录。 住院交叉试验证明超加工饮食较未加工饮食增加约508千卡/天的随意能量摄入和相应体重增加。后续交叉试验在遵循英国健康饮食指南的两种膳食模式中均观察到体重下降，但最低加工饮食减重更多。特定添加剂研究如羧甲基纤维素改变了粪便微生物组和代谢组，非营养性甜味剂产生甜味剂特异性和个体特异性微生物及血糖反应，提示异质性而非单一反应。
4. 肠道生态系统：从食物底物到代谢信号
4.1 微生物功能比普适性肥胖特征更具信息量。 单一"肥胖微生物组"分类学定义不充分。跨队列分析将植物性食物和鱼类与产短链脂肪酸共生菌和营养代谢通路关联，加工食品模式与内毒素合成潜力相关。菌株分辨率进一步改变解释：糖尿病相关物种和种内变异有助于解释代谢风险差异。基因组水平共丰度分析识别出以纤维发酵和丁酸生产为特征的微生物群体与以毒力和抗菌素耐药为特征的群体之间的竞争。既往碳水化合物暴露通过快速转录和群落变化改变后续菊粉利用，提示稳定基线饮食和重复采样比比较两个孤立粪便样本更具信息量。
4.2 肠道屏障完整性连接管腔生态与宿主炎症。 定植定义人类微生物群落的小鼠实验中，纤维剥夺使微生物资源利用转向宿主黏液并增加对肠道病原体的易感性。持续低剂量脂多糖暴露增加小鼠脂肪组织炎症、肝脏甘油三酯和肝脏胰岛素抵抗。这些实验建立了底物依赖性机制，但并不意味着所有肥胖成人均存在病理性肠道通透性。
4.3 代谢物产生、吸收与组织暴露必须区分。 粪便代谢物浓度代表产生、微生物消耗、宿主吸收和肠道转运的平衡，不能直接解读为全身暴露。稳定同位素研究显示结肠乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐分别约36%、9%和2%进入体循环。同一底物可产生化学和生物学上不同的产物：纤维来源的单糖抑制大肠杆菌吲哚产生，使色氨酸可供产孢梭菌生成吲哚乳酸和吲哚丙酸。循环代谢物谱整合多种来源，代谢组学关联是机制检验的起点，证明微生物介导还需饮食改变相关微生物通路、组织暴露改变且该变化对结局有贡献。
5. 共享信号与肥胖中器官特异性转化
5.1 肠-肝轴：最强的膳食机制桥梁。 抗性淀粉试验提供了最清晰的人体证据：四个月随机试验中，抗性淀粉较对照组降低肝内甘油三酯含量9.08个百分点，体重调整后差异为5.89个百分点。约30%参与者获益有限，实验研究提示普雷沃氏菌竞争损害淀粉利用，而特定双歧杆菌菌株可恢复降解。组氨酸代谢提供第二条独立通路：微生物咪唑丙酸损害胰岛素信号，在MetaCardis队列中伴随糖尿病前期和糖尿病，且与二甲双胍治疗者血糖控制较差相关。其他肝脏通路如吲哚与肥胖和肝脏脂肪的关联、膳食脂肪摄入时间对胰岛素敏感性指数的影响等仍属转化较少的证据。
5.2 肠-脂肪轴：脂质处理与体重维持。 交叉试验中八周抗性淀粉平均减重2.8公斤并改善胰岛素抵抗，小鼠实验中双歧杆菌、胆汁酸重塑、屏障恢复和减少脂质吸收参与反应。微生物产物也可损害脂质处置：γ-戊内碱与人类内脏脂肪相关，实验上减少肉碱可用性和线粒体脂肪酸氧化，其效应依赖西方饮食背景。口服韦氏布劳特氏菌在小鼠中减少饮食诱导肥胖和代谢炎症。阿克曼菌研究展示了向临床可解释终点的过渡：2026年随机试验中，90名成人经初始低能量饮食后24周体重维持期，巴氏灭菌阿克曼菌组复重1.2公斤低于安慰剂组3.2公斤。
