**行星健康饮食模式（PHD）依从性与意大利成年人睡眠质量及体重状态的关联研究**

《Nutrients》：Planetary Health Diet, Obesity and Sleep Quality in Italian Adults

　　

**背景/目的：** 睡眠与饮食已被证实是相互关联并对人体健康发挥重要作用的影响因素。然而，可持续膳食模式、睡眠与肥胖之间的关系仍有待充分阐明。本研究探讨了意大利成年人中行星健康饮食（Planetary Health Diet，PHD）依从性与睡眠质量之间的关联，同时探索体重状态在这一关系中的潜在作用。**方法：** 本观察性研究纳入1936名意大利成年人。膳食摄入采用经验证的食物频率问卷（food-frequency questionnaire，FFQ）评估，PHD依从性采用经验证的行星健康饮食指数（Planetary Health Diet Index，PHDI）评价。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评估。研究采用多因素logistic回归分析检验PHD依从性与睡眠质量之间的关联。**结果：** 在1936名参与者中，较高的PHDI依从性与充分睡眠质量的较高比值比（odds ratio，OR）相关。与最低四分位组相比，最高PHDI四分位组参与者获得充分睡眠质量的比值高出65%（OR：1.65；95%置信区间（confidence interval，CI）：1.20，2.28）；在睡眠紊乱和自评睡眠质量方面也观察到显著关联，而睡眠时长、睡眠效率及助眠药物使用与PHDI依从性无关联。在超重或肥胖参与者中，该关联更为明显，其中最高四分位组与获得充分睡眠质量的比值增加两倍以上相关（OR：2.40；95% CI：1.46，3.95）。该亚组中还观察到其他维度特异性关联，而正常体重参与者中未发现与总体睡眠质量的显著关联。**结论：** 较高的PHD依从性与意大利成年人更好的总体睡眠质量和自评睡眠质量相关，且在超重或肥胖个体中关联更强。这些发现提示，坚持健康且可持续的膳食模式可能与更好的睡眠健康相关，尤其是在体重超标的个体中。

**一、研究背景与问题**

睡眠是一种多维健康行为，涵盖睡眠时长、连续性、时相、规律性、效率及主观满意度等多个维度，睡眠质量所反映的内容并不能由单纯的睡眠时长充分代表。充足睡眠有助于神经内分泌与代谢调节、免疫能力及炎症稳态。现有综合证据将不良睡眠特征（包括睡眠时长过短或过长、失眠及睡眠呼吸障碍）与肥胖、2型糖尿病、高血压、冠心病、卒中及痴呆联系起来，但各睡眠特征与不同结局之间关联的强度及潜在因果性存在差异。由于上述证据大多为观察性研究，睡眠不良既可能是身心健康恶化的原因，也可能是其结果，反向因果是重要考量。体重与睡眠—健康关系尤为相关，这种关联具有双向性：前瞻性研究提示短睡眠时长与成年人肥胖发病率升高相关；实验与流行病学证据提示睡眠不足或睡眠中断可影响糖代谢、胰岛素敏感性、食欲调节、奖赏驱动的食物选择及能量平衡，从而促进体重增加与代谢紊乱；反之，脂肪过多可通过改变呼吸力学、上气道狭窄、睡眠呼吸障碍、疼痛及肥胖相关代谢与炎症紊乱损害睡眠。因此，体质指数（body mass index，BMI）可能混杂、中介或修饰膳食暴露与睡眠结局之间的关联，按体重状态分层分析具有特殊信息价值。

睡眠受生物、行为、环境、心理及社会经济等多重相互关联的决定因素影响，其中若干因素具有可改变性。在這些因素中，饮食日益受到关注，因为膳食摄入可能影响睡眠调节过程，而睡眠中断又可能改变食物偏好与进食行为。既往综合证据表明，以较多植物性食物为特征的健康膳食模式通常与更好的睡眠质量相关，而以加工食品和游离糖为特征的膳食则与较差的睡眠结局相关。高质量膳食与更好睡眠之间的潜在通路包括：增加膳食纤维、复合碳水化合物、不饱和脂肪及参与睡眠调节的微量营养素摄入；减少添加糖与饱和脂肪摄入；以及对餐后代谢、氧化应激、全身炎症及神经内分泌信号产生有利影响。这些通路还可能与肥胖、胰岛素抵抗及慢性低度炎症交互作用，为按体重状态考察膳食—睡眠关联提供了生物学依据。

