《Healthcare》：Cost and Cost-Effectiveness Evidence for Hospital-at-Home Programs in Asia: A Systematic Review
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背景/目的：家庭医院（Hospital-at-Home, HaH）项目作为住院照护的替代方案，在西方医疗系统中得到日益广泛的应用，并已证实能够节省成本且临床结局可比。在亚洲，医疗系统面临医院床位容量日益增长的制约，关于HaH项目经济影响的证据仍然有限。本系统综
背景/目的：家庭医院（Hospital-at-Home, HaH）项目作为住院照护的替代方案，在西方医疗系统中得到日益广泛的应用，并已证实能够节省成本且临床结局可比。在亚洲，医疗系统面临医院床位容量日益增长的制约，关于HaH项目经济影响的证据仍然有限。本系统综述旨在对亚洲医疗系统中符合一般住院条件患者的HaH项目的成本、医疗资源利用及正式成本效果评价（Cost-Effectiveness Evaluation）相关证据进行评价和综合，其中正式成本效果评价在可得的情况下纳入。方法：本系统综述遵循系统综述优先报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南开展，并在国际系统综述前瞻性注册库（Prospective Register of Systematic Reviews, PROSPERO）完成注册（注册号：CRD420251117897）。文献检索于2000年至2026年6月在PubMed/MEDLINE、EMBASE及Cochrane Library数据库进行。研究纳入了在亚洲环境中评估HaH或类似家庭住院模式并报告成本相关结局的文献。方法学质量采用Joanna Briggs Institute经济学评价核对清单（Joanna Briggs Institute checklist for economic evaluations）进行评价，研究结果采用优势排序矩阵（Dominance Ranking Matrix, DRM）进行综合。结果：共检索到2243条记录，来自四个亚洲国家/地区的五项研究，共纳入10152例患者，符合纳入标准。四项研究报告了成本节约以及部分临床结局的有利发现，包括住院时间缩短，尽管各项结局及研究环境下的研究结果存在差异。没有研究报告了正式的成本效果分析。总体而言，优势排序矩阵在大多数情境下支持HaH，尽管有一项研究报告了较不利的结局。结论：现有有限证据提示，HaH项目在部分亚洲医疗环境中可能降低医疗成本，同时保持可比或改善的结局；然而，证据仍然有限且异质性较高；需要开展纳入生活质量（Quality of Life, QoL）结局及正式成本效果模型（Cost-Effectiveness Modeling）的更严格的经济学评价，以支持政策实施和扩大应用的决策。
1. Introduction
家庭医院（Hospital-at-Home, HaH）作为传统住院治疗的可行替代方案，在过去三十年中逐渐发展成熟，通过协调的多学科团队在家中提供急性医疗服务。该模式通过减少对医院床位的依赖并维持临床标准，应对日益增长的医疗系统压力。北美、欧洲和澳大利亚的证据表明，HaH每次住院可节省19%至30%的成本，并实现相当的临床结局和较高的患者满意度，从而在众多先进医疗系统中确立了其作为以价值为基础照护（Value-Based Care）基石的地位。在亚洲，人口密度高、医院基础设施有限以及慢性病与急性病服务需求持续攀升等挑战，促使马来西亚、新加坡、中国和日本等国家加速探索HaH项目。鉴于亚洲多样化的医疗保险筹资模式，不仅需确立临床等效性，更需确立成本节约优势。尽管已有大量系统综述考察了西方背景下的HaH成本效果，但亚洲证据仍然稀缺且分散。理解HaH在亚洲的经济影响对于寻求可持续方案以应对医院过度拥挤和成本上涨的政策制定者与医疗提供者至关重要。本综述旨在严格评价并总结当前关于成本、资源利用及正式成本效果评价（在适用情况下）的证据，以期为亚洲医疗系统中符合一般住院条件患者的HaH模式扩展决策提供依据。
2. Materials and Methods
2.1. PICO Elements
