《Animals》：Ultrasound-Guided Two-Point Transversus Abdominis Plane in Adult Horses: An Experimental Study Assessing Wall Sensitivity
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超声引导的腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞或可为马腹部手术提供躯体镇痛，但成年马中的证据仍有限。本前瞻性、盲法、随机、配对研究评估了两点法TAP阻滞在8匹健康、站立、未镇静母马中的可行性、感觉效应与运动效应。每
超声引导的腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞或可为马腹部手术提供躯体镇痛，但成年马中的证据仍有限。本前瞻性、盲法、随机、配对研究评估了两点法TAP阻滞在8匹健康、站立、未镇静母马中的可行性、感觉效应与运动效应。每匹马一侧接受2%利多卡因（lidocaine，每注射点2 mg/kg，溶于0.1 mL/kg），对侧接受生理盐水。于每侧21个感觉评估点、共300 min内评估对标准化机械刺激的反应。该阻滞在所有马中均顺利完成，未见明显不适或操作并发症。生理盐水处理侧未出现脱敏。给予利多卡因后，感觉阻滞中位起效时间为10 min，30 min达峰，中位持续时间为258（233–260）min。膝关节水平与中间水平（coxal tuberosity与stifle间的等距水平）的脱敏程度显著大于髋结节（coxal tuberosity）水平。8匹马中7匹出现暂时性运动障碍，其中2匹为重度。该技术产生多皮节（multi-metameric）脱敏，主要位于腹胁部（flank）腹尾侧，但背侧覆盖有限及运动障碍频发可能限制其临床应用。尚需进一步的剂量优化及临床安全性与有效性研究。
本研究围绕马腹腔镜腹壁手术（laparoscopic celiotomy）术后疼痛管理这一临床问题展开。腹腔镜手术具有腹内脏器可视清晰、较全身麻醉下传统手术更为安全、术后恢复快、疼痛轻、发病率与住院率低等优势，但术中及术后并发症仍可发生，其中术后疼痛最为常见，可影响高达32.7%的病例。目前缓解马腹部疼痛多依赖全身性镇痛药，虽有效，但可产生胃肠动力减弱与术后肠梗阻（postoperative ileus）、运动兴奋或烦躁（dysphoria）、心血管抑制以及全身麻醉恢复质量差且时间延长等不良反应。作为替代，使用局部麻醉药（local anesthetics）的局部区域阻滞技术（locoregional techniques）可在降低全身不良反应风险的同时提供有效镇痛；椎旁神经阻滞（paravertebral nerve blocks）与局部门部浸润（local portal infiltration）已在腹腔镜下肾脾间隙闭合术中显示控制术中疼痛的效果。腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞是一种针对腹壁支配神经的筋膜间阻滞（interfascial block），在人类、猫和犬中已被证实可为皮肤、皮下组织、肌层、壁层腹膜（parietal peritoneum）、包皮及乳腺提供躯体镇痛。然而在成年马中，相关数据仅限于两项尸体研究（cadaveric studies）与一项实验研究：Baldo等采用高容量（0.5 mL/kg）TAP注射显示广泛扩散，但提示可能累及股神经（femoral nerve）而影响运动功能；Freitag等描述的更偏腹侧的入路针对下腹壁，可能对马腹部手术常用的更靠背侧的手术通道（surgical portals）覆盖有限；Küls等评估下腹部TAP入路并报告针刺刺激反应减弱，但6只动物中2只阻滞失败，提示皮肤脱敏存在变异性。