在此背景下，EAT–Lancet委员会提出行星健康饮食（PHD）作为旨在同时支持人类健康与环境可持续食物系统的参考膳食模式。该模式以植物性食物为主，强调蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果及不饱和油脂；允许适量摄入鱼、禽、蛋与乳制品，同时建议大幅限制红肉与加工肉、添加糖及饱和脂肪。既往评估PHD营养特征的研究显示其总体质量良好，但在动物源性营养素方面存在潜在局限，包括某些B族维生素、维生素D、钙及铁。因此，PHD与地中海膳食、DASH等高质量膳食模式共享若干营养特征，同时明确将环境可持续性纳入其概念框架。地中海地区是考察PHD的特别有价值的环境：地中海膳食反映的是具有文化与地域根基的膳食传统，而PHD是明确整合营养健康与环境可持续性的全球参考模式。因此，在地中海人群中考察PHD依从性，可能有助于阐明这一以可持续性为导向的膳食框架在植物性膳食传统已充分建立的地区是否仍与健康结局相关。

关于PHD健康影响的流行病学证据迅速扩展，显示其与较低2型糖尿病、心血管结局、癌症死亡及全因死亡风险相关，但若干结局异质性较大，且证据仍为观察性。在体重相关结局方面，综合证据提示对可持续膳食模式依从性越高，超重与肥胖风险越低，支持行星健康饮食模式与体重调节之间的潜在联系。新兴证据还扩展至精神与神经健康，研究显示对EAT–Lancet膳食依从性越高，抑郁与焦虑风险越低。尽管证据不断扩展，睡眠在PHD框架内仍相对研究不足，尽管睡眠是一种可能与膳食暴露相关的多维健康行为。总体而言，这些发现提示PHD可能涵盖与代谢、炎症及神经行为过程相关的膳食特征，而这些过程同样涉及睡眠调节，但这些发现本身并不构成推断其对睡眠存在因果效应的依据。与地中海膳食不同，这些特征被纳入一个明确为同时应对人类健康与环境可持续性而开发的膳食框架中。在此背景下，本研究旨在考察居住于地中海盆地的意大利成年人中PHD依从性与睡眠质量之间的关联，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估总体睡眠质量及各个睡眠维度。本分析拓展了同一队列中既往关于地中海膳食依从性研究报告的工作，所评价的PHD是一个同时包含营养与环境可持续性目标、并通过不同依从性指数操作化的独特膳食框架。此外，研究还探讨了PHD依从性与睡眠质量之间的关联是否因体重状态而异，从而更全面地评估可持续膳食模式与多维睡眠健康之间的潜在关系。

**二、研究设计与方法**

本横断面分析使用地中海健康饮食、老龄化与生活方式（Mediterranean Healthy Eating, Ageing, and Lifestyles，MEAL）研究的数据，该研究是一项针对意大利南部西西里岛成年人膳食与生活方式特征的人群基础调查。2014—2015年间，研究人员从卡塔尼亚城区全科医生的患者名单中随机选取年龄≥18岁的男女。抽样策略按市辖区、性别及10岁年龄组分层。孕妇不符合纳入条件。理论样本量设定为1500人，以提供5%的特定相对精度（Ⅰ型错误0.05；Ⅱ型错误0.10），并考虑预期70%的参与率。在受邀的2405人中，2044人完成了研究程序，应答率为85%。参与者提供书面知情同意。研究依照《赫尔辛基宣言》进行，并经相关卫生主管部门伦理委员会批准。

社会人口学、生活方式与人体测量信息由受过培训的人员通过面对面计算机辅助个人访谈收集，采用访谈员施测的问卷获取年龄、性别、教育程度、职业状况、吸烟、饮酒及体力活动信息。教育程度分为低（小学或初中）、中（高中）、高（大学）。职业状况分为失业、低（非技术职业）、中（部分技术职业）或高（技术职业）。吸烟状态分为从不、既往或当前吸烟。饮酒分为不饮酒、适度（0.1–12 g/d）或规律（>12 g/d）。体力活动采用国际体力活动问卷评估，分为低、中、高。人体测量采用标准化程序。BMI按体重（kg）除以身高（m）的平方计算，分为体重不足或正常体重（<25 kg/m²）、超重（25.0–29.9 kg/m²）或肥胖（≥30 kg/m²）。

