《The Lancet Primary Care》：Primary-care-led, prescription-guided, personalised exercise intervention programme versus usual care for diabetes prevention in Jiangsu Province, China: a pragmatic, multicentre, open-label, cluster-randomised, controlled trial
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## 问题三：摘要翻译
**背景** 规律体育锻炼是预防糖尿病的重要组成部分，但如何在基层医疗环境中实现这一目标尚不明确。本研究旨在评估将处方化个体化运动干预方案整合到常规基层医疗中对糖尿病预防的效果。
**方法** 研究人员在中国江苏省6个城市的13个基
## 问题三：摘要翻译
**背景** 规律体育锻炼是预防糖尿病的重要组成部分，但如何在基层医疗环境中实现这一目标尚不明确。本研究旨在评估将处方化个体化运动干预方案整合到常规基层医疗中对糖尿病预防的效果。
**方法** 研究人员在中国江苏省6个城市的13个基层医疗中心所辖的100个社区和村庄（整群）开展了一项多中心、开放标签、整群随机对照试验。合格受试者为当地30–70岁居民，且符合美国糖尿病协会（ADA）标准的前驱糖尿病，即满足以下任一项：空腹血糖（FPG）5·6–6·9 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖（2h-PG）7·8–11·0 mmol/L，或糖化血红蛋白A1c（HbA1c）5·7–6·4%（39–47 mmol/mol）。各整群按1:1比例采用置换区组随机化（区组大小为4、6和8）分配至干预组或对照组，并按环境（农村与城市）分层。干预组受试者在标准照护基础上接受为期12个月、由基层医疗主导、处方化、个体化的运动干预方案，包括每3–6个月调整一次的个体化运动处方、个性化运动指导，以及提高运动依从性的激励策略。对照组仅接受标准照护，包括运动与饮食的一般建议、鼓励积极活动，以及由护理人员开展的4次每次30分钟的运动教育课程。主要终点为随访12个月时新诊断糖尿病的发生率，按ADA标准定义为满足以下任一项：FPG ≥7·0 mmol/L、2h-PG ≥11·1 mmol/L、HbA1c ≥6·5%（≥48 mmol/mol）、有糖尿病病史，或使用降糖药物。所有受试者每3个月随访一次以记录不良事件。统计分析采用广义估计方程处理整群效应，遵循意向性治疗原则（包括所有随机分配的整群及整群内所有入组受试者）。本试验已在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2400081848），并已完成。
**结果** 2024年3月14日至2024年6月22日期间，共评估6512名个体的合格性，其中2918名（44·8%）入组。50个整群共1426名受试者分配至干预组，50个整群共1492名受试者分配至对照组。2918名受试者中1850名（63·4%）为女性，1068名（36·6%）为男性；2901名（99·4%）自报民族为汉族，17名（0·6%）为其他民族。干预组中位随访11·8个月（IQR 11·3–12·3），对照组为12·1个月（11·6–12·4），干预组1426名受试者中103名（7·2%）和对照组1492名中101名（6·8%）发生糖尿病（风险比1·08［95% CI 0·81–1·43］；校正后p=0·61）。干预组389名（27·3%）和对照组428名（28·7%）受试者发生任何不良事件；干预组41名（2·9%）和对照组34名（2·3%）发生严重不良事件。对照组报告3例死亡（2例死于癌症，1例死于心脏原因），均判定与试验无关，干预组无死亡报告。
**解释** 在中国江苏省，与标准照护相比，基层医疗中在标准照护基础上增加个体化、处方化运动方案在12个月内未能有效预防前驱糖尿病个体发生糖尿病。未来策略可能需要优先考虑持续依从性、与标准照护的更大区分度以及更长的随访时间，之后该策略才能广泛实施。
**资助** 国家科技重大专项、国家自然科学基金、江苏省重点研发计划。
