《Cancers》：Rethinking Surgical Margins in Colorectal Liver Metastases: Vessel-Skeletonized Parenchymal-Sparing Hepatectomy (VESPAH) and Treatment Continuity
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完整（R0）切除仍是结直肠癌肝转移（CRLM）的主要外科目标，但切缘宽度不能脱离肿瘤解剖学、生物学以及为获得该宽度所牺牲的功能性肝实质量而独立解读。本聚焦性叙述性综述从保留肝实质与纵向多模式治疗的角度重新审视手术切缘。研究人员区分了肝实质R1暴露（R1par）
完整（R0）切除仍是结直肠癌肝转移（CRLM）的主要外科目标，但切缘宽度不能脱离肿瘤解剖学、生物学以及为获得该宽度所牺牲的功能性肝实质量而独立解读。本聚焦性叙述性综述从保留肝实质与纵向多模式治疗的角度重新审视手术切缘。研究人员区分了肝实质R1暴露（R1par）——一种在回顾性系列中一致与局部复发相关的不良断面色事件——与计划性血管R1分离（R1vasc），后者在部分经严格解剖学选择的回顾性系列中显示出较R1par更有利的结局，但仍依赖于审慎的解剖学筛选。血管骨骼化保留肝实质肝切除术（VESPAH）被作为一种在保留肝内血管架构的同时实现完整肉眼清除的手术模型加以介绍；该模型的证据仅限于回顾性系列，因而具有示例性和假设生成性，而非确证性。研究人员进一步提出"治疗连续性"——即保留接受指征性全身治疗及重复局部治疗的生理与解剖能力——作为一项可报告的手术结局。本文勾勒了一个整合技术可切除性、功能储备、肿瘤生物学与未来治疗选择的四轴框架，并提出了切缘表型的最低报告要素集以及治疗连续性四项候选指标的operational定义。R0切除应继续作为目标，但CRLM肝切除术的质量或可通过同时考量初次手术所获切缘与此后仍可行的治疗手段而得到更全面的评估。
本文为一篇聚焦性叙述性综述，围绕结直肠癌肝转移（CRLM）手术切缘的再定义及其与后续治疗轨迹的关系展开，正文共分八个部分。
引言部分指出，手术切除仍是CRLM潜在治愈的基石，R0切除为首选终点，但追求额外切缘可能使多灶双侧或紧邻肝内大血管的患者丧失过多功能性肝实质。这一矛盾推动了从解剖学根治向保留肝实质的转变：超声引导下"根治但保守"的手术依据肝内血管解剖调整断面，保留肝实质肝切除术（PSH）在取得可比肿瘤学结局的同时保留了进一步肝脏导向治疗的可能。作者进而指出PSH挑战了R0/R1的二元解读，计划性肿瘤-血管分离即R1血管切缘（R1vasc）在解剖上不同于肝实质R1暴露（R1par），后者局部失败风险更高，而选择性R1vasc结局接近R0，但证据并不一致，近期一项限于微创肝切除的荟萃分析报告R1vasc后局部复发率高于R0而无总生存差异，分子数据亦提示切缘表型效应可能随肿瘤生物学而变化。血管骨骼化保留肝实质肝切除术（VESPAH）概念即针对广泛双侧CRLM提出，在保留肝内流入、流出及功能性肝体积的同时实现完整肉眼清除。作者以"治疗连续性"描述整个病程中保留接受指征性全身治疗与重复根治意向局部治疗的生理和解剖能力，并说明文献检索截至2026年9月20日，以概念性综合而非系统综述为目的。
"从切缘宽度到切缘表型与生物学"部分回顾了从"一厘米法则"到显微镜下阴性切缘的演变：组织学研究显示CRLM的显微延伸通常局限于紧邻瘤周的肝组织，支持更窄的阈值；大样本研究将切缘宽度与切缘阳性区分开来，倾向匹配分析提示1 mm无癌切缘可获与更宽切缘相当的结局，但荟萃分析显示更宽切缘与无复发生存及总生存改善呈阶梯相关，故1 mm为最低值而非普遍最优。作者强调"切缘"测量并不统一，R1定义、分析单位（患者层面或病灶层面）及治疗年代均可显著影响风险评估。在现代全身治疗与分子分层方面，队列研究仍将R1识别为不良因素，但切缘效应受肿瘤数目、大小、双侧分布、肝外疾病及化疗反应强烈混杂；KRAS突变肿瘤中5 mm以内切缘者局部复发显著更高，而野生型中未见此模式，近期多中心数据亦提示切缘类型的预后效应并不均一，但并不支持基因型特异性切缘阈值。
