《Life》：Rehabilitation Programmes Incorporating Foot–Ankle-Targeted Exercise for Patellofemoral Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis
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足踝靶向运动在髌股关节疼痛（PFP）康复中的比较效果仍不确定。研究人员检索了七个数据库至2026年8月17日，纳入10项独立随机试验（431名随机受试者；413名被分析）。该方案已在PROSPERO注册（CRD420261479147）。随机效应Meta分析优
足踝靶向运动在髌股关节疼痛（PFP）康复中的比较效果仍不确定。研究人员检索了七个数据库至2026年8月17日，纳入10项独立随机试验（431名随机受试者；413名被分析）。该方案已在PROSPERO注册（CRD420261479147）。随机效应Meta分析优先考虑方案组成调整和积极头对头比较，混合治疗对比进行探索性检验。模型采用限制极大似然估计，并使用受保护的Hartung–Knapp或偏差减少的聚类稳健（CR2）推断。对于方案组成调整，疼痛平均差（MD）为-0.77分（0–10分制，95%置信区间[CI] -1.97至0.43），功能Hedges' g为0.39（95% CI -0.21至1.00），额状面膝关节对线g为-0.48（95% CI -1.38至0.42）。主动头对头估计分别为MD 0.56（95% CI -0.25至1.38），g -0.03（95% CI -0.62至0.56），g -0.18（95% CI -1.07至0.71），分别对应上述结局。负值有利于包含足踝的方案对疼痛和对线，而正值有利于功能。所有置信区间均包含无组间差异；证据确定性为低或极低。当前证据未确立明确的增量或比较获益；需要充分对照的附加试验。
1. 引言
髌股关节疼痛（PFP）表现为在增加髌股关节负荷的活动（如深蹲、跑步、上下楼梯、跳跃和久坐）中出现髌后或髌周疼痛，影响青少年和成年人，尤其是活跃人群，并常持续存在，损害功能和生活质量。运动疗法是管理的核心，现行共识和最佳实践指南推荐以教育联合膝部靶向运动（联用或不联用髋部靶向运动）为基础，并结合个体化辅助干预。由于PFP为多因素疾病，负重力学涉及整个下肢，足踝特征可能相关。踝背屈减少与更大的动态膝外翻相关，而近期一项Meta分析发现较大的足舟骨下沉是PFP患者与无痛对照组之间最一致的足踝差异。其他远端特征（如足踝对线、下肢旋转和旋前足姿态）的证据不一致。这些关联支持开展足踝靶向运动的研究，但并不能确立因果关系或治疗效果。
2. 材料与方法
2.1 方案
本系统评价参照Cochrane干预系统评价手册实施，并按PRISMA 2020声明报告。方案已前瞻性注册于国际前瞻性系统评价注册平台（PROSPERO）。
2.2 检索策略
检索了PubMed、Embase、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、Web of Science、Scopus、SPORTDiscus和CINAHL Ultimate，自建库至2026年8月17日，无语言和年份限制。检索策略结合了与PFP、足踝解剖、运动或训练及随机对照试验相关的受控词汇和自由文本词。另由独立评审员检索灰色文献、试验注册库、PROSPERO及纳入研究和相关综述的参考文献列表。
2.3 纳入与排除标准
两名评审员独立筛选标题/摘要并评估全文，分歧通过讨论或第三方仲裁解决。纳入标准预先设定：人群为临床诊断为PFP或髌股关节疼痛综合征（PFPS）的受试者，不限年龄和性别；干预为康复方案中包含明确针对足和/或踝的主动运动或训练成分（单独或作为多组分方案的一部分）；对照为任何同期对照条件；设计为随机对照试验（RCT）。排除标准包括：非PFP/PFPS人群且无法分离数据、无明确主动足踝靶向运动成分、干预完全为被动或非运动、两组足踝运动相同而无有意义对比、以及非原创/非随机/非对照研究。多组分干预和附加合并干预不被单独排除，而会在综合时考虑干预-对照结构。