需注意，麻醉（anesthesia）指感觉丧失，而镇痛（analgesia）特指对正常致痛刺激无疼痛反应；本研究中皮肤脱敏（cutaneous desensitization）指对皮肤刺激的反应减弱或消失。基于此，研究人员开展了一项前瞻性、盲法、随机、对照、配对设计的实验性试验（遵循ARRIVE Essential 10报告指南），旨在评估超声引导两点法TAP阻滞在马中的可行性，并描述腹部皮肤脱敏的范围、持续时间及相关运动效应。研究纳入8匹意大利速步母马（Italian Trotter mares），平均体重513.4 ± 45.2 kg，平均年龄18.1 ± 5.5岁，中位体况评分6/9（4–6）；所有马均为比萨大学（University of Pisa）所有并饲养于其兽医教学医院，伦理批准由意大利卫生部授予（授权号211/2025-PR）。样本量基于单比例精确度法先验计算（预期脱敏成功率90%，95%置信水平，精度±15%）。每匹马随机一侧接受利多卡因（LID组）、对侧接受生理盐水（SAL组），四点为最后一肋后方与髋结节前方各两点。研究结论表明：该超声引导两点法TAP阻滞在站立马中可行且可重复，2%利多卡因给药后可产生一致的腹侧腹壁脱敏，起效迅速、多皮节感觉阻滞明显，主要影响腹胁部腹尾侧区域，但背侧区域覆盖有限；暂时性运动障碍的频繁发生提示需谨慎并进一步优化给药与注射策略，临床实施前尚需整合临床疗效、药代动力学（pharmacokinetics）与安全性评估的研究。该研究为马腹部手术的躯体镇痛提供了一种有前景的筋膜间阻滞方案，同时明确了其覆盖范围与运动安全性方面的局限，对后续剂量优化与临床转化具有指导意义。
研究人员开展研究采用的主要关键技术方法包括：（1）前瞻性、盲法、随机、对照、配对实验设计，采用纸签抽签法由独立人员完成治疗分配，两名有TAP阻滞经验的操作者各自固定负责一侧腹壁注射，注射前及注射全程均保持对治疗分组盲态；（2）超声引导下两点法TAP注射技术，使用便携式超声设备（ASUS LU700L，5–10 MHz），在最后一肋后方与髋结节前方两个位点横断脊柱放置探头并使探头标记朝背侧，识别腹外斜肌（external abdominal oblique muscle, EOM）与腹横肌（transversus abdominis muscle, TM）或腹内斜肌（internal abdominal oblique muscle, IOM）等结构，以10 cm 20 G可显影穿刺针在约45°方向进针，经2 mL局部麻醉药水分离（hydrodissection）确认针尖位置后，以0.1 mL/kg每点缓慢注射2 mg/kg利多卡因或0.9%生理盐水；该注射容量基于尸体解剖（cadaveric dissection）中染料扩散结果选定；（3）标准化伤害性机械刺激（noxious mechanical stimulation）感觉评估，用Kelly钳夹闭至第一锁定位置，在Th17至L5共7个皮节（metamers）与髋结节水平、髋结节与膝关节间等距水平、膝关节水平3条水平线构成的每侧21个感觉评估点（sensory evaluation points, SEPs）上进行，于注射后5至300 min共14个时间点测试，出现钳夹反应记为阳性；（4）以4级序数量表主观评估运动障碍；（5）统计学分析采用线性混合模型（linear mixed model）处理同一马匹重复测量数据，将背腹侧扩散、时间及其交互作用设为固定效应、马匹设为随机截距，并以Bonferroni校正进行两两比较。实验马匹队列来源为比萨大学兽医教学医院。