5.3 肠-肌轴：胰岛素敏感性必须与身体功能结合。 支链氨基酸（BCAA）研究将肥胖相关代谢物特征与胰岛素抵抗关联，并在高脂饮食背景下补充BCAA加重大鼠代谢功能障碍。无菌小鼠表现肌肉萎缩、神经肌肉接头基因表达改变和氧化代谢受损，微生物转移改善这些表型，短链脂肪酸部分逆转损伤。233名超重或肥胖成人中，肝脏和肌肉胰岛素抵抗表型在微生物和代谢组学特征上不同，肝脏表型实际具有更高粪便短链脂肪酸和产短链脂肪酸菌丰度。尿石素A补充改善部分肌肉耐力指标和血浆生物标志物，但主要终点未显著改善。PROMOTe试验中补充益生元改变微生物组并改善认知指标，但未改善主要坐立测试结局。
5.4 肠-脑轴：食欲与食物选择，认知和活动需分别评估。 靶向结肠丙酸递送刺激胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和肽YY释放，减少急性能量摄入并在24周试验中减弱体重增加。食物结构可在结肠发酵前影响相同激素：完整鹰嘴豆细胞延长GLP-1和肽YY释放，破坏细胞产生更尖锐的早期血糖反应。缺乏结肠肠内分泌细胞的小鼠出现食欲亢进和肥胖，微生物变化可转移表型至无菌受体。十二指肠神经足细胞通过不同神经传递通路区分糖和甜味剂，糖偏好依赖谷氨酸能信号。小鼠实验连接微生物内源性大麻素相关代谢物、感觉神经元和运动相关纹状体多巴胺信号。认知方面，96名肥胖成人试验中隔日禁食认知改善最明显，伴随微生物群关联和支持性移植及小胶质细胞实验。
5.5 肠-胰轴：外周胰岛素需求与胰岛应激。 多组学与细菌干预结合研究将胰岛素抵抗与微生物碳水化合物代谢和较高粪便宿主可及单糖关联。氧化三甲胺（TMAO）实验暴露损害人和小鼠胰岛的葡萄糖刺激胰岛素分泌，减少TMAO产生改善糖尿病小鼠血糖调节。交叉喂养研究显示红肉通过前体供应、微生物代谢和肾脏排泄变化增加TMAO。非营养性甜味剂两周试验产生个体化微生物和血糖反应，小鼠实验中膳食糖取代维持保护性肠道Th17细胞的共生菌，增加脂质吸收和代谢综合征易感性。
5.6 临床转化的连接模型。 氧化还原调节提供潜在汇聚点：微生物信号与线粒体功能障碍、脂质过氧化和铁死亡敏感性损伤相关。麦角硫因相关转录在近端肾小管中对抗保守线粒体损伤程序。各轴汇聚于共同临床序列：肠道暴露影响底物处理和炎症或内分泌信号；肝脏和肌肉决定异位脂质储存和胰岛素需求；脂肪组织和胰腺功能影响代谢负担；食欲、认知和身体活动反馈至后续膳食暴露。该连接模型仍是组织性解释，须针对能量摄入、食物结构、蛋白质充足性、药物使用和基线代谢表型进行检验。
6. 人体证据：从膳食依从性到临床相关结局
6.1 脂肪蓄积：方向一致，关联幅度不等。 ELSA-Brasil中14,515名成人较高PHDI依从性与较低BMI和腰围相关，调整后差异适中。27,181名美国成人中较高PHDI伴随较低肥胖患病率和更好心脏代谢特征。NutriNet-Santé前瞻队列中最高与最低EAT-Lancet指数五分位比较，发生超重和肥胖的风险比分别为0.60和0.54。Fenland研究中PHDI每改善10分伴随0.47公斤较少体重增加或更大减重、0.43公斤较少脂肪量和40克较少内脏脂肪，腰围、内脏脂肪和肝脏脂肪评分关联在体重变化调整后持续。芬兰和丹麦队列未发现显著关联，提示基线依从性、评分构建和可实现膳食变化量影响信号。