2.4 数据提取
两名研究者独立提取数据，包括研究特征、样本量、干预与对照特征（类型、时长、频率、次数、督导、进阶和合并干预），以及疼痛、自报功能、平衡和动态额状面膝关节对线（FPKA）结局。每个结局域从每项符合条件比较中选择一个效应量，优先选择试验指定的主要指标。主要时间点为治疗完成或最接近完成的评估。数值数据提取样本量、均数、标准差（SD）和自基线变化值；尽可能采用变化值进行Meta分析。缺失SD根据标准误、置信区间、t值或p值推导，必要时联系通讯作者。
2.5 偏倚风险评估
两名研究者使用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具独立评估，涵盖随机化过程、干预偏离、缺失结局数据、结局测量和结果选择性报告。患者报告疼痛和功能被认为在受试者知晓分组时尤其易受测量偏倚影响，而平衡和FPKA则考虑评估者盲法和测量的客观性与标准化。
2.6 证据确定性评估
两名研究者使用推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）方法独立评估证据确定性，可因偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚而降级，确定性分为高、中、低、极低。不精确性依据95%置信区间宽度、相对于无组间差异的效应兼容范围及信息量进行评估。逐一剔除分析用于评估稳健性，但不决定GRADE降级。
2.7 数据综合
统计分析使用R软件metafor包。定义两种干预-对照框架：方案组成调整（真正附加或替代/剂量再分配足踝靶向运动）和与其他积极康复策略的主动头对头比较。连续结局在共同量表下计算平均差（MD），需标准化时使用Hedges' g。效应方向统一：疼痛和FPKA负值利于足踝靶向方案，功能和平衡正值利于足踝靶向方案。随机效应模型采用限制极大似然（REML）估计，比较特异性分析使用受保护的Hartung–Knapp推断（方差调整因子至少为1），置信区间基于k-1自由度的t分布。广泛综合因含试验内相关比较，使用多元随机效应模型纳入共享臂抽样协方差，采用试验聚类的偏差减少聚类稳健方差估计（CR2）和Satterthwaite调整。异质性用Cochran's Q、I2和τ2量化。主要Meta分析和亚组合并需至少3项独立RCT。当变化值SD缺失时，假设前后相关性r=0.50估算，并以r=0.30和0.70进行敏感性分析。逐一剔除试验分析中仅剩2项RCT的估计视为探索性。当至少10项独立RCT时进行Meta回归和漏斗图检查。
3. 结果
3.1 研究筛选
数据库检索获得559条记录，另有2条来自其他途径。去除288条重复后，筛选273条，排除236条。37篇报告全文均获得并评估，排除25篇。最终纳入12篇报告，代表10项独立研究，全部进入Meta分析。
3.2 研究特征
10项RCT共随机431名受试者，413名纳入分析。受试者主要为青年或中年PFP/PFPS患者（组平均年龄21.3–43.6岁），包括混合性别、仅女性和仅男性队列。干预包括短足或足核心强化、远端强化、足踝活动度训练、步态再训练和多组分方案，通常持续4–12周，每周2–3次。疼痛多使用视觉模拟量表（VAS）或数字评定量表（NPRS/NRS），功能使用膝前痛量表（AKPS/Kujala）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）或膝损伤与骨关节炎结局评分（KOOS）。其他结局包括平衡/姿势控制和FPKA指标（如动态Q角、动态外翻指数、膝外翻）。
3.3 偏倚风险评估
研究层面，8项研究被评为“有一定担忧”，2项为高偏倚风险。对于自报疼痛和功能，受试者知晓分组时可能产生测量偏倚；对于平衡和FPKA，评估了评估者盲法和测量标准化。
3.4 方案组成调整