习惯性膳食摄入采用为西西里成年人开发并验证的110项半定量食物频率问卷（FFQ）评估。该问卷评估前6个月的平均摄入量，提供9个频率应答类别，从“从不”到“每天4–5次”。季节性食物按各食物可获得的时期报告，随后加权以估算年平均摄入量。报告的频率和标准份量被转换为每日食物摄入量。单个食物及混合菜肴（如有，否则分解为单个食材）的能量与营养素摄入采用食品与营养研究中心（CREA）的意大利食物成分表估算。总能量摄入<1000或>6000 kcal/d的膳食记录逐一核查是否存在遗漏食物或不合理应答（研究者评估膳食合理性时对参与者的睡眠质量状态不知情）。排除107份被认为不可靠的记录后，1936名参与者纳入分析样本。

PHD依从性采用Cacau等开发的PHDI评价。该指数通过将各食物成分摄入量表示为占总能量摄入的比例来操作化EAT–Lancet参考膳食，从而允许在不同能量需求个体间进行比较。FFQ记录的食物条目被归入相应的PHDI成分，并计算各成分对总能量摄入的贡献。PHDI包含16个成分，归入4个评分类别：5个充足性成分（坚果与花生、豆类、水果、蔬菜、全谷物）；5个最适性成分（蛋类、鱼与海产品、块茎与马铃薯、乳制品、植物油）；2个比值成分（深绿色蔬菜占总蔬菜比、红橙色蔬菜占总蔬菜比）；4个限制性成分（红肉、鸡肉及替代品、动物脂肪、添加糖）。各成分评分规则为：充足性成分从无摄入时0分按比例升至达到或超过推荐能量密度阈值时10分；最适性成分从0分升至参考摄入量时10分，超过推荐上限后按比例降至0分；2个蔬菜比值成分各贡献0–5分；限制性成分从无摄入时10分按比例降至达到或超过相应上限时0分。中间摄入量给予比例分值而非二分类值。各成分得分相加得到0–150分的总分，分值越高表示越接近行星健康饮食。本分析中，参与者按性别合并、样本特异的PHDI总分四分位数分组。

睡眠质量采用经验证的19项自评工具匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估。各条目生成7个成分得分：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时长、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、助眠药物使用及日间功能障碍。每个成分计0–3分，分值越高表示睡眠特征越差。各成分得分相加得到0–21分的PSQI总评分，分值越高表示总体睡眠质量越差。与既往已发表分析一致，PSQI总评分<5的参与者被判定为睡眠质量充分，≥5者判定为睡眠质量不充分。

统计方面，采用均值与标准差（standard deviation，SD）及中位数与范围描述集中趋势与离散程度。分类变量以频数与百分比汇总参与者特征及睡眠特征，PHDI四分位组间差异采用卡方检验。多因素logistic回归用于估计PHDI依从性与充分睡眠质量及其各维度关联的OR及95% CI。PHDI四分位以指示变量进入模型，最低四分位为参照组。校正模型纳入年龄、性别、BMI、体力活动水平、教育程度、职业状况、吸烟状态及总能量摄入。为评价关联是否因体重状态而异，在正常体重与超重/肥胖分层内重复分析。所有检验均为双侧，p<0.05视为具有统计学意义。分析采用SPSS 29（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行。

**三、研究结果**

样本平均PHDI评分为66.5（±12.8 SD）。按PHDI依从性水平划分的背景特征分布显示，参与者特征在PHDI四分位组间在年龄、吸烟状态、BMI、职业状况及体力活动方面存在差异（p≤0.008），PHDI依从性较高者通常年龄较大、当前吸烟可能性较低、体力活动更多。性别与教育程度在四分位组间无差异。

按PHDI依从性水平划分的睡眠质量及各个维度分析显示，睡眠质量充分的比例随PHDI四分位升高而增加（p=0.002）。较高PHDI依从性还与更好的自评睡眠质量相关（p=0.037），而其他睡眠维度未见显著差异。

PHD依从性与睡眠质量及其各特征的关联分析显示，在完全校正模型中，Q2与Q4参与者获得充分睡眠质量的比值高于Q1（OR：1.47，95% CI：1.06，2.03；OR：1.65，95% CI：1.20，2.28）。与Q1相比，Q2、Q3与Q4参与者具有更好自评睡眠质量的比值更高。Q2与Q4还观察到睡眠紊乱特征方面的选择性四分位特异性有利关联，Q2还观察到日间功能障碍及睡眠潜伏期方面的关联。睡眠时长、睡眠效率及助眠药物使用未见显著关联。