"R1切缘的解剖学再定义：R1par与R1vasc"部分首先区分两种解剖学上不同的R1事件：R1par为肿瘤暴露于肝实质断面，R1vasc为肿瘤自残余肝内保留的主要血管壁计划性分离。作者统一了术语，并指出原始VESPAH报告中自主要Glisson蒂分离被归为R1-Par、R1-Vas仅限肝静脉主干分离，故其数据与采用本文惯例的研究不可互换。最初区分二者的研究中，R1vasc与R0的局部复发风险无显著差异（每切除区3.9%对1.5%），而R1par后显著升高（13.6%）；调查显示肝胆胰外科医师已在临床决策中使用该区分。该区分亦暴露患者层面R0/R1报告的局限，多发病灶研究尤应行切除区层面报告。在解剖学基础与限度方面，Laennec被膜构成肝实质与血管结构周围的纤维界面，当转移灶压迫而非侵犯血管时，可循此界面实现肉眼分离；该层在主要肝静脉周围最为重要，而Glisson结构受累可沿门静脉、动脉及胆道成分延伸，上游胆管扩张是单纯分离可能肿瘤学不足的重要警示。分离应仅在影像与术中超声支持接触或压迫而无确切血管侵犯时考虑，血管变形、狭窄、环周包绕或广泛肝静脉受累均不支持分离。所涉血管结构亦具差异，肝静脉分离与Glisson蒂分离并不等同。在当前肿瘤学证据与生物学交互方面，限于微创手术的荟萃分析报告R1vasc后局部复发率高于R0而无总生存差异；KRAS状态已知的队列中R1par较R1vasc局部复发更多，1078例KRAS与BRAF状态明确的多中心队列发现R1par后总生存劣于R0且以KRAS突变者损害最大，而R1vasc在各分子亚组均未与显著生存损害相关。作者进一步提出三点使R1vasc有利结果的因果解读不安全：可分离性本身即为选择变量；术者术中决策导致适应证混杂；比较组不可交换。
"多灶双侧CRLM的切缘感知保留肝实质手术"部分指出，冲突在深部病灶紧邻主要Glisson蒂或肝静脉、以及广泛双侧病变两种情形中具有临床意义。分期策略仍属必要但有局限，部分二步肝切除患者因进展或增生不足未能进入第二阶段，而ALPPS以更快增生换取更高操作复杂性与不可忽视的并发症；单期超声引导保留肝实质策略在选择性患者中提供了替代方案。以40余枚双侧转移灶患者为例，模拟比较右半肝切除与扩大后区段切除联合多处部分切除，保留肝实质方案使预计余肝体积由27%升至43%、功能性余肝由22%升至40%，代价是总断面面积由140 cm2增至296 cm2。在血管骨骼化作为导航与切缘定义方面，VESPAH经验基础为20例单中心回顾性系列，其应被视为围绕保留肝内血管骨骼实施PSH的一套决策规则：血管树既为深部病灶定位与不规则断面导航提供坐标系，又在病灶接触保留血管处以血管-肿瘤界面本身界定切缘，故单次手术可含多种切缘表型。实践中策略为非解剖性部分切除与真正蒂侵犯所需最小解剖性切除相结合，按最小解剖单位分组为多处非解剖性部分切除、局限段切除与较大区段切除；核心决策为所接触血管能否保留，压迫而无变形或狭窄者可循完整界面分离，Glisson侵犯尤其伴周围胆管扩张者需切除受累蒂所供最小解剖区域，广泛肝静脉粘连、变形或狭窄倾向静脉切除，若证实经交通静脉或右肝下静脉侧支引流仍可能保留而不重建；术前化疗后血管附着可消退，故可分离性应于治疗后影像重新评估并于术中确认。技术权衡方面，VESPAH系列中围绕主要结构的反复分离与不规则断面与较长的累积入肝血流阻断相关，骨骼化亦暴露较长Glisson鞘与静脉壁，增加止血与胆管保护的技术要求。该策略的界限在于主要Glisson蒂广泛侵犯、不可分离的肝静脉受累或预计余肝不足仍为解剖性或大范围肝切除、适当血管切除或分期策略的指征；尚无足够规模的比较研究验证这些决策规则能否改善结局。
"超越切缘：治疗连续性与未来可挽救性"部分指出复发仍常见且余肝为最常见部位之一，故治疗史由多个治疗阶段构成。EORTC 40983与JCOG0603分别显示围手术期或术后化疗改善无进展生存与无病生存但未显示总生存获益，提示复发相关终点与总生存的不一致说明长期结局受复发后治疗影响。作者提出三种机制：保留功能储备可降低临床相关术后肝衰竭（PHLF，按ISGLS标准定义与分级），后者在奥沙利铂或伊立替康为基础化疗后可出现窦状隙损伤或脂肪性肝炎的肝脏中尤为重要，且余肝体积仅为功能计算的一部分；术后并发症可打乱多模式治疗计划，并发症患者术后化疗启动超过八周者更多，但该关联受疾病负荷与体能混杂；余肝体积与血管架构决定复发时再次肝脏导向干预的技术可行性。VESPAH队列作为概念验证，33例八枚以上双侧转移灶患者中20例行VESPAH、13例行大范围肝切除，临床相关PHLF分别为5%与38%，两个月内启动术后化疗分别为90%与38%，肝内复发者再次肝切除纳入治疗分别为86%与57%。