6项方案组成试验中，K?sac?k 2021和Kamel 2024为真正附加足踝靶向运动，而Kim 2022、Hosseini 2023、Lee 2025和Xiao 2026为替代或再分配方案组成或运动剂量。
3.4.1 疼痛
6项独立RCT（175名分析受试者）贡献数据。合并MD为-0.77分（0–10分制，95% CI -1.97至0.43；p=0.160；I2=84.0%；τ2=1.002），无明确组间差异。4项替代/剂量再分配试验MD为-0.11（95% CI -0.99至0.76），2项真正附加试验未合并，未进行正式亚组差异检验。
3.4.2 自报功能
6项独立RCT（175名受试者）贡献数据。合并Hedges' g为0.39（95% CI -0.21至1.00；p=0.156；I2=51.5%；τ2=0.155），无明确组间差异。替代/剂量再分配层合并g为0.27（95% CI -0.66至1.20），真正附加试验单独展示。逐一剔除Lee 2025后估计变为g=0.56（95% CI 0.10至1.02；I2=0.0%）。排除整个Hosseini/Asadi试验家族后g=0.38（95% CI -0.43至1.18）。
3.4.3 额状面膝关节对线
3项独立RCT（94名受试者）贡献数据。合并g为-0.48（95% CI -1.38至0.42；p=0.148；I2=0.0%；τ2=0.000）。3项试验均评估方案替代或剂量再分配而非真正附加。逐一剔除结果仅基于2项试验，描述性展示。替代前后相关r=0.30和0.70不改变主要解释。
3.4.4 平衡
2项独立RCT（Hosseini 2023和Kamel 2024；51名独特分析受试者）报告合格平衡结局，因少于3项试验未进行Meta分析。
3.5 主动头对头比较
3.5.1 疼痛
5项独立RCT（168名受试者）比较足踝包含策略与其他积极康复方案。合并疼痛MD为0.56分（95% CI -0.25至1.38；p=0.128；I2=62.6%；τ2=0.264），无明确组间差异。
3.5.2 自报功能
4项独立RCT（128名受试者）贡献数据。合并Hedges' g为-0.03（95% CI -0.62至0.56；p=0.886；I2=0.0%；τ2=0.000），无明确组间差异。排除Hosseini/Asadi试验家族后g=-0.17（95% CI -1.01至0.67）。
3.5.3 额状面膝关节对线
3项独立RCT（105名受试者）提供动态FPKA数据。合并g为-0.18（95% CI -1.07至0.71；p=0.467；I2=8.4%；τ2=0.011），无明确组间差异。
3.6 广泛探索性综合
广泛探索性综合合并所有符合条件的对比，包括方案组成调整、替代积极康复、无干预和常规训练。疼痛数据来自10项独立RCT（14个对比；413名独特分析受试者），合并g=-0.53（95% CI -1.43至0.37；CR2 p=0.215；I2=91.2%）。功能数据来自9项RCT（12个对比；353名受试者），g=0.37（95% CI -0.02至0.77；CR2 p=0.062；I2=54.9%）。FPKA数据来自5项RCT（7个对比；212名受试者），g=-0.78（95% CI -2.05至0.50；CR2 p=0.159；I2=84.5%）。平衡数据来自3项RCT（4个对比；111名受试者），g=0.43（95% CI -0.51至1.36；CR2 p=0.180；I2=0.0%）。在广泛功能分析中，剔除Pompeo 2022后g=0.46（95% CI 0.06至0.87），剔除Lee 2025后g=0.48（0.11至0.85）。在广泛FPKA分析中，剔除Yalfani 2025后g从-0.78（95% CI -2.05至0.50；I2=84.5%）变为-0.28（-0.83至0.26；I2=0.0%）。
3.7 发表偏倚评估
展示了10个漏斗图。仅广泛探索性疼痛综合满足小研究效应回归标准（系数6.57；CR2 SE=6.50；p=0.371）。