按体重状态分层的分析显示，正常体重参与者中未观察到PHDI依从性与充分睡眠质量之间一致的关联。相反，在超重或肥胖参与者中，所有较高的PHDI四分位均与充分睡眠质量的更高比值相关，最大估计值见于Q4（OR：2.40，95% CI：1.46，3.95）。在该亚组中，Q2、Q3与Q4均观察到与日间功能障碍的关联，Q4观察到与睡眠效率及自评睡眠质量的选择性四分位特异性关联，Q2观察到与睡眠紊乱特征及睡眠潜伏期的关联。睡眠时长及助眠药物使用未见关联。

**四、讨论部分总结**

在这项针对意大利成年人的横断面研究中，较高的PHD依从性与充分总体睡眠质量的更高可能性相关。PHD依从性最高四分位者约三分之二报告睡眠质量充分，对应睡眠质量充分的可能高出65%。在各PSQI维度中，主观睡眠质量与PHDI依从性的关联内部一致性最强。相比之下，睡眠潜伏期、睡眠紊乱及日间功能障碍的关联仅见于部分四分位且缺乏明确的梯度模式，应视为探索性发现。睡眠时长及助眠药物使用未见关联。尽管跨PHDI四分位的总体模式并非严格单调，最高四分位者睡眠质量充分的可能仍高于最低四分位者。按体重状态分层后，超重或肥胖参与者中关联更为明显，较高PHDI四分位与充分总体睡眠质量及若干睡眠维度相关；正常体重参与者中未观察到总体睡眠质量的明确关联。

专门针对PHD与睡眠的证据有限但正在涌现。迄今仅少数研究直接考察这一关联。一项针对中国老年人群（≥65岁）的大型横断面研究显示，PHDI最高三分位者报告良好睡眠质量的比值约为最低三分位者的1.35倍，幅度略低于本研究结果，但直接比较应谨慎。该中国研究仅纳入老年人，使用基于10个食物组、按摄入频率评分并分为三分位的简化PHDI，而本研究纳入更广年龄范围的成年人，采用按比例评分的16成分PHDI并分为四分位。睡眠评估也不同：中国研究依赖单一自评条目，本研究采用多维PSQI。中国研究报道的与充分睡眠时长的关联未在本分析中重现。睡眠时长可能反映与主观睡眠质量不同的睡眠健康维度，睡眠是超越时长本身的多元构念；此外，自评并分类的睡眠时长可能降低检测PHD依从性关联的敏感性。年龄、膳食指数构建、简化FFQ使用及睡眠结局定义差异可解释这一不一致。最近一项针对165,866名成年人（基线平均年龄55.8岁）的英国生物银行前瞻性分析报告，PHD依从性较高者临床记录的睡眠障碍风险较低，三种PHD评分系统的风险比分别为0.827、0.796及0.838。该研究与本研究差异较大：膳食摄入采用24小时膳食回顾评估，睡眠结局基于ICD-10诊断而非感知睡眠质量；PHD依从性采用三种不同评分方法量化，加之暴露分类差异，限制了依从性范围与效应估计的直接比较。总体而言，这些研究提供了将PHD与睡眠健康联系起来的趋同但仍属初步的证据。在更广泛层面，与PHD特征相似的其他膳食模式的证据与本研究结果较为一致。地中海膳食是与睡眠关系研究最充分的膳食模式，因其强调水果、蔬菜、豆类、坚果、全谷物、鱼及橄榄油，且红肉、加工肉、精制食品与添加糖含量相对较低。近期证据总结发现，更好的睡眠质量、充足睡眠时长及较早的时型与较高的地中海膳食依从性相关。DASH膳食、健康饮食指数（Healthy Eating Index，HEI）及植物丰富膳食等其他健康膳食模式也报道了与睡眠结局的关联，但其证据基础较地中海膳食薄弱。健康植物性膳食模式也与较低失眠发生率相关，但男女间可能存在不同关联；相反，强调促炎过程的膳食特征与较低睡眠质量广泛相关。解释这些发现时应考虑PHD与地中海膳食的概念重叠，二者均体现高质量、植物优先膳食模式的若干特征。然而，PHD对动物性产品的限制比地中海膳食更严格，这可能影响已知促进睡眠质量的氨基酸（如色氨酸与甲硫氨酸）摄入。但这一假设未获证实，因为PHD依从性较高者同样观察到与睡眠质量的正向关联，提示植物来源矿物质、维生素及植物化学物等其他要素也可能促进脑健康。因此，本研究结果似乎是植物优先、营养密集膳食模式与睡眠健康之间更一般关系的一部分，而非某一膳食评分所独有；观察到的关联可能至少部分反映与其他高质量、植物丰富膳食模式共享的特征，而PHD特有特征的潜在贡献无法从本研究中确定。