研究结果如下。
3. Results（结果）：TAP阻滞在所有马中均成功完成，未见与阻滞操作相关的并发症，无马在注射期间表现出不适；各注射点中位注射时间见表1。通过术中行为观察（如皮肌反射、皮肤抽动、肌肉张力升高、摆尾、抬腿或移步）评估注射反应，均未记录到不适。结论：该两点法TAP阻滞操作可行、耐受性良好。
感觉阻滞：通过标准化机械刺激测试得出，感觉阻滞在阻滞完成后中位10 min（10–10）首次出现，持续时间为258 min（233–260）。脱敏SEP数量自T10起显著高于基线，并持续至T120；时间效应的最高估计边际均值出现在注射后T30，每条水平评估线平均1.83个脱敏SEP；此后脱敏程度逐渐降低，自T150起与基线无显著差异（图5）。脱敏SEP数量受水平评估线（F2,623 = 42.003, p < 0.001）与时间（F13,623 = 8.527, p < 0.001）显著影响，但二者交互作用无统计学意义（F26,623 = 1.426, p = 0.079）。通过估计边际均值比较得出，脱敏SEP数量在膝关节水平最高（1.49；95% CI: 1.17–1.81），其次为等距水平线（1.15；95% CI: 0.83–1.46），髋结节水平最低（0.14；95% CI: ?0.18至0.46）；髋结节水平显著少于等距水平线（平均差 = ?1.01, p < 0.001）与膝关节水平（平均差 = ?1.35, p < 0.001），而等距水平线与膝关节水平之间无显著差异（p = 0.076）（图6）。通过热图汇总T30时各SEP脱敏马匹比例，显示腹胁部脱敏的空间与时间分布（图7）。结论：阻滞起效快、于30 min达峰、约持续4 h，脱敏呈多皮节分布，且腹尾侧显著优于背侧。
运动障碍：通过4级序数量表评估得出，阻滞后运动障碍中位出现时间为10 min（10–10），持续260 min（163–260）；最高运动障碍等级为中度者3匹（37.5%）、轻度2匹（25%）、重度2匹（25%）、无1匹（12.5%）；运动障碍在阻滞后10–60 min最明显，此后逐渐改善，至研究结束时所有马均完全恢复。结论：暂时性运动障碍发生率高，部分个体程度严重。
讨论部分总结：本研究证明，针对腹胁部腹腔镜腹壁手术设计的超声引导两点法TAP阻滞在站立、未镇静马中可行，2%利多卡因给药后可产生一致的多皮节侧腹壁脱敏。该技术注射时间短且稳定（每点中位2–3 min），无操作并发症，注射期间无明显不适，支持其在临床环境中的实用性、可行性与可重复性，且与既往马超声引导筋膜间阻滞（包括TAP与竖脊肌阻滞erector spinae plane block, ESP）研究报道的注射时间一致。感觉阻滞起效稳定于10 min，显著脱敏持续120 min，残余感觉阻滞约258 min，30 min达峰后逐渐减弱，可能与阻滞强度逐渐下降而非效果突然消失有关；其起效与持续时间与2%利多卡因胸腰段ESP阻滞及低浓度布比卡因（bupivacaine, 0.125%）TAP阻滞的既往报道相当。研究选用利多卡因旨在描述该TAP入路的可行性、感觉分布、持续时间与运动效应，而非复制使用长效药物的术后镇痛方案；筋膜间阻滞持续时间除取决于局部麻醉药理化性质外，还可能受筋膜腔组织顺应性、弹性、针具设计、筋膜滑动性、血管分布及全身吸收速率等因素影响；马腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block）研究提示筋膜间腔可能起药物储库（depot）作用，但本研究未评估利多卡因的这一机制。