研究对象（Population）设定为需要在综合医院急诊科或普通病房住院的患者；干预措施（Intervention）为家庭医院（HaH）或“居家医疗”（Medical at Home）项目；对照措施（Control）为传统病房照护；结局指标（Outcome）涵盖正式经济学评价，包括成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA，以增量成本效果比Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER为衡量指标）、成本效用分析（Cost-Utility Analysis, CUA）、成本-效益分析（Cost-Benefit Analysis, CBA）及成本最小化分析（Cost-Minimization Analysis, CMA）等（如适用）。在缺乏正式经济学评价时，纳入同时报告相关临床结局（如住院时间、再入院或死亡率）与成本结局的研究。
2.2. Search Strategy and Eligibility Criteria
文献检索在PubMed/MEDLINE、EMBASE及Cochrane Library数据库中进行，时间跨度为2000年至2026年6月，语言仅限英文。检索词涵盖“hospital at home”“HaH”“medical home”“home care service”“cost analysis”“cost effectiveness”“economic evaluation”“length of stay”“readmission”及相关同义词，同时纳入MeSH主题词与自由词。此外，手动检索了纳入文章及相关综述的参考文献列表。符合纳入标准的证据需与预先设定的PICO标准匹配并提供成本分析数据；纳入任何研究设计下评估HaH干预成本或经济学结局并提供相关成本数据的主要研究。排除在护理机构、家庭分娩、姑息服务、血液透析、康复、慢性病管理、初级保健、健康教育或营养/运动干预等非住院场景下提供的“居家照护”研究，同时排除研究方案、其他系统综述和Meta分析。所有记录导入Covidence进行文献管理与研究筛选。两位评审员（GL、JH）独立对前100条最相关记录进行标题与摘要筛选作为校准练习，随后一名评审员完成剩余筛选。全文合格评估由两位评审员独立进行，分歧通过讨论与共识解决；无法达成一致时，由第三位评审员（LM）作出最终决定。
2.3. Data Extraction
在文献筛选开始前，研究者建立了预设的数据提取模板。基线特征涵盖第一作者、发表年份、研究设计、入组受试者总数、性别与年龄及研究环境。所有比较经济学评价的相关数据均被提取，包括经济学视角、时间范围、主要效果结局、成本估算、数据来源、成本类型、货币、敏感性分析以及调整模型中考量的协变量等。数据提取由两位评审员独立进行，完成后交叉核对，分歧由第三位评审员解决。
2.4. Assessment of Quality and Risk of Bias
纳入经济学评价的方法学质量采用Joanna Briggs Institute（JBI）经济学评价关键评估工具（Critical Appraisal Checklist for Economic Evaluations）进行评价。每个项目被评估并记录为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。根据JBI指南，评估侧重于各项研究的方法学严谨性与透明度。为便于描述性比较，计算了每项研究适用JBI标准中评为“是”的比例，评为“不适用”的项目被排除在分母之外。这些百分比用于跨研究比较，而非作为经验证的JBI质量评分。方法学质量主要基于条目层面的判断进行解读。评估由两位评审员独立进行，分歧由第三位评审员解决。
2.5. Analysis
临床结局与成本数据在综合分析前先分别进行合成。当数据具有足够可比性时考虑进行Meta分析；然而，由于纳入研究间存在异质性且结局指标不同，研究者认为定量合并不合适。因此，临床结局与成本数据在无法进行对照分析时以叙述性方式综合并分别报告。由于纳入研究均未开展正式成本效果分析，无法进行ICER或其他成本效果总结指标的定量综合。为综合各项研究中成本与健康结局的方向，研究者采用了由Joanna Briggs Institute（JBI）开发的优势排序矩阵（Dominance Ranking Matrix, DRM）。该DRM是一种解释系统综述经济学评价结果分类工具，将分析结果呈现为具有九种可能成本效果结局的置换矩阵。在本综述中，如住院时间、再入院或死亡率等主要临床结局有改善，则研究归类为“健康获益+”；如临床结局较差，则归类为“健康获益?”；如组间无显著差异，则归类为“健康获益0”。类似地，“成本?”表示与干预相关的较低成本或成本节约，“成本+”表示较高成本，“成本0”表示成本无显著差异。这些分类基于报告的比较性发现方向，而非正式经济学评价的结果。随后，相应的成本与健康结局组合被映射到DRM的九个单元格中，并被归类为倾向干预、拒绝干预或不确定。纳入研究在这些分类中的总体分布被用于提供所报告临床结局与成本结局的整合性方向解读。