关于体重状态的发现虽因未进行正式交互检验而仅属探索性，但值得特别考虑。文献中通常报告超重与肥胖个体睡眠紊乱负担更重，可能源于机械、代谢、炎症及心理通路，包括对阻塞性睡眠呼吸暂停的易感性增加。因此，脂肪过多的个体可能具有更大的代谢或炎症空间从高质量膳食模式中获益。与此一致，上述中国调查报告PHDI与BMI对睡眠质量存在显著的乘法交互作用，PHDI在BMI较高者中与更长睡眠时长及更好质量相关。此外，英国生物银行研究报告BMI部分中介了较高PHD依从性与较低确诊睡眠障碍发生率之间的关联。在健康膳食模式的更广泛研究中，另一项针对中国年轻成年人的研究报告，较高依从富含水果、蔬菜及乳制品的膳食模式与睡眠质量的关联在BMI≥25 kg/m²者中数值上最强，尽管BMI未显著修饰该关联。类似地，另一项针对美国成年人的研究显示，较高膳食质量（较高替代健康饮食指数评分）与较低阻塞性睡眠呼吸暂停风险相关，且该关联在BMI≥25 kg/m²者中强于对照组。相反，尽管本研究所用同一样本的早期分析显示较高地中海膳食依从性与更好睡眠质量相关，但按体重分层的结果与本研究不同，关联见于正常体重或超重者，而非肥胖者。因此，尽管结果并非独立，其一致性提示地中海膳食与行星健康膳食的共享特征可能与睡眠相关，但受到体重状态的不同效应修饰。另一项针对伊朗成年人的研究报告了类似发现，分层分析显示植物性膳食模式与充足睡眠时长及质量的关联在正常体重者中强于肥胖者。最后，一项针对瑞士洛桑人群基础研究CoLaus PsyCoLaus中年成年人的研究报告，按BMI类别分层后地中海膳食依从性与睡眠质量的关联无实际变化。因此，关于体重状态作用的一般发现相当矛盾。从生物学角度看，脂肪过多者可能具有更重的全身炎症负担、糖调节受损及睡眠呼吸障碍，使控制肥胖相关炎症及植物丰富膳食的代谢有利特征对其睡眠健康更为相关。反之，在更严重肥胖者中，上气道机械性阻塞、合并症及其他肥胖相关睡眠决定因素可能压过膳食相对温和的贡献，或可解释某些肥胖亚组中报告的无效关联。重要的是，未诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停可能是体重分层分析中残余混杂的来源，因其主要与较高BMI相关而与膳食特征无关。因此，本研究中超重或肥胖参与者的关联应视为提示更大的代谢易感性，而非该组普遍更强膳食效应的证据。然而，将超重与肥胖合并为单一类别可能掩盖了这两个BMI组间观察到的潜在差异。这些发现拓展了关于可持续膳食模式、肥胖与睡眠相互作用的有限文献，但需在前瞻性研究中采用客观肥胖与睡眠测量及样本量足够的正式交互分析加以确认。

若干相互关联的机制可能将PHD依从性与睡眠联系起来。第一，PHD促进蔬菜、水果、全谷物、豆类及坚果，同时限制红肉与加工肉、添加糖及其他饱和脂肪来源。这一组合导致膳食纤维、（多）酚及不饱和脂肪酸摄入增加，促炎潜力降低，并可能降低某些炎症生物标志物，尽管异质性仍相当大。由于低度全身炎症与氧化应激参与睡眠调节且在肥胖中常升高，减轻这些过程可为超重或肥胖参与者中更明显关联提供生物学上合理但未经检验的解释。第二，PHD优先的食物提供参与神经递质与昼夜节律调节的底物与辅因子。色氨酸、B族维生素及不饱和脂肪酸可能影响涉及神经元信号与睡眠调节的通路。然而，单个营养素效应取决于整体食物基质、餐食组成、进食时相及代谢背景，且这些营养素介导整体膳食模式与睡眠关联的直接证据仍有限。高PHDI膳食中较低的添加糖与精制食品含量还可能减少血糖波动及其他可能促成夜间觉醒或睡眠连续性受损的代谢紊乱。第三，富含纤维的膳食可能通过肠—脑轴影响睡眠。可发酵碳水化合物支持微生物产生短链脂肪酸，而膳食相关的微生物色氨酸代谢、胆汁酸、免疫信号及肠道屏障功能改变可能影响神经内分泌与昼夜节律通路。然而，近期一项人类研究综述发现睡眠、昼夜节律健康、肠道微生物组及相关炎症机制之间关系异质，测量微生物代谢物或检验因果通路的研究相对较少。因此，微生物组应被视为有前景的机制假设而非已确立的中介。此外，心理健康可能构成另一条通路。较高EAT–Lancet膳食模式依从性与较低抑郁与焦虑风险相关，尽管该证据确定性仍低且主要基于观察性研究。由于抑郁与焦虑症状与感知睡眠质量及日间功能障碍密切相关，心理健康可能部分中介或混杂观察到的关联。本分析未专门考虑抑郁与焦虑，这一可能性应在未来研究中考察。最后，膳食与睡眠的关系可能是双向的。实验证据表明睡眠限制可导致更高能量摄入并可能改变宏量营养素摄入，而选择能量密集、高度适口食物（如超加工食品）会降低维持健康生活方式行为的能力并与不良睡眠结局相关。因此，睡眠较好者可能更倾向于遵循高质量膳食，而非仅或不仅为高质量膳食促成更好睡眠。