脱敏的空间分布显示，髋结节水平显著低于等距与膝关节水平，提示药液腹尾侧扩散优于背头侧，这与胸腰神经腹侧支在腹横肌与腹内斜肌之间走行后支配腹壁的解剖路径一致；所有阻滞均在站立位完成，体位可能影响注射物分布，Freitag等已证实体位影响注射物扩散，侧卧较背卧时改良肋下TAP阻滞的头侧分布更广，可能反映重力与筋膜平面方向的影响。筋膜间阻滞的作用机制及决定其感觉分布的因素仍不完全清楚；组织各向异性（anisotropy）可能参与本研究所见的皮肤脱敏区域差异，Isteni?等在新鲜人尸体骨骼肌中证实布比卡因优先沿肌纤维而非跨肌纤维分布，腹横肌纤维的背腹侧走向可能同样影响局部麻醉药分布，而站立位与重力可能有利于腹侧扩散；但该解释仍属推测，因为本研究未在体内评估注射物分布，且所引证据涉及人尸体组织内布比卡因的肌内分布而非马筋膜间利多卡因分布。未来结合弹性成像（elastography）与注射物分布直接评估的研究可能有助于探讨组织硬度与各向异性是否造成感觉覆盖的区域差异，此类研究可建立在结合磁共振弹性成像与扩散张量成像（diffusion tensor imaging）表征各向异性肌肉力学特性的方法之上。尽管如此，将本研究所见皮节分布外推至临床镇痛疗效时应谨慎：皮肤感觉阻滞评估仍是评价筋膜平面阻滞范围最广泛接受的实验方法，但越来越多证据表明这些技术的机制比单纯的皮节扩散更复杂，人类研究显示皮肤感觉丧失并不总与临床镇痛相关，筋膜间阻滞可能优先影响伤害性通路而不产生完全的节段性皮肤麻醉；近期实验证据还表明局部麻醉药可跨越筋膜屏障扩散至亚甲蓝（methylene blue）或放射造影剂所示分布之外，提示常规尸体染料研究可能低估局部麻醉药的真实生物学扩散；尽管预备尸体解剖中的亚甲蓝分布为容量选择提供了解剖学指导，但不应将其解释为体内利多卡因扩散的直接代表。尽管本TAP入路产生了稳定的腹壁脱敏，但其分布模式提示对腹腔镜通道常置的较背侧腹胁部覆盖不完全，髋结节水平脱敏极少，表明局部麻醉药背侧扩散有限；因此作为单一局部区域技术，该阻滞可能无法为所有腹腔镜通道位点提供完整镇痛覆盖；但腹尾侧腹壁较广泛的脱敏仍可能具有临床意义，尤其有助于减少腹腔镜操作中腹壁牵张与气腹（pneumoperitoneum）相关的躯体伤害性传入。本研究结果与既往马TAP研究部分一致，同时显示注射入路与靶区域相关的重要差异：Baldo等报道尸体中高容量TAP给药后注射物广泛扩散，但提出意外累及股神经的担忧；Freitag等描述更偏腹侧、针对下腹壁的TAP入路，可能对背侧腹腔镜通道覆盖不足；Küls等报道TAP阻滞后针刺刺激反应减弱，但6匹马中2匹阻滞失败，提示有效性存在变异；相较之下，本入路专为腹胁部腹腔镜腹壁手术设计，在所有马中均实现感觉阻滞，提示在目标腹部区域内筋膜间扩散可靠。研究避免镇静以减少药物对感觉与运动评估的干扰，但重复测试中的应激也可能影响行为反应；临床实践中，低应激操作与个体化镇静及围手术期镇痛对马匹舒适及马与人员安全仍十分重要，本研究的未镇静实验条件不应被解读为推荐的临床方案。运动障碍在8匹马中7匹发生、2匹严重；向尾侧腰丛（lumbar plexus）的近端意外扩散、潜在影响运动与本体感觉纤维，是合理的解剖学解释，既往马TAP研究已提出意外累及股神经的担忧；尽管本研究皮肤脱敏向尾侧延伸至L5，但这并不能确立腰丛或任何特定神经的受累，同样，有限的背侧皮肤脱敏也不能排除向更深神经结构的扩散；此外，穿行筋膜间的许多神经并非纯感觉或纯运动，而是含有混合的感觉、本体感觉与运动纤维，进一步增加了皮肤感觉标测解读的复杂性；差异性阻滞（differential blockade）取决于局部麻醉药、神经纤维类型与浓度，Gokin等证实大鼠坐骨神经中Aδ感觉纤维与Aγ运动纤维对利多卡因阻滞尤为敏感，而C纤维需要更高浓度，这与布比卡因和罗哌卡因（ropivacaine）优先阻滞C纤维的描述不同；浓度与剂量也可能影响运动效应，犬中1%利多卡因硬膜外给药较同容量2%恢复行走更早且术后疼痛评分不更高，这些发现支持研究较低利多卡因浓度能否在维持TAP阻滞后皮肤脱敏的同时减少运动障碍；但本研究未评估差异性阻滞，其仅为观察到的运动障碍的假设性因素。