**肝脓肿微小穿孔致继发性腹膜炎感染源术中识别困难并误诊：一例病例报告及文献复习**

《Heliyon》：Unusual difficulty in identifying the source of infection leading to the misdiagnosis of secondary peritonitis: A case report and review of the literature

　　

严重腹腔内感染（intra-abdominal infections）在全球范围内是急诊外科的重大挑战。尽管外科治疗水平不断提升且创新技术被引入临床实践，腹腔脓毒症（abdominal sepsis）的病死率仍居高不下，可达41%至70%。准确识别腹膜炎（peritonitis）的病因并及时实施急诊手术至关重要，因为误诊可导致治疗延迟、发病率增加及潜在死亡。为提高该并发症诊断与治疗的有效性，准确区分原发性腹膜炎（primary peritonitis）与继发性腹膜炎（secondary peritonitis）至关重要。原发性腹膜炎由感染经血液或淋巴系统播散至腹腔所致，或源于其他器官特定单一感染灶的渗出，通常适合保守治疗。相反，继发性腹膜炎由腹腔器官的化脓坏死性疾病或损伤以及术后并发症引起，通常需要外科干预。基于原发疾病的发病机制和外科感染来源，腹膜炎手术干预最重要的目标是消除或隔离腹膜炎的病因并确保腹腔得到充分清创。在此类病例中，术中准确无误地识别腹膜炎病因并实施恰当的急诊手术具有重要意义。本研究报告一例由微小穿孔（microperforation）的肝脓肿（liver abscess）所致、初期未被识别的罕见继发性腹膜炎病例，突出强调这一不常见表现所带来的诊断挑战。

**一、研究背景与问题提出**

严重腹腔内感染（intra-abdominal infections）在全球范围内构成急诊外科的重大挑战。尽管外科救治水平不断提高、创新技术不断进入临床实践，腹腔脓毒症（abdominal sepsis）的病死率依然很高，可达41%～70%。准确识别腹膜炎（peritonitis）的病因并及时实施急诊手术至关重要，因为误诊可导致治疗延迟、并发症发生率升高及潜在死亡。为改善该并发症的诊断与治疗效能，准确区分原发性腹膜炎（primary peritonitis）与继发性腹膜炎（secondary peritonitis）十分关键：前者由感染经血液或淋巴系统播散入腹腔，或由其他器官特定单一感染灶渗出所致，多可保守治疗；后者由腹腔器官的化脓坏死性疾病、损伤或术后并发症引起，通常需要外科干预。基于原发疾病发病机制与外科感染来源，腹膜炎手术干预的核心目标是消除或隔离腹膜炎病因并确保腹腔充分清创，因此术中准确无误地识别病因并施行恰当的急诊手术极为重要。研究人员报告一例由微小穿孔（microperforation）肝脓肿（liver abscess）所致、初期未被识别的罕见继发性腹膜炎，以突出该不常见表现相关的诊断困难。

**二、研究方法概述**

本研究为病例报告并复习文献。研究对象为一名30岁男性急腹症患者，因严重急性腹痛、发热及腹膜炎体征入院。研究采用的关键技术方法包括：病史采集与体格检查；实验室检查（白细胞计数、中性粒细胞比例、血红蛋白、红细胞计数、胆红素及肝酶）；腹部X线平片评估肠袢扩张与气腹（pneumoperitoneum）；急诊剖腹探查术（exploratory laparotomy）结合腹腔积液细菌培养（培养出Escherichia coli 10⁵ CFU/mL与Enterococcus faecalis 10³ CFU/mL）及淀粉试验（starch test）；术后动态监测并于第2天复查腹部超声（ultrasonography），随后行腹部非增强CT（computed tomography）确认病变；再次剖腹探查术（relaparotomy）行脓肿清创引流与腹腔冲洗引流。研究未涉及特定样本队列来源。

