《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Acute Myocarditis: Contemporary Diagnosis, Risk Stratification and Management, with a Focus on Heart Failure and Fulminant Presentations
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急性心肌炎涵盖广泛的临床谱系，从轻度胸痛伴心室功能保留到暴发性心力衰竭、恶性室性心律失常、心源性休克和心脏性猝死。近年来的进展已将其定义从主要基于组织病理学的实体转向一种整合性临床综合征，在此框架下，多模态影像学、生物标志物和心内膜心肌活检（EMB）共同助力诊
急性心肌炎涵盖广泛的临床谱系，从轻度胸痛伴心室功能保留到暴发性心力衰竭、恶性室性心律失常、心源性休克和心脏性猝死。近年来的进展已将其定义从主要基于组织病理学的实体转向一种整合性临床综合征，在此框架下，多模态影像学、生物标志物和心内膜心肌活检（EMB）共同助力诊断与风险评估。心脏磁共振（CMR）已成为无创组织特征评估的核心手段，而心内膜心肌活检在高危或治疗难治性患者中仍具重要价值，可识别需要特定治疗的亚型。治疗方案主要由临床严重程度和病因决定，范围涵盖支持治疗与指南导向的心力衰竭治疗，直至免疫抑制、靶向抗微生物治疗，以及在暴发性病例中应用的临时机械循环支持。越来越多的证据也强调了心肌炎样发作与遗传性心肌病（尤其是桥粒疾病）之间的关联，其中反复出现的“热期”可能代表遗传底物的早期表现。基于系统性文献检索，本叙述性综述总结了急性心肌炎在分类、诊断、并发症及管理方面的当代理念，重点关注心力衰竭与暴发性表现、风险分层及遗传易感性。全文将已确立的治疗方案与尚缺乏充分证据的新兴机制导向策略加以区分。
1. 定义与病理生理学
1.1 定义
急性心肌炎是一种心肌炎症性疾病，临床表现高度异质，从无症状心肌损伤到暴发性心力衰竭和心源性休克，且在短时间内（<1个月）发病。这一广泛临床谱反映了潜在病因触发因素、宿主免疫反应与心肌损伤程度之间的复杂相互作用。2025年欧洲心脏病学会（ESC）指南与2024年美国心脏病学会（ACC）专家共识均体现了从传统组织病理学定义向整合性临床病理综合征的范式转变，推荐结合临床表现、循环生物标志物、心电图、多模态影像学（尤其是CMR）及临床指征下的EMB进行综合评估。ESC指南引入了炎症性心肌心包综合征（IMPS）这一概念，涵盖从孤立性心肌炎到孤立性心包炎的整个谱系，包括混合型及慢性炎症性心肌病。本综述中，IMPS仅指ESC框架及初诊时的临时标签，重点为急性心肌炎，即症状起病在4周内的心肌炎为主型（孤立性心肌炎或心肌心包炎）。暴发性心肌炎为临床定义，指需要正性肌力药物或机械循环支持的心源性休克状态，不特指某种组织学类型。
1.2 病理生理学
心肌损伤激活固有免疫，通过模式识别受体识别病原相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs），导致促炎细胞因子释放和炎症细胞募集。随后适应性免疫被激活，T淋巴细胞在病原清除中发挥关键作用，但当免疫调节失效时也可成为持续性心肌损伤的主要介质。心肌细胞损伤由直接细胞毒性效应、炎症细胞浸润、氧化应激和细胞因子诱导的凋亡共同介导，导致心肌坏死和功能性心肌丢失。有效消退炎症可实现结构和功能完全恢复，而持续或失调的免疫激活则促进成纤维细胞活化和过度胶原沉积，导致替代性纤维化和不良心室重构。心肌损伤和纤维化的程度最终决定临床表型。心肌炎作为心力衰竭病因的比例因年龄和地区而异，通常为0.5%-4.0%，且在扩张型心肌病（DCM）成人患者中，经EMB证实的慢性炎症可见于9%-30%。
1.3 遗传易感性与热期
近年来，关于遗传易感性与心肌炎症过程关系的认识发生了转变，急性炎症事件常作为潜在遗传性疾病的首个临床表现。尽管急性心肌炎历史上被视为获得性炎症性疾病，但当代证据表明其与致心律失常性心肌病（ACM）存在显著的基因型重叠，最典型表现为“热期”：即冠状动脉正常的患者出现胸痛和肌钙蛋白升高的急性心肌损伤发作。这些发作极易被误诊为急性病毒性心肌炎或急性冠脉综合征，从而延误对年轻人和竞技运动员中潜在致死性遗传底物的识别。桥粒斑蛋白（DSP）基因是炎症表型的主要驱动因素，约占报道的热期队列的69%。此外，FLNC、PLN、LMNA和TTN等基因变异也参与左室优势型和双室型表现。在分子层面，这些遗传缺陷损害了闰盘内特化的心肌特异性杂交结构——复合粘附连接区，导致相邻心肌细胞间的机械解耦联，这种结构脆弱性常在血流动力学应激（尤其是剧烈耐力运动）下被暴露。
2. 分类
2.1 临床表现与ESC风险分层
