双侧乳晕下表皮样囊肿术后不同超声表现：未破裂与破裂囊肿的对比分析

《Diagnostics》：Bilateral Subareolar Epidermal Inclusion Cysts of the Breast After Prior Surgery for Mastitis: Differing Sonographic Appearances of Ruptured and Unruptured Cysts

　　

摘要 背景与临床意义：乳腺表皮样囊肿是一种罕见的良性病变，双侧乳晕下受累尤为罕见。由于破裂的表皮样囊肿可模拟恶性肿瘤或原发性感染，识别其影像学谱具有重要临床价值。病例报告：一名40多岁女性因双侧乳晕下可触及肿块及血性、脓性乳头溢液就诊，症状在数月内逐渐加重，发生于双侧乳腺炎手术后十年。乳腺X线摄影显示右侧乳晕下局灶性不对称伴乳头-乳晕复合体增厚，左侧可见边界清晰的圆形高密度肿块。超声检查显示右侧肿块保留层状“洋葱皮”征，切除后证实为未破裂囊肿；左侧表现为不均匀低回声肿块伴小囊性变，切除后证实为破裂囊肿，伴有微脓肿和出血；彩色多普勒显示双侧肿块均无血流信号，剪切波弹性成像显示左侧肿块局部高硬度（峰值214.7 kPa）。手术切除证实为双侧表皮样囊肿。结论：同一患者中破裂与未破裂囊肿的共存展示了二者不同的超声表现。识别洋葱皮征并结合多参数超声有助于区分良性表皮样囊肿与恶性肿瘤或感染，同时强调了组织学确认的必要性。

研究背景与问题提出

表皮样囊肿（epidermal inclusion cysts, EICs）是常见的良性角质填充性病变，通常发生于头皮、面部、颈部和躯干的皮肤层，而发生于乳腺者较为少见，尤其是位于深部实质或乳晕下区域更为罕见。乳腺EICs可为先天性或因创伤、既往手术、缩乳术、隆乳术或穿刺操作后获得，此外导管上皮鳞状化生也被认为是可能的形成机制。尽管为良性病变，EICs可能发生破裂并引发炎症或化脓反应，极少数情况下还可恶变为鳞状细胞癌，因此在临床表现和影像学上易与恶性肿瘤混淆。双侧乳晕下EICs极为罕见，现有文献中仅有零星报道。由于破裂的EICs在影像上可模拟恶性病变或原发性感染，正确识别其影像学特征对于避免不必要的有创操作和制定合理治疗方案具有重要意义。然而，关于同一患者体内破裂与未破裂EICs超声表现的直接对比报道尚属空白。本研究旨在通过一例双侧乳晕下EICs患者的详细影像与病理对照分析，揭示未破裂与破裂囊肿的不同超声表现，并强调多参数超声联合组织学确认的诊断价值。

研究方法与技术路线

本研究为单病例报告。研究对象为一名40多岁女性，因双侧乳晕下可触及肿块及双侧血性、脓性乳头溢液就诊，症状持续数月，患者十年前曾因乳腺炎接受双侧乳房手术（据回忆为切开引流术，但手术及病理记录已无法获取）。研究人员采用以下关键技术手段进行诊断评估：（1）双侧乳腺X线摄影（Selenia Dimensions, Hologic），用于观察整体形态及钙化特征；（2）高频超声检查（LOGIQ E10, ML4-20 MHz线性探头, GE Healthcare），包括灰阶超声观察内部结构及边缘特征，彩色多普勒超声评估病灶内血流情况；（3）剪切波弹性成像（shear-wave elastography, SWE），定量测量病灶硬度，以kPa为单位记录峰值及病灶-脂肪硬度比；（4）一个月后复查超声（Aixplorer, SuperSonic Imagine），评估病灶动态变化；（5）最终行手术切除并获得病理组织学确诊（苏木精-伊红染色）。研究人员未行穿刺活检，因其可能诱发破裂和炎症。所有影像评估均基于乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类标准。