3. Results
3.1. Characteristics of the Studies
根据指定检索策略，文献检索共识别出2443篇文章。经去重与初筛后，119篇合格的全文与摘要接受评估。根据纳入标准，最终纳入五项研究。纳入研究来自四个不同的国家或地区，其中三项为回顾性或横断面观察性研究，两项为类实验研究，发表时间跨度为2007年至2026年。分析共纳入10152例合格患者，平均年龄介于51.4至81.9岁之间。大多数研究聚焦于老年人群。五项研究报道的家庭医疗模式在某种程度上有所不同，但均属于家庭住院（Home Hospitalization, HH）、过渡性照护（Transitional Care, TC）模式、家庭医院（HaH）或家庭医疗服务（Home Healthcare Services, HHS）范畴。尽管这些照护模式的主要功能略有差异，但均涉及由各类专科医生组成的多学科团队。各研究的纳入标准存在差异：以色列研究为政府主导模式，基于医疗状况广泛纳入老年人接受HaH；土耳其研究聚焦于急诊科患者；其余研究则从普通住院环境中招募患者。
3.2. Key Findings
纳入研究均未开展正式成本效果分析或报告增量成本效果比（ICER）。两项新加坡研究进行了组间校正差异的比较分析，控制相关协变量。这些研究采用了不同经济学视角：Ang考虑了患者与政府双方观点，而Ko聚焦于医疗系统视角，收集所有相关活动的成本。两项新加坡研究均报告了显著更短的住院时间及相较于各自对照组的更低医疗成本。Ang观察到再入院、急诊就诊次数更少以及死亡率更高，但这些发现均无统计学意义。Ko注意到HaH组30天再入院率更高，但因置信区间较宽亦无统计学意义。Ko另外报告了生活质量数据，发现组间无差异。Ko的研究还开展了敏感性分析，证实了其基线结果具有稳健性。
来自中国台湾和土耳其的研究在不同患者群体中报告了临床结局与成本数据，使有意义的比较成为可能。Tan观察到HaH模型的积极影响，住院时间显著缩短且成本降低；然而，其他临床参数未显示显著优势。患者满意度亦被评估，所有受访者均对该项目表示“满意”。相比之下，Ayyildiz得出了完全不同的结论，报告干预组在普通病房与重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）的住院时间均更长、生存率更低且成本更高，均具有统计学意义。
以色列的Jacobs研究提供了独特视角，评估了HaH项目逐步终止后的变化。随着政府终止该项目，先前入组患者的医院就诊与医疗支出显著增加。尽管无法获取患者层面的数据，但总体上升趋势显示住院、再入院与成本显著增加。成本增加额与先前节约额的比例为5:1，支持了终止HaH将导致当地老年人群医院利用率升高的假设。
3.3. Synthesis of the Studies
优势排序矩阵（DRM）结果表明，五项研究中的四项被归类于“倾向干预”领域，反映出所选临床结局改善与成本节约并存。然而，一项研究（Ayyildiz）因成本更高且健康获益更低而被归类于“拒绝干预”领域。综合来看，尽管大多数证据倾向HaH，但应注意不同情境下的变异性与某些环境下出现不良结局的可能性。总体而言，这些发现应解读为临床与成本结局的方向性综合，而非来自正式成本效果评价的证据。
4. Discussion
在当前政策强调“更接近家庭的照护”（WHO 2021至2030年）以及对医院床位照护需求持续增长的背景下，居家照护的卫生经济学影响研究日益重要。过去二十年中，大量系统综述考察了这一问题，其中Shepperd等发起的Cochrane综述经过多次更新，提供了广泛证据覆盖。然而，这些综述主要纳入来自医疗系统更发达的西方国家的研究，导致亚洲证据存在显著空白。这一空白可能反映了亚洲背景下全面且严谨经济学评价的稀缺性，与本研究观察结果一致。在文献筛选过程中，109项可能相关的研究报告了经济学证据但因在亚洲以外开展而被排除。这凸显了在亚洲医疗系统内迫切需要高质量研究关注HaH项目的经济影响。
本综述识别了来自四个亚洲国家/地区的五项分析HaH及相关项目成本的研究。纳入研究均未报告正式成本效果评价。尽管如此，对临床与成本结局的比较分析提供了初步证据，表明HaH在某些环境下可能与成本节约及所选临床结局的可比或有利发现相关。各项个体结局的发现存在差异，特别是在再入院与死亡率方面，因此不应解读为临床结局的整体改善。此外，在程序设计、人群、成本视角、时间范围以及医疗系统环境方面亦存在相当大的变异。