**三、研究结果**

**病例表现与初次诊断**：患者入院前12小时突发剧烈腹痛，查体示全腹紧张、压痛及反跳痛；实验室检查示白细胞增多（白细胞18,7×10⁹/l，中性粒细胞61%），提示感染炎症性质，胆红素与肝酶正常。腹部X线示肠袢扩张（红箭头），右膈下未见游离气体（蓝箭头），无空腔脏器穿孔（hollow viscus perforation）的影像学征象；左膈下气体为胃泡生理性表现（黄箭头）。综合临床、实验室与影像检查，入院当日（第0天）诊断为腹膜炎，并经短期术前准备行急诊剖腹探查。术中见腹腔内800 mL脓性腹水混有纤维蛋白覆盖物，以右肝下区为主，小肠肠袢中度肿胀伴纤维蛋白附着与充血但蠕动保留；彻底探查腹腔器官未见腹膜炎来源，各段胃肠道及腹腔器官均排查穿孔，肝脏大小正常、表面光滑，淀粉试验阴性，阑尾正常，遂行腹腔引流；因术中未明确病因，术后诊断为自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）。术后即予头孢曲松（1 g，每日三次）与环丙沙星（400 mg，每日两次）经验性静脉抗感染及重症监护支持治疗。

**病情恶化与影像学再评估**：尽管强化治疗，患者病情仍恶化，内毒素血症（endotoxicosis）征象持续。病史追问显示约4个月前右季肋区曾受钝性外伤，入院前1个月有右上腹间断钝痛与全身乏力但未就医。术后患者持续高热、弥漫性腹痛、肠蠕动迟缓、白细胞增多，腹腔持续中度脓性引流。为明确持续恶化原因，第2天复查腹部超声，发现右肝叶相应区域可疑病理性腔隙；随即行腹部非增强CT，证实右肝叶投影区病理性腔隙：肝VI段包膜下大型低密度灶（虚线轮廓），约6×5 cm，符合肝脓肿，箭头1示脓肿腔、箭头2示正常肝组织、箭头3示邻近肝包膜，病灶紧邻右肝叶包膜下。基于临床表现并经超声与CT证实，诊断为持续性腹膜炎伴可疑右肝叶脓肿；因病情持续恶化需紧急感染源控制，行急诊再次剖腹探查。未行MRI或增强CT，因超声与非增强CT已足以确立诊断，进一步影像检查将延误病情恶化患者的确定性手术处理。

**再次手术与最终诊断**：再次剖腹探查行肝脓肿及腹腔清创引流。术中见约500 mL脓性液体主要位于右肝下间隙与右侧结肠旁沟，予以清除并引流。进一步探查发现VI段肝包膜区域覆盖纤维蛋白斑块，仔细机械清除纤维蛋白覆盖物后，见一约0.2×0.2 cm的微小穿孔与肝脓肿腔相通；术中未见脓液经该缺损活跃漏出，因微小穿孔被纤维蛋白覆盖物紧密封闭。因此仅凭术中所见无法判定该缺损是完全封闭、间断漏出、仅被纤维蛋白覆盖抑或仍与脓肿腔相通。自脓肿腔引出约80 mL稠厚脓液，脓肿腔约6×5 cm，肝脏不增大、表面光滑。鉴于持续性、未控制的化脓性腹膜炎临床表现，研究人员推测再次手术中约500 mL腹腔液体最可能是持续炎症过程所致的腹膜渗出液，而非经微小穿孔持续或间断漏脓所积聚的液体。遂对脓肿腔彻底冲洗、清创与引流，并广泛行腹腔灌洗与引流。最终诊断为肝脓肿破入腹腔并弥漫性化脓性纤维蛋白性腹膜炎。依据原始临床记录，药敏结果回报后初始抗微生物方案在整个治疗期间未作调整，并继续重症监护支持治疗，该策略基于药敏谱、患者临床反应及外科感染源控制达标而维持。随着病情改善与稳定，无需升级、更换或调整抗微生物治疗。后续处理包括支持与对症治疗、标准术后伤口护理及定期换药至康复；待引流量减至最低水平且随访超声未见残余积液后拔除腹腔引流。患者康复并于第28天以满意状况出院。文中以时间轴（Fig. 3）总结患者临床病程、诊断评估、手术处理、术后治疗与结局，并注明该时间轴仅示临床事件时序，不应解释为既往钝性腹部外伤与后续肝脓肿形成之间存在因果关系。