研究结果

1. 引言

EICs是常见的良性角质囊肿，但在乳腺中罕见，通常累及皮肤或皮下组织，深部实质或乳晕下位置不常见。乳腺EICs可为先天性或获得性，后者常继发于创伤、手术、缩乳术、隆乳术或穿刺操作，导管上皮鳞状化生也被认为是可能的机制。虽然为良性，但EICs可能破裂并引发炎症或化脓反应，极少数情况下可发生恶变，因此临床上和影像学上易与恶性肿瘤混淆。双侧乳晕下EICs极为罕见。本研究报告了一例双侧乳晕下EICs，发生于双侧乳房手术后多年，其中完整囊肿与破裂囊肿显示出截然不同的超声表现，并回顾了相关影像学文献。

2. 病例报告

一名40多岁女性因双侧乳晕下可触及肿块及双侧血性、脓性乳头溢液就诊，肿块在数月内逐渐增大，左侧更大，双侧乳头溢液同步进展，无疼痛、红斑或发热。十年前因乳腺炎接受双侧乳房手术（据回忆为切开引流），但手术及病理记录已不可得。患者为经产妇（两孩）、曾有吸烟史。乳腺X线摄影显示右侧乳晕下局灶性不对称伴乳头-乳晕复合体增厚，左侧乳晕下可见边界清晰的圆形高密度肿块。超声检查显示右侧乳晕下2.7 cm分叶状、部分边界不清的混合性囊实性肿块，后方回声增强，呈同心圆状“洋葱皮”外观，反映层状角质；左侧乳晕下5.7 cm边界清晰、椭圆形、不均匀低回声肿块，内含多个小囊性腔隙。彩色多普勒示双侧肿块均无内部血流信号。剪切波弹性成像示左侧肿块局部高硬度，最高处达214.7 kPa，邻近皮下脂肪参考值为10.8 kPa，病灶-脂肪硬度比为19.8。双侧乳头溢液无明显侧别差异。鉴于已知的双侧乳腺炎手术史及总体影像表现倾向于良性或炎性病变，双侧病灶被评估为BI-RADS 3类（可能良性），建议短期随访。一个月后复查超声显示右侧肿块稍增大，洋葱皮征更清晰。因肿块为双侧、可触及、进行性增大且伴有持续性血性脓性乳头溢液，研究人员对双侧病灶实施手术切除以明确诊断并缓解症状。病理学检查证实右侧为表皮样囊肿（未破裂），左侧为破裂的表皮样囊肿伴微脓肿、出血及肉芽组织。术后患者症状改善，双侧乳头溢液消失。两年超声随访未见复发及并发症。

3. 讨论

3.1 流行病学与发病机制

EICs是最常见的皮肤囊肿之一，但在乳腺中罕见，通常累及皮肤或皮下组织，乳晕下或深部实质位置不常见，双侧乳晕下病变尤为罕见。乳腺EICs可为先天性（源于外胚层分离）或获得性；外伤或手术过程中表皮成分植入——包括缩乳术——是公认的机制，导管上皮鳞状化生也被提出。尽管乳腺炎手术（如切开引流）通常针对实质或乳晕下炎性积液而非表皮，但任何造成皮肤或乳晕下切口的操作都可能将表面上皮碎片移入深层组织并提供植入途径。在本例患者中，既往手术据回忆为切开引流，但手术及病理记录已不可得，因此手术相关的双侧分布仍是一个合理但未经证实的解释。

3.2 影像学特征

超声上，EICs最有价值的线索是洋葱皮征（同心环征），对应囊肿内层状角质，由Crystal和Shaco-Levy首次强调为特异性征象。超声-病理对照研究表明，内部回声反映了角质的不同排列方式，从均匀低回声到层状或结节状模式。当EIC破裂时，这种有序结构消失：破裂囊肿倾向于变为分叶状或边界不清，失去晕环，显示更不均匀的回声纹理，并可能因周围炎症和肉芽组织而出现囊周改变及周边或中间型多普勒血流信号。在本例中，完整的右侧囊肿保留了洋葱皮结构且无血流信号，而破裂的左侧囊肿失去了该模式并呈现炎性特征。值得注意的是，完整的右侧囊肿本身呈分叶状且部分边界不清——这些特征与破裂囊肿重叠——表明形状和边缘单独作为鉴别指标并不完美，而与角质相关的洋葱皮征是更可靠的良性指征。