## 问题四：论文解读
**研究背景**
糖尿病影响全球约11·1%的成年人，另有约三分之一的成年人估计处于前驱糖尿病（prediabetes）状态，其年进展为糖尿病的风险为10–20%，因此糖尿病预防已成为全球优先事项。随机对照试验已证实，增加运动的的生活方式干预可降低从前驱糖尿病向糖尿病的进展，但这些试验中的运动多以大运动量的一般性建议形式给出（例如每周至少150分钟中等强度身体活动），而非明确运动频率、强度、时间和类型的处方化个体化干预。在受控环境中由运动专家或体育教练密切监督实施的处方化个体化运动干预方案可改善前驱糖尿病患者的血糖控制，但将其转化至常规基层医疗面临困难：多数全科医生（GPs）对运动处方知识有限，在加拿大和中国的研究中能恰当开具运动处方的不足30%；同时，尽管基层医疗是促进运动的关键场所，但可能提高依从性的有监督训练设施的可及性往往有限。因此，由基层医疗主导、包含依从性促进策略（如运动日志、改善运动指导或监督的可及性）的处方化个体化运动干预方案能否有效预防糖尿病尚不明确。研究人员旨在比较由受过培训的全科医生在基层医疗环境中实施的处方化个体化运动干预方案与标准照护对前驱糖尿病个体糖尿病预防的效果。
**关键技术方法**（不超过250字）
研究采用实用性、多中心、开放标签、整群随机对照试验设计，在江苏省6个城市（泰州、扬州、南京、苏州、徐州、盐城）13个基层医疗中心所辖100个社区和村庄（22个城市社区、78个农村村庄）开展；样本来源于上述基层医疗中心通过电话或面对面邀请招募的当地居民。以社区或村庄为随机化单位，按城乡分层，采用置换区组随机化（区组大小4、6、8）1:1分配；采用密封顺序编号不透明信封进行分配隐藏。主要分析遵循意向性治疗原则，采用广义估计方程（GEE）处理整群效应，并以多重插补等进行敏感性分析。
**研究结果**
**受试者特征与随访** 2024年3月14日至6月22日共评估6512人，排除3594人（原因包括已诊断糖尿病1762人、血糖正常1071人、血糖状态信息不足204人、心血管疾病史112人、拒绝参与319人、年龄不符35人、居住于整群外91人），最终2918人（44·8%）入组；干预组50个整群1426人，对照组50个整群1492人。2918人中女性1850人（63·4%），男性1068人（36·6%），农村居民2375人（81·4%），汉族2901人（99·4%），60岁及以上1587人（54·4%），超重或肥胖（BMI ≥24·0 kg/m
2）2073人（71·0%）。干预组1200人（84·2%）、对照组1255人（84·1%）完成随访，全部2918人均纳入主要意向性治疗分析。由此得出两组基线特征总体均衡、随访完成率相近的结论。
**主要终点** 干预组中位随访11·8个月（IQR 11·3–12·3），对照组12·1个月（11·6–12·4）。干预组103人（7·2%）、对照组101人（6·8%）发生糖尿病；意向性治疗分析显示两组糖尿病风险无差异（未校正RR 1·07［95% CI 0·80–1·43］，p=0·64；校正后RR 1·08［0·81–1·43］，p=0·61）。符合方案分析、事后多重插补分析，以及采用世界卫生组织（WHO）标准或更严格标准定义前驱糖尿病与糖尿病的分析均得到相似结果；按基线空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）或HbA1c受损（IA1c）分型，按性别、年龄、城乡地点及教育程度分层的亚组分析亦未见显著交互作用。由此得出该干预方案在12个月内未能较标准照护降低糖尿病发病风险的结论。
**恢复正常血糖** 事后分析显示，干预组381人（26·7%）、对照组326人（21·8%）随访时恢复至正常血糖；校正后意向性治疗分析中干预组恢复比例更高（RR 1·24［95% CI 1·01–1·52］，p=0·044），但未校正分析未达统计学显著（1·24［0·99–1·55］，p=0·057）；该结果在符合方案分析和多重插补分析中保持一致，在女性中显著而在男性中不显著。由此得出干预可能提高恢复正常血糖比例、但证据尚需谨慎解读的结论。
**次要终点与运动执行情况** 意向性治疗分析中，两组FPG、2h-PG、HbA1c、体重、BMI、血压及血脂谱自基线至随访末的变化均无差异，体重下降超过5%、血压控制（<130/80 mm Hg）、LDL胆固醇达标（<2·6 mmol/L）等比例亦无差异，符合方案分析与多重插补分析结果相似。