按原研究分类，VESPAH组最终切缘为R0 9例（45%）、R1-Par 3例（15%）、R1-Vas 8例（40%），大范围肝切除组为R0 12例（92%）、R1-Par 1例（8%），肝脏局部复发分别为R0 8.3%、R1-Par 33%、R1-Vas 0%（p=0.269），无患者在自主要肝静脉分离部位复发；作者强调分类为患者层面，且该系列R1-Par包含自主要Glisson蒂分离，样本量小，不足以确立分离的肿瘤学安全性，两组无复发生存均为八个月且总生存无显著差异。在再次肝切除与热消融方面，300例单发30 mm以下转移灶队列中PSH后再次肝切除率为68%而对非保留肝实质切除为24%，非PSH为再次肝切除非候选的独立危险因素（风险比8.18），且未伴余肝内复发增加；22项研究7228例的荟萃分析则发现保留肝实质切除后阳性切缘与肝内复发率更高，而无肝脏无复发生存及总生存、无病生存差异。COLLISION随机试验纳入296例不超过10枚、每枚小于3 cm的CRLM患者，热消融在总生存上达到非劣效预设标准（风险比1.05，95%置信区间0.69–1.58），安全性更佳，但其适用范围限于小而可切除可消融病灶、随访尚不成熟，且不涉及本综述所讨论的较大或紧邻血管病灶，消融充分性亦依赖消融边距。在使治疗连续性可测量方面，作者建议在常规终点外报告四项指标：临床相关PHLF、计划全身治疗启动或恢复时间、肝复发者接受后续根治意向局部治疗的比例、随访期间肝脏导向干预的累计次数，并强调这些为描述性指标而非经验证的替代终点。作者进一步给出四项指标的操作性定义（分子、分母、索引日期与主要偏倚来源），并指出三项关键选择：PHLF独立裁定、区分适应证与能力、后续根治意向局部治疗的竞争风险分析；同时警示永恒时间偏倚需用时依暴露或landmark分析处理，建议前瞻性记录解剖学场景并在窄定义场景内进行目标试验模拟，校正至少包括肿瘤数目与分布、肝外疾病、RAS与BRAF状态、术前化疗反应、体能状态及累计术前化疗暴露。
"走向个体化手术规划框架"部分提出技术轴、功能轴、生物学轴与连续性轴四轴评估，作为临床清单而非评分系统。技术轴为病灶特异性；功能轴设定肝实质消耗上限，余肝体积测定为基础但须结合化疗相关脂肪性肝炎与窦状隙损伤及适当的功能评估；生物学轴调节额外切缘的期望价值，作者以四点陈述使其可用：分子状态不应用于设定以毫米计的切缘；不良生物学可能提高牺牲功能性肝实质的门槛；不良生物学应特别提高对R1par的警惕；现有数据未显示R1vasc存在基因型特异性超额风险，但无信号不等于安全。连续性轴询问计划手术留下何种可能，包括余肝能否恢复而无临床相关PHLF、计划全身治疗能否合理恢复、预计余肝中二次切除是否仍技术可行、未来经皮或术中消融是否仍可能。在避免将框架转为评分方面，作者指出各轴冲突时框架最有用：若血管可安全分离且以最小肝实质损失实现完整肉眼清除则倾向保留；若指示真正侵犯则技术轴优先；若单期清除仍不安全则分期策略仍有其地位。以40余枚与50余枚转移灶两例说明各轴的权衡，并明确不赋予数值权重，以免产生虚假精确性。
"局限性与未来方向"部分指出支持切缘感知PSH的证据以回顾性为主，VESPAH系列受单中心小样本、治疗期长、比较组未匹配及缺乏生存优势所限，微创系列中R1vasc局部复发增加的荟萃分析进一步强调解剖选择与技术标准化的重要性。标准化报告为优先事项，切缘表型应按病灶或切除区记录，R1应前瞻性再分类为肝实质或血管性并记录受累血管与手术意图。前瞻性多中心登记是现实可行的下一步，应采集切缘表型、肝功能恢复、全身治疗时间、复发模式及每次后续肝脏导向干预；术后循环肿瘤DNA等生物标志物可能有助于识别尤其需要后续治疗能力的患者，但生物标志物引导的手术规划仍属假设生成。登记研究应区分局部与全身失败，时依分析尤为重要。随机比较PSH与大范围肝切除在全部CRLM谱系中不可行，但可开展更聚焦的前瞻性比较，如计划性分离与静脉切除在明确无变形的肝静脉接触中的比较。
结论部分重申R0切除仍为CRLM首选目标，本综述不支持在肝实质断面不加区分地接受肿瘤暴露；R1par与计划性R1vasc代表不同解剖事件，其肿瘤学意义取决于病例选择与肿瘤生物学。对深部、紧邻血管或多发双侧转移灶患者，手术应围绕完整肉眼清除与保留足够功能性血管化肝组织双重目标设计，血管骨骼化与审慎选择的肿瘤-血管分离为实现该目标的技术手段而非目标本身。作者建议将治疗连续性连同切缘状态、并发症、复发与生存一并报告，认为CRLM手术质量应同时以今日所获清除与为明日所保留的治疗可能性来评判。