3.3 彩色多普勒与弹性成像

双侧病灶彩色多普勒均未检出内部血流信号，符合囊肿性质，但对良恶性鉴别无特异性。剪切波弹性成像仅对左侧（破裂）肿块进行，显示局部高硬度，峰值为214.7 kPa。高硬度值可能与病灶混合性固体成分有关——致密角质合并微脓肿、出血及周围异物肉芽肿性炎症。然而，表皮样囊肿的高硬度已被充分认识，其硬度可与某些恶性肿瘤相当甚至更高，构成潜在陷阱。弹性成像曾被报道有助于区分破裂与未破裂囊肿以及鉴别破裂囊肿与浅表脓肿，但由于本例仅对左侧病变进行了弹性成像，无法得出关于其鉴别价值的结论。总之，由于此类高弹性值与恶性肿瘤和感染重叠，应结合灰阶洋葱皮征而非孤立地解读硬度值，这进一步强调了组织学确认的必要性。

3.4 鉴别诊断与管理

破裂的乳晕下EICs特别容易被误诊为恶性肿瘤或原发性感染。乳晕下肿块伴边界不清及血性或脓性溢液的鉴别诊断包括乳晕下脓肿、原发性乳腺癌以及纤维腺瘤等良性肿块。导管周围乳腺炎及其复发性瘘管形式Zuska病需特别考虑，因为其典型表现为乳晕下肿块、乳头溢液（可为血性或脓性）及复发倾向，与破裂的乳晕下EIC高度重叠。然而，Zuska病与吸烟密切相关，典型表现为乳晕下导管扩张、导管周围炎症及向乳晕皮肤的复发性瘘管形成，而破裂EIC则倾向于显示离散的含角质肿块——通常在未破裂部分残留层状洋葱皮结构——以及组织学上的异物肉芽肿反应。实践中两者在影像上可能难以区分，常需组织病理学进行最终鉴别。当超声显示经典洋葱皮征时，可强烈提示良性EIC；但破裂或不典型病变可能失去这一特征性模式并模拟恶性肿瘤或感染，因此在有症状或不典型的乳晕下病变中，单纯影像学可能不足以做出明确诊断。对于较大、有症状或破裂的病变，手术切除并完整去除囊壁是适当的处理方式，可提供明确诊断。一些作者提醒，对EIC进行空心针活检可能诱发破裂或炎症，这支持了在本例有症状患者中直接选择切除的决定。尽管恶性转化罕见，但已有充分文献记载；大于2 cm、内容物不均质及持续性血性脓性溢液等特征应促使排除恶性可能，因此对所有切除的可疑EIC进行组织学确认是审慎的做法。

3.5 局限性

本报告存在若干局限性：作为单病例报告，其结果不能推广至所有乳腺EICs；初始与随访超声检查使用不同设备，可能影响图像特征对比；剪切波弹性成像仅应用于左侧病变，无法进行双侧比较；乳头溢液未行细胞学或乳管造影检查，不能完全排除并存导管病变；提出的植入机制仅为假说，因既往手术记录缺失。

4. 结论

双侧乳晕下乳腺EICs罕见，可能在乳房手术后数年发生，可能通过表皮成分植入机制。在同一患者中，未破裂囊肿可保留层状洋葱皮征——在短期随访中可能变得更加明显——而破裂囊肿失去此模式并呈现炎性特征、高弹性硬度以及可能模拟恶性肿瘤或感染的表现。由于这些影像学发现缺乏特异性，整合灰阶超声、彩色多普勒和弹性成像结果并结合组织学确认对于准确识别和恰当管理至关重要。在本例患者中，切除既具诊断价值又有治疗作用：乳头溢液消失，两年随访无复发或并发症。