3.8 证据确定性
方案组成疼痛和功能、主动头对头疼痛及所有四个广泛结局的确定性为极低；方案组成FPKA和主动头对头功能与FPKA为低。
4. 讨论
本系统评价与Meta分析根据临床定义的干预-对照结构评估了PFP的足踝靶向运动。方案组成调整在疼痛、自报功能和FPKA方面未显示明确的组间获益（受保护的Hartung–Knapp推断），平衡因仅有2项合格RCT无法合并。主动头对头比较同样未显示优于替代积极康复。广泛探索性综合合并了临床异质性对比，四个结局均产生不精确的CR2估计。总体而言，这些发现不能确立特定足踝运动成分的孤立、增量或比较疗效。这些结果应在既定PFP康复框架内解读，即优先考虑教育和膝部靶向运动（联用或不联用髋部靶向运动）。方案组成调整涉及将足踝运动整合到现有康复中的决策，但“纳入”不一定意味着附加干预：仅2项试验将足踝运动添加到其他方面相当的背景方案中，而4项试验替代或重新分配了现有运动内容或剂量。附加层无法合并，替代/剂量再分配层对疼痛和功能的影响不确定。主动头对头分析未显示足踝包含康复优于替代积极策略。例如，Pompeo等人报告，当双臂均保留膝部靶向康复时，腿部/足部靶向和核心/髋部靶向方案均改善；这与积极方案比较时组间效应往往更小一致。重要的是，未显示优效并不等于等效，因为大多数试验缺乏预先规定的非劣效或等效界值。合并Hedges' g以标准差单位表示组间差异，不能直接转换为通用的患者重要改善阈值。生物力学合理性应与已证实的临床获益区分开：踝背屈减少和足舟骨下沉增大与PFP相关特征有关，但改变远端力学尚未被证明能改善疼痛。动态FPKA结局被归入更广泛的额状面下肢对线构念，但生物力学上仍存在异质性；动态外翻指数可能包含髋关节相关成分，动态Q角和膝外翻指标定义不同，二维和三维评估及任务要求不可互换。临床异质性可能影响治疗效果：几项试验招募了具有旋前相关特征、过度跟骨外翻或较大足舟骨下沉的受试者，可能增加远端运动的相关性，但尚无经过验证的应答表型。临床上，足踝靶向运动应作为既有PFP护理的补充而非替代。教育和膝部靶向运动（联用或不联用髋部靶向运动）仍是有充分支持的积极方法。当前证据不足以证明对所有人常规优先或添加远端运动，但可个体化考虑。
5. 局限性
本综述存在若干局限：仅10项独立RCT符合条件，多数比较特异性分析包含3至6项试验，精度和异质性估计受限；基于2项剩余试验的逐一剔除估计不稳定。漏斗图和广泛疼痛小研究效应回归（含10项独立试验和基于样本量的调节变量）功效有限，非显著性结果不能排除发表偏倚。广泛综合合并了临床异质性治疗对比，限制了合并效应的解释。运动剂量、进阶、依从性和保真度报告不完整。部分变化值SD需假定前后相关性；使用r=0.30和0.70的敏感性分析得出了相似解释，但不能消除缺失试验层面相关性带来的不确定性。缺乏一致且经过验证的组间最小重要差异，限制了对临床重要性和不精确性的评估。未来试验应在明确治疗背景下评估定义明确的足踝干预的临床有意义效应。在真正附加试验中，背景康复应在组间匹配，并量化报告附加足踝运动剂量和治疗师接触时间；若旨在分离成分特异性效应，可考虑时间或注意力匹配对照。替代既定治疗的试验应酌情采用充分把握度的非劣效或等效设计。候选远端效应修饰因素应预先指定，并通过治疗-特征交互进行检验。同时收集临床和生物力学结局可能有助于确定远端力学、FPKA或平衡的变化是否先于或介导疼痛和功能改善。延长随访并完整报告依从性、干预保真度和进阶（与REPORT-PFP和CERT一致）将提高可重复性。
6. 结论
当前证据未确立PFP康复中足踝靶向运动的一致增量或比较获益。疼痛、自报功能和FPKA的比较特异性估计不精确，而仅2项方案组成试验提供了合格平衡数据。真正附加必须与替代或再分配运动内容区分开，且可用的附加试验过少，无法进行可靠的合并推断。临床异质性广泛的综合分析无法分离远端运动效应。需要进行充分把握度的附加试验，匹配背景康复并透明报告额外运动暴露和治疗师接触；替代问题则需要单独设计的比较。