干预组中455人（31·9%）在3个月随访时调整运动处方，722人（50·6%）在6个月、330人（23·1%）在9个月、1145人（80·3%）在12个月时调整；其心肺适能从基线9·4代谢当量（METs；SD 3·3）逐步升至随访时10·1 METs（3·0）（p<0·0001）。但两组达到充足身体活动（每周≥150分钟中高强度活动或≥75分钟高强度活动）的比例、事后分析的减少久坐时间（<360 min/日）比例及高饮食质量比例均无显著差异。由此得出干预虽改善心肺适能，但未转化为体力活动水平与代谢指标优势的结论。
**安全性** 干预组389人（27·3%）、对照组428人（28·7%）报告不良事件；对照组报告3例死亡（2例癌症、1例心脏原因），判定与试验无关，干预组无死亡。事后分析显示两组在死亡、心血管事件（15例［1·1%］vs 12例［0·8%］）、住院（26例［1·8%］vs 21例［1·4%］）、骨折（11例［0·8%］vs 16例［1·1%］）、自报低血糖症状（46例［3·2%］vs 39例［2·6%］）、肌肉骨骼不适（119例［8·3%］vs 137例［9·2%］）、任何不良事件及严重不良事件（41例［2·9%］vs 34例［2·3%］）方面均无显著差异（未校正p≥0·066，校正p≥0·062）。由此得出该干预方案安全性可接受的结论。
**讨论部分总结**
讨论指出，该由全科医生主导的12个月处方化个体化运动干预方案未能较标准照护预防糖尿病，且在血糖控制、血压和血脂方面均未带来额外获益，此无获益结果不受性别和年龄差异影响。作者分析可能原因：第一，尽管干预组获得个体化运动处方及激励策略，达到推荐体力活动水平的比例仍低于50·0%且与对照组无显著差异，提示真实基层医疗环境中依从性欠佳、运动处方接受度有限；第二，既往显示可减少前驱糖尿病进展的随机对照试验多实施2–6年的生活方式干预，12个月干预虽样本量大，但可能不足以显现糖尿病发病率的差异；第三，对照组糖尿病年发病率约6·8%（ADA标准）或8·5%（WHO标准），远低于样本量估算所假设的14·0%，提示标准照护本身可能已有效降低糖尿病风险，从而削弱了干预的增量获益，但RR 1·08（95% CI 0·81–1·43）的区间估计并未完全排除临床上有意义的获益；第四，干预强度可能不足以在标准照护之外产生额外获益。作者强调，前驱糖尿病包含IFG、IGT和IA1c等异质性代谢状态，既往试验多纳入WHO标准定义的IGT人群，本研究采用ADA标准识别前驱糖尿病，亚组分析未提示表型差异影响干预效果，采用WHO标准诊断亦未改变结果。对于恢复正常血糖的增加，作者指出该指标为次要终点且仅在校正分析中显著，应谨慎解读，但恢复正常血糖者长期随访中发生糖尿病的风险降低51%，且与心血管死亡或心力衰竭住院风险降低相关；其原因可能包括体力活动与体重的轻度改善足以使部分受试者血糖正常化、12个月干预期过短而血糖状态改善可较早出现、前驱糖尿病自然病程中恢复比例高于进展比例从而提高统计效能；但该方案较为劳动密集，在基层医疗推广前需确立其成本效益。研究优势包括：据研究人员所知，这是首个在运动专家可及性有限的基层医疗环境中、大规模评价将处方化个体化运动干预整合入常规临床实践以预防糖尿病的实用性试验；干预由完成至少70小时专门培训的全科医生实施，而非既往试验中的运动专家或体育教练；并按基线前驱糖尿病表型及不同诊断标准开展补充分析。局限性包括：体力活动和久坐时间等行为危险因素多采用自报问卷，存在回忆或报告偏倚；缺乏直接监督难以客观评估运动处方依从性，原方案中通过可穿戴设备（Yao Health）配对智能手机监测每日步数和体力活动量的组分因多数受试者（尤其农村村庄居民）不常用智能手机而在试验开始后不久终止；主要终点主要依据单次访视的FPG、2h-PG或HbA1c测定，可能存在错误分类偏倚，但采用更严格糖尿病定义的事后分析结果相似；尽管脱落率低于20%，仍可能给疗效估计带来不确定性；干预未包含预先设定的风险分层方案以对心肺适能较低者提供更强化的方案；约99%受试者自报为汉族，向其他民族背景人群的外推性不确定；受试者对运动医学知识的保留与应用程度不确定，但教育水平未显著调节预防效果，提示健康素养对干预结局影响有限。
**研究结论翻译**
在具有前驱糖尿病的中国成年人中，与标准照护相比，为期12个月、由基层医疗主导、处方化、个体化的运动干预方案未能降低糖尿病发病率。在将处方化个体化运动干预作为基层医疗糖尿病预防服务模式大规模推广之前，尚需进一步研究以确立其长期疗效和成本效益。