**四、讨论部分总结**

讨论指出，钝性肝损伤经非手术治疗（non-operative management，NOM）后发生肝脓肿并不常见，报道发生率约1%～1.5%，多见于较高级别损伤（AAST III级及以上），通常在伤后1～2周内出现，常见表现为发热、右上腹痛、白细胞增多及符合脓肿形成的影像学特征。脓肿破裂可致腹膜刺激征、CT上腹腔游离气体或液体及继发性腹膜炎；无并发症肝脓肿多可经抗生素与影像引导下经皮引流成功处理，而合并破裂或弥漫性腹膜炎的复杂病例常需手术（腹腔镜或开腹引流）。阿米巴肝脓肿破裂所致阿米巴继发性腹膜炎报道占2.4%～13%，病死率40%～50%；化脓性肝脓肿破入膈下间隙与心包亦有报道。文献中的NOM后肝脓肿病例与本例不同：本例初始外伤未被识别与治疗，未接受规范化NOM，入院时脓肿已破入腹膜腔而需急诊手术。研究人员指出，尚未检索到描述既往未诊断的钝性肝外伤后肝脓肿微小穿孔所致继发性腹膜炎的公开报道。文中还引述多项研究：Ramachandra M.L.等分析50例继发性腹膜炎，消化性溃疡穿孔最常见（64%），其次为小肠（24%）与阑尾穿孔（12%），21～30岁组发病率最高（32%），男性显著占优（9:1），总病死率14%；Kozar等报告钝性肝损伤非手术治疗高度有效，3～5级损伤中68%无需手术，但11%出现肝脏相关并发症且主要见于高级别（4～5级）损伤，出血最常见并以血管栓塞治疗为主，肝脓肿罕见（仅2例，主要经CT引导引流，1例需后续开腹）；Chi-Hsun Hsieh报告一例23岁钝性肝外伤患者初期因血流动力学稳定行非手术治疗，伤后第2天出现高热与严重右上腹痛，CT示产气肝脓肿，急诊开腹证实为Clostridium属感染；Antonio Brillantino等以标准化方案评估钝性肝外伤NOM的安全性与有效性，181例CT证实不同程度肝损伤者NOM总成功率达96.7%，各损伤级别间无显著差异，并发症发生率低（7.4%），包括肝脓肿（1.1%）在内的重要并发症经影像引导引流均获成功处理；Abdel-Haq描述一例钝性腹部外伤数周后发生肝脓肿的儿科患者，分离出Clostridium novyi，经皮引流联合靶向抗生素治疗成功；一项回顾性研究分析358例非手术治疗的钝性肝损伤患者以识别肝脓肿危险因素，13例发生肝脓肿，作者认为经动脉栓塞、严重肝损伤及高谷草转氨酶水平是NOM后肝脓肿的独立预测因素；Saeed Ali等报告一例强调在失代偿期肝硬化腹水患者中鉴别SBP与继发性细菌性腹膜炎的重要性，该56岁酒精性肝硬化男性在适当抗生素治疗下仍反复出现疑似SBP发作，腹水穿刺中性粒细胞升高并检出多种微生物，后续CT发现需引流的大型腹腔内脓肿，提示反复或治疗抵抗的SBP应警惕继发性腹膜炎，后者若未及时干预病死率显著更高。文献中虽缺乏肝脓肿微小穿孔被纤维蛋白层暂时封闭的直接报道，但已有肝脓肿穿孔隐匿、掩盖继发性腹膜炎真实来源的病例，如Lai等报告一例化脓性肝脓肿破裂在临床上似空腔脏器穿孔、直至开腹才明确腹膜炎真实来源，提示隐匿或部分代偿的穿孔可致诊断延迟，评估腹膜炎患者时需高度警惕。已发表文献表明，钝性肝损伤NOM后肝脓肿虽罕见但已被认识且可能危及生命，需密切临床监测与及时干预；NOM总体安全、病死率低，但延迟并发症（包括肝脓肿）可能发生，尤其在严重肝损伤后，可能需要非手术与手术联合干预；重要的是这些报道与本例不同，因本例初始钝性肝损伤未被识别或治疗，故未接受规范化NOM。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是化脓性肝脓肿最常报告的病原体之一，但创伤后病例可能为多种微生物混合感染，常见Escherichia coli与厌氧微生物。据研究人员所知，此前无报道描述未治疗的钝性肝损伤后、未接受医学评估或规范化NOM的患者发生肝脓肿微小穿孔所致继发性腹膜炎。本例中，尽管术中彻底探查，初次手术仍未识别腹膜炎来源，初期诊断为SBP；尽管强化治疗，患者病情持续恶化并伴持续性全身炎症反应与内毒素血症；进一步病史揭示入院前约4个月右 upper quadrant 钝性外伤史及此前1个月间断性右上腹钝痛与全身乏力而未就医；复查超声与非增强CT发现右肝叶残余病理性腔隙；再次开腹证实肝脓肿向腹腔的微小穿孔被纤维蛋白紧密封闭。钝性腹部外伤史提示既往外伤与后续肝脓肿形成之间可能存在关联。这些发现确立了腹膜炎的可能来源，支持其为微小穿孔肝脓肿相关的继发性腹膜炎而非自发性细菌性腹膜炎；然而，由于术中未观察到脓肿内容物经微小穿孔活跃漏出，所提出的“短暂微小穿孔继以纤维蛋白部分封闭”事件序列应视为基于术中所见的合理假设，而非确证的机制。