6.2 干预研究实际检验的内容。 2026年分析403名成人两项对照干预，均处方30%能量赤字，较高PHD依从性与六个月更好体重和身体成分结局相关，依从性每增加10分减重至少10%的几率比为1.49。但该比较涉及干预内实现的依从性而非随机分配。儿科随机证据显示四个月PHD导向咨询与巴西膳食和活动指导比较，两组儿童BMI均改善，无显著组间差异。
6.3 血糖异常：脂肪蓄积解释部分但未必全部关联。 多民族队列193,379名参与者中较高EAT-Lancet依从性与较低肥胖发病率相关，2型糖尿病风险比从0.90变为0.97经BMI调整后，反向关联限于非裔美国人和欧裔美国人。EPIC-Norfolk中最高与最低PHD五分位糖尿病风险比为0.68，脂肪蓄积调整后持续。MASALA中较高基线PHDI预测美国南亚成人五年更有利的血糖、人体测量和血压指标。
6.4 肝脏和内脏脂肪：不同证据来源的强转化依据。 伊朗五年队列5058名成人中最高PHDI四分位较低四分位MASLD发生几率比为0.66。DIRECT-PLUS随机试验中，绿色地中海饮食较地中海饮食产生更大比例肝内脂肪减少（38.9%对19.6%），差异在体重减轻调整后持续；内脏脂肪减少分别为14.1%、6.0%和4.2%。
6.5 人体微生物组发现：候选通路而非验证性临床测试。 3742名中国中老年成人多组学研究识别饮食相关血清蛋白和涉及 Rothia mucilaginosa 的候选关联。41名健康志愿者探索性研究中仅16人选择遵循PHD，12周内α多样性相对稳定，双歧杆菌适度增加但多项预期有利变化不显著。DIRECT-PLUS微生物组分析中绿色地中海饮食代谢改善伴随普雷沃氏菌增加和双歧杆菌减少。PREDIMED-Plus亚研究中限能和活动改善体重和代谢指标，但若干假定产短链脂肪酸属减少。
7. 临床转化：将膳食模式与患者主要风险匹配
7.1 评估脂肪分布、代谢负担和身体功能。 临床实施可从熟悉指标开始：体重轨迹、腰围、血糖状态、血压、血脂、肝肾功能、用药和身体功能。PREDIMED-Plus身体成分亚研究中1521名超重或肥胖代谢综合征老年人，限能地中海饮食加活动促进三年减少总脂肪和内脏脂肪并增加瘦体重比例，但百分比结局不能解读为绝对肌肉量增加。NHANES横断面分析将较高依从性与较低肌少症和肌少症性肥胖几率关联。肾脏结局方面，PREDIMED-Plus事后分析显示强化干预减缓估算肾小球滤过率下降，CORDIOPREV二次分析发现地中海饮食对肥胖合并糖尿病参与者的肾脏反应更有利。
7.2 使用保留营养充足性的食物替换。 最实用的处方是简短的文化熟悉替换序列：豆类或大豆制品替换部分红肉和加工肉、全谷物替换精制主食、不饱和脂肪替换饱和脂肪丰富的选择、水果蔬菜坚果纳入能量计划。八国拉丁美洲6835名城市居民分析显示较高PHDI伴随部分植物相关营养素缺乏风险降低但维生素B12、维生素D和钙缺乏风险升高。智利分析发现EAT-Lancet对齐食品篮平均比贫困评估基本篮贵13.9%。减少红肉和加工肉可降低估计排放，但无计划替换可能增加维生素B12、维生素D、钙、铁、碘或高质量蛋白质缺乏风险。食品安全方面，黄曲霉研究支持记录储存、来源、加工和霉菌毒素控制实践。