本研究具有若干优势。参与者采用随机抽样策略从一般人群招募；样本量相对较大，膳食摄入采用经验证的食物频率问卷评估。依从性采用按比例评分的PHDI评价，涵盖EAT–Lancet参考膳食的若干互补维度，睡眠采用经验证的PSQI评估，从而可考察总体睡眠质量及其各个成分。分析还校正了广泛的社会人口学、生活方式、人体测量、临床及膳食协变量，分层分析允许按体重状态组探索关联。

然而，也应承认若干局限。横断面设计无法确定时间性与因果性，鉴于膳食与睡眠的双向关系，这一点尤为重要。膳食摄入与睡眠均为自评，因而易受回忆误差、社会期望偏倚及暴露或结局错分影响。缺失数据及完全校正模型中排除协变量信息不完整参与者所可能产生的完整病例选择偏倚，也是应考虑的方法学局限。缺乏客观睡眠测量（如活动记录仪或多导睡眠图）阻碍了睡眠结构评估及未诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的识别。不能排除抑郁与焦虑所致残余混杂，且鉴于其与心理症状的密切关系，这对主观睡眠质量与日间功能障碍可能尤为重要。咖啡因与酒精摄入也可能是特别重要的残余混杂来源，因其对睡眠具有潜在影响。其他潜在残余混杂因素包括应激、时型、轮班工作、睡眠卫生、屏幕时间、进餐时相、睡眠相关药物、内脏脂肪及额外未测量因素。然而，鉴于样本量相对较小，部分变量已从最终分析中排除以避免过度校正。较高PHD依从性还可能是更广泛健康意识生活方式的标志，而现有协变量未完全捕捉这一点。此外，成分水平及分层分析涉及多重统计比较，增加了偶然发现的可能性。部分关联仅见于选定的中间四分位且未显示严格梯度模式。体重状态组间的表观差异未获已报告的交互检验支持，因此应谨慎解释。此外，分层减少了样本量，可能削弱分析效能。PHDI量化膳食依从性，但不直接测量每位参与者膳食的环境影响；因此，无法从本健康分析推断环境效益。最后，参与者从西西里城区招募，可能限制其向具有不同膳食传统、食物系统、社会经济条件或睡眠模式人群的外推。

**五、研究结论**

在本研究中，较高的行星健康饮食依从性与意大利成年人更好的总体及自评睡眠质量相关，且该关联在超重或肥胖参与者中似乎更为明显。这些发现与直接将PHD依从性与睡眠联系起来的有限新兴证据一致，也与关于地中海、植物优先及抗炎膳食模式的更广泛文献一致。然而，横断面设计、依赖自评睡眠测量及体重分层分析的探索性性质，均排除了因果结论。从临床角度看，本研究发现提示，坚持PHD这类高质量膳食模式可能是评估睡眠健康时应考虑的相关生活方式因素。然而，在PHD依从性可转化为改善睡眠的具体膳食建议之前，尚需前瞻性与干预性证据。需要开展纳入重复膳食评估、活动记录仪或多导睡眠图及代谢与炎症生物标志物的随机膳食干预研究。若得到证实，这些发现将支持如下假设：旨在同时支持人类与行星健康的膳食策略可能为睡眠健康提供潜在协同效益。