讨论进一步归纳造成诊断困难的若干因素：其一，患者初始否认任何钝性腹部外伤史；其二，初次超声检查阴性，可能因脓肿已减压入腹腔致腔隙塌陷而难以显示，破裂或减压后脓肿壁可塌陷、相互粘连或与周围肝组织难以区分；其三，初次手术未显示肝脓肿特征性宏观表现，如包膜膨隆、组织软化、波动感或色泽改变；其四，极小的肝脏缺损可迅速被纤维蛋白封闭或遮蔽，即使在开放探查中也难以识别。这些考量具有临床意义，因为患者年轻、体质健康，且无肝硬化、门静脉高压或腹水等SBP的明显危险因素；因此对于病因不明且缺乏SBP典型易患条件的腹膜炎患者，应主动重新考虑隐匿性外科来源所致继发性腹膜炎的可能，尤其应专门追问既往腹部外伤史，即使患者初始未报告此类事件。本例亦凸显超声在该临床情境中的局限性：当腔隙在微小穿孔后已减压时，超声阴性并不能排除肝脓肿；对于来源不明且持续或加重的腹膜炎患者，腹部增强CT可提供决定性诊断信息。本例中CT显示残余肝脏腔隙并促成再次开腹，最终明确感染来源。研究结果还强调，在来源不明的腹膜炎手术中应仔细检查肝脏，即使无腹部外伤史报告；若开腹术中未发现来源且患者持续恶化，应及时考虑进一步的横断面影像检查。若能更早识别可能的肝脏微小穿孔或脓肿，或可促成更及时的再次开腹与确定性感染源控制。既往钝性外伤与后续肝脓肿形成之间的时间关联并不确立因果关系，导致微小穿孔与纤维蛋白封闭的确切过程无法直接观察；特别是再次开腹时无活跃漏出，无法判定缺损是完全封闭、间断漏出抑或仍与脓肿腔相通。总体而言，本例展示了一种罕见且诊断困难的、与微小穿孔肝脓肿相关的继发性腹膜炎，其临床意义主要在于初始影像与开腹术中识别感染来源的困难。该病例强调，对来源不明且持续存在的腹膜炎患者应保持对隐匿性肝脏来源的高度警惕，整合临床病史、重复横断面影像与彻底手术探查以实现及时、确定性的感染源控制。

**五、结论翻译**

本病例突出显示了由肝脓肿微小穿孔所致继发性腹膜炎相关的诊断挑战，尤其当初始肝损伤及后续脓肿形成在临床上未被识别时。超声检查可能出现的假阴性结果以及初次开腹术中缺乏特征性表现，均促成了腹膜炎来源识别的延迟。腹部CT与彻底的手术探查对于确立诊断和实现确定性感染源控制至关重要。尽管既往钝性腹部外伤与肝脓肿形成之间的关联仍属推测，本病例强调对于来源不明且持续存在的腹膜炎患者，即使初始影像与手术所见均不确定，也应考虑隐匿性肝脏病变。早期识别来源并及时实施确定性感染源控制对于防止进一步并发症和改善结局至关重要。高度警惕、仔细的再评估、合理应用横断面影像以及及时的外科干预，可能有助于更早诊断并改善临床结局。