7.3 跨生命阶段适应而不假设相同效应。 38,283名护士健康研究II参与者中较高PHDI与较低肥胖发生相关，低胰岛素指数模式与较少年度体重增加关联最强。Generation XXI队列中七岁较高依从性与青春期早期较低肥胖和代谢综合征患病率相关。1464名美国女性中妊娠早期较高PHDI与较大胎儿脂肪量和部分较低瘦组织指标相关。UK Biobank中EAT-Lancet依从性与较慢生物标志物衰老和较长模型预期寿命相关。
7.4 精准营养应展示附加临床价值。 UK Biobank 171,561名成人研究报告较高依从性与较低肥胖相关发病率和遗传易感性交互作用。CARTaGENE发现总体PHDI与脂肪蓄积有利关联但无多基因肥胖风险的中介或调节作用。两个芬兰队列未发现PHD依从性对遗传关联的令人信服的修饰。这些差异支持在充分效力的研究中检验预设交互作用，而非今天从多基因评分选择饮食。
8. 转化优先事项：因果试验与精准营养
8.1 在适当水平测量暴露和反应。 精准行星营养最有用的时刻是回答具体决策：哪种可行食物替换可能改善该患者的主要代谢或功能问题。Human Phenotype Project中10,068人膳食记录预测众多微生物物种和通路，模拟膳食干预是观察性关联的探索性使用。Food & You队列将食物摄入规律性和饮食质量与微生物特征关联。粪便代谢物可捕获习惯食物摄入和心脏代谢风险，但其作为暴露敏感测量的有用性需与靶向单个代谢物改善健康的未检验命题区分。老年PHD干预中代谢特征改善应伴随力量、活动能力和充足摄入的保持。
8.2 检验个体化本身的获益。 18周347名成人试验中纳入餐后反应、微生物组数据和健康史的个体化程序改善甘油三酯和多项次要指标，但低密度脂蛋白胆固醇无显著差异。PREVENTOMICS电子商务研究中所有组地中海依从性均增加，但组学知情建议经多重检验校正后未改善一般膳食习惯或健康参数。临床有用的PHD模型应针对已包含胜任膳食咨询、相似接触时间和适当食物获取的现实对照进行检验。
8.3 设计下一个因果PHD试验。 最具信息量的下一项试验应比较文化适应的PHD与已确立的健康膳食模式，在可比能量目标、行为支持和身体活动建议下进行，检验膳食架构的附加价值而非咨询强度差异。机制组分应围绕预设链条组织：膳食暴露先改变，微生物功能或循环信号次之，器官特异性终点随后。粪便浓度不足以确立全身暴露，配对血液测量、肾功能、用药记录和适当肠道屏障评估有助于区分产生、吸收和清除。表型选择可使试验更具信息量：MASLD聚焦研究需要适当肝脏终点，内脏脂肪研究需要区分脂肪分布与总体重的测量，老年研究应包括肌肉力量或身体表现。随访应捕获耐受性、流失、成本、营养充足性和体重复增。
9. 结论
PHD为将植物性膳食选择与代谢健康和环境目标对齐提供了实用框架，但其在肥胖中的价值应按照证据支持的层级表述。直接人体PHD研究以观察性为主，支持与部分人群中较低脂肪蓄积、糖尿病风险和MASLD风险的关联。可比模式和选定底物的试验提供证据表明明确的膳食改变可影响肝脏脂肪、食欲、微生物功能和代谢信号，实验研究阐明可能通路。这些层级支持可检验的肠-器官假说，但不确立完整PHD-微生物组-器官通路导致临床改善。当前护理的优先事项熟悉且可测量：通过可行替换改善食物质量、规划适当能量摄入、保持蛋白质和微量营养素充足性、评估内脏和肝脏风险、保护肌肉功能。可持续性应与可负担性、文化契合、可及性和食品安全共同推进。微生物组引导的个体化仍是研究机会，其附加临床价值须对照胜任的传统膳食护理加以证明。