由于纳入研究均未报告正式成本效果评价，需要详细经济学方法的内容（如直接成本与间接成本的分解、建模方法、贴现程序或成本效果可接受曲线）无法提取。此外，研究在医疗系统环境、患者纳入标准、HaH项目设计以及分析视角方面存在差异。这些变异使得效果数据的定量合并不可行。在此背景下，采用了三阶优势排序矩阵（Dominance Ranking Matrix, DRM）对每项研究的总体经济学发现（倾向、不确定或拒绝）进行分类。DRM由JBI指南与方法论文献推荐，提供了一种务实、可视化的方法来综合异质或不完整的经济学证据，在定量合成分析不可行时，近年来日益被用于经济学研究的系统综述。矩阵提供了结构化方法来综合成本与临床结局的方向，表明五项纳入研究中的四项属于“倾向干预”类别。然而，DRM应解读为所报告成本与临床结局的方向性综合，而非正式成本效果评价的证据。此外，该分类未充分考虑研究间在设计、方法学质量、人群、效应估计值的大小或精确度以及医疗背景方面的差异。
关于研究人群，五项纳入研究均聚焦老年人，这可能限制了HaH项目有效性推广至更广泛人群。此外，Ayyildiz是唯一报告不利发现的研究，其临床结局与成本数据均提示应拒绝干预。这可能归因于干预组特征，该组年龄显著更大且女性比例高于对照组。年龄增长通常与更高的医疗支出相关，而性别也可能与成本升高相关，尽管性别差异的证据尚不一致。因此，干预与对照组之间，特别是年龄方面的基线差异可能导致残余混杂，并影响观察到的成本差异。此外，通过条目层面JBI评估确定的若干方法学局限性可能进一步降低了对这些发现的信心。
HaH项目还与患者满意度提高及潜在经济学益处相关，支持将这些模式作为传统住院照护的替代进行持续评估。然而，仅有一项纳入研究（Ko等）报告了生活质量（Quality of Life, QoL）数据。在现代卫生经济学评价中，QoL结局日益重要，与临床与成本指标并列，特别是在家庭照护服务中，其主要目标是提高患者舒适度、满意度与整体生活质量。纳入QoL允许对医疗干预进行更全面的评估，特别是在以生存本身可能无法捕捉患者相关获益的慢性病或非致命性疾病中。生活质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Years, QALYs）及患者报告结局工具等测量手段使得将生存长度与生活质量整合到经济学模型中成为可能，促进了跨干预比较并为资源配置决策提供依据。因此，考虑QoL结局增强了经济学评价的相关性与患者中心性，支持政策制定者优先考虑改善寿命与福祉的干预措施。
关于质量评估，本综述采用了JBI经济学评价关键评估工具（Critical Appraisal Checklist for Economic Evaluations）。然而，该核对列表未包含评价所选评价视角适当性或合理性的特定项目，该方面仅在“是否陈述了明确界定的综述问题”标准中间接涉及。与其他经济学评价评估工具（如Drummond核对列表和卫生经济学评价标准共识清单Consensus on Health Economic Criteria, CHEC）相比，这已被强调为一项局限性。尽管原始方案建议使用CHEC核对列表，但由于纳入研究均未报告完整的成本效果分析，若干CHEC项目不适用。因此，研究者选择了JBI核对列表作为更适用的替代工具，同时承认其在评估经济学评价某些方面（包括分析视角）方面的局限性。
由于纳入研究数量有限且无定量Meta分析，未开展正式的报告偏倚评估。同样，未进行正式的GRADE证据确定性评估，解读研究整体证据强度时应考虑此点。
本综述存在若干局限性。首先，本综述排除了 exclusively 关注临终关怀、透析、康复或远程医疗模式的研究。尽管这一方法确保了与所考察HaH项目范围的相关性，但可能排除了报告特定人群或环境下全面成本效果数据的研究。经济学评价可能因国家而异，因为医疗系统与报销结构存在差异，且这些差异因患者多样化的诊断与合并症而放大。重要的是，由于纳入研究均未开展正式成本效果分析，因此观察到的成本节约与有利临床结局的组合不应被解读为确立了HaH的成本效果。此外，纳入的干预代表了不同形式的居家照护，在组织、强度、目标人群和医疗环境方面有所不同。因此，这些发现不应被解读为反映单一标准化HaH模式的有效性或经济影响，其适用性可能限于其他HaH项目。未来研究或系统综述可能受益于聚焦于特定疾病组或临床人群，以提高研究结果的精确性与适用性。
5. Conclusions
尽管存在方法学局限性且缺乏正式经济学评价，对现有临床与成本结局的综合为亚洲医疗环境下HaH项目的潜在经济影响提供了初步证据。现有有限证据提示，这些模式在某些环境下可能与成本节约及所选临床结局的有利发现相关。然而，鉴于证据基础小且异质性高，且缺乏正式成本效果分析，不应将这些发现解读为确立了HaH的成本效果。未来研究应采用严谨的经济学评价框架，纳入以患者为中心的结局，并调查特定医疗背景下明确定义的HaH模式与人群，以更好地 informing 政策与实施决策。