或者，利多卡因全身吸收也可能参与所观察到的运动障碍；近期药代动力学数据显示马腹直肌鞘阻滞后布比卡因存在可测的全身吸收，而筋膜间给药利多卡因的可比药代动力学数据目前尚缺乏；尽管利多卡因与布比卡因药理特性不同，这些发现强调需要更好地表征马筋膜间阻滞后局部麻醉药的药代动力学-药效学（pharmacokinetic-pharmacodynamic）关系与毒性阈值；上述机制均未被直接评估，体内注射物分布、特定神经或神经纤维类型的受累及血浆利多卡因浓度均未测定，因此局部神经阻滞与全身吸收对运动障碍的相对贡献无法确定，这些解释应视为假设。临床转化还需考虑TAP注射、皮肤浸润及任何同时静脉给药所致的累积利多卡因暴露；人类已记录腹部筋膜间阻滞后的全身吸收，血浆浓度偶尔超过常用毒性阈值；在一项犬外侧腰方肌阻滞（lateral quadratus lumborum block）博士研究中，给予布比卡因总剂量2、3或4.5 mg/kg的不同容量-浓度组合与峰值血浆浓度递增相关（约973至2461 ng/mL），最高剂量方案与临床镇痛作用延长相关且未观察到临床毒性；这些发现说明给药方案在解读全身暴露中的重要性，但无法确立马利多卡因TAP阻滞的药代动力学或安全性；因此，本研究结果不能确立将该TAP方案与静脉利多卡因联合使用的安全性，将其纳入平衡站立方案需评估累积剂量与药代动力学以及镇静与阻滞可能叠加的运动效应；由于未测定血浆利多卡因浓度，全身暴露对运动障碍的贡献无法确定；尚需整合解剖学、药代动力学与药效学数据的研究，以更好阐明该物种筋膜间阻滞感觉与运动效应的机制。解读本研究结果时应考虑若干局限：皮肤反应采用与既往马研究相似的二分类钳夹法评估，尽管所有评估均由同一盲法研究者以标准化技术完成，但该方法未量化机械感觉阈值或部分脱敏程度；每名操作者始终在同一腹侧注射，因此操作者与侧别效应无法分离，操作者相关变异不能排除，但两名操作者均熟练掌握该技术，且通过水分离时超声可见筋膜分离确认针尖位于目标筋膜间平面内；尽管该方法在受控条件下提供了可重复且客观的躯体感觉阻滞评估，但不一定能预测内脏镇痛或临床镇痛疗效，腹壁脱敏后内脏痛与牵涉痛仍可能持续，因此若经临床验证，TAP阻滞应被视为平衡麻醉与多模式镇痛（multimodal analgesia）的组成部分而非腹腔镜的独立技术；此外，研究在健康马实验条件下进行，以便在尽量减少潜在混杂因素的同时标准化评估感觉与运动效应；未测定血浆利多卡因浓度，也未在体内确认注射物扩散，因此局部与全身效应对所观察感觉与运动反应的相对贡献无法确定，这些发现对接受腹腔镜操作马的临床相关性仍有待前瞻性临床试验确立；未来临床研究可在其他方面标准化的麻醉方案下比较接受TAP阻滞的马与对照马，相关结局可包括腹内压、腹壁松弛度、通道置入与器械操作的难易、手术工作条件、补充镇痛与镇静需求以及气腹的心呼吸反应。结论部分翻译如下：该超声引导两点法TAP阻滞在站立马中是一种可行且可重复的技术，2%利多卡因给药后可提供一致的侧腹壁脱敏。该阻滞产生快速起效且显著的多皮节感觉阻滞，主要影响腹胁部腹尾侧区域，但背侧区域覆盖有限。此外，暂时性运动障碍的频繁发生提示需谨慎并进一步优化给药与注射策略。临床实施前尚需整合临床疗效、药代动力学与安全性评估的研究。