急性心肌炎呈现三种主要表现型：假性梗死型（胸痛样）、心律失常型和心力衰竭/心源性休克型。风险分层基于此表型框架，高危标准包括：血流动力学不稳定或明显心源性休克、显著左室收缩功能障碍（LVEF<50%定义为复杂性心肌炎；LVEF≤40%见于明显心力衰竭）、持续性室性心律失常和高度房室传导阻滞。低危（非复杂性）心肌炎定义为血流动力学稳定、LVEF保留且无明显心律失常或严重传导障碍。
2.2 时间分类
急性心肌炎定义为症状出现在临床评估前4周内；亚急性期为症状持续超过4周至12周；慢性或持续性心肌炎指症状和/或炎症活动持续超过12周。约10%-25%的活检确诊病例可能在中期至长期内进展为扩张型心肌病。
2.3 ACC分类
ACC专家共识提出了四阶段进化分期系统：A期（风险期）、B期（无症状亚临床心肌炎）、C期（临床显性心肌炎）和D期（晚期或暴发性疾病）。
2.4 组织病理学分类
根据浸润心肌的炎症细胞类型分为淋巴细胞性、嗜酸性粒细胞性、巨细胞性和肉芽肿性亚型。淋巴细胞性心肌炎最常见，巨细胞性心肌炎（GCM）以弥漫性心肌坏死伴随大量淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和多核巨细胞浸润为特征，预后极差。
3. 急性心肌炎的诊断方法
3.1 临床方面
诊断工作流程始于基于患者表现的临床怀疑，最终确诊需依赖EMB的组织学证据或符合心肌炎诊断标准的CMR结果。需排除急性冠脉综合征及其他类似表现。
3.2 心电图
心电图是首选检查之一，但发现高度异质，缺乏敏感性和特异性。表现包括复极化异常、传导异常和各种心律失常。
3.3 实验室评估
推荐的生物标志物包括炎症标志物、心肌损伤标志物和心力衰竭标志物。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnI/hs-cTnT）是重要的诊断和预后指标，NT-proBNP水平升高与更严重的临床表现和不良预后独立相关。
3.4 超声心动图
经胸超声心动图（TTE）为首选影像学检查，但缺乏特异性。左室收缩功能障碍是最常见异常，斑点追踪超声心动图测得的整体纵向应变（GLS）即使在LVEF保留的患者中也常降低。
3.5 心脏磁共振
CMR被ESC指南推荐用于临床诊断急性心肌炎（I类，B级证据）。2018年修订的Lake Louise标准纳入定量参数映射技术，引入原生T1和T2映射。诊断需同时满足T2标准和T1标准。
3.6 心内膜心肌活检
EMB推荐用于高危心肌炎和中危但对治疗无反应者。诊断要求存在>14个白细胞/mm2，其中至少7个CD3?T淋巴细胞/mm2。早期EMB与更好的1年生存率相关。
3.7 热期心肌病：诊断警示信号与陷阱
高达80%的DSP相关热期患者满足2018年Lake Louise标准。诊断警示信号包括：环形晚期钆增强（LGE）、家族史、反复肌钙蛋白释放等。EMB结果需谨慎解读，阴性不能排除遗传性心肌病。遗传咨询和检测应在CMR显示环形LGE时提供。
4. 急性心肌炎的并发症
4.1 急性心力衰竭
约2%-9%患者出现血流动力学失代偿，需正性肌力药物和/或临时MCS。合并心力衰竭或室性心律失常的急性心肌炎预后不良。
4.2 心律失常
室性心律失常谱广泛，从室性早搏到室颤均可发生。GCM和心脏结节病患者室性心律失常风险特别高。
4.3 心脏性猝死
尸检研究报道心肌炎占心脏性猝死（SCD）病例的1.1%-12%。携带桥粒基因变异的患者主要心血管事件发生率显著更高。
5. 急性心肌炎的药物治疗
5.1 总体原则与风险导向策略
治疗需根据临床表现、病因和个体风险量身定制。非复杂性心肌炎预后良好，需支持治疗和监测；复杂性或暴发性需入住ICU、持续遥测监护和早期病因确定。
5.2 支持治疗与心力衰竭治疗
对于合并心力衰竭和/或收缩功能障碍的患者，基础治疗是优化的指南导向药物治疗（GDMT），包括RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂。NSAIDs在有明显心肌受累或心室功能障碍时应避免使用。ICD植入应推迟至急性期后，高危患者可暂时使用可穿戴式心律转复除颤器（WCD）。
5.3 免疫抑制与病因治疗
免疫抑制不常规适用于未经选择的急性淋巴细胞性心肌炎。TIMIC试验证实，在EMB证实、病毒阴性的慢性炎症性心肌病患者中，泼尼松联合硫唑嘌呤治疗可显著改善心室功能。IVIG在成人中不常规推荐。
5.4 特定形式的处理
GCM需联合免疫抑制治疗（糖皮质激素加环孢素），移植前无免疫抑制的存活期约3个月。嗜酸粒细胞性心肌炎需大剂量糖皮质激素并治疗原发病。心脏结节病以糖皮质激素为基础治疗。
5.5 免疫检查点抑制剂相关心肌炎
ICI相关心肌炎虽少见但致命性强。诊断需结合临床表现、心电图、生物标志物、CMR和组织学标准。治疗应立即停用ICI并启动大剂量糖皮质激素，无效者需二线免疫抑制。
5.6 遗传性心肌病热期的治疗
治疗从症状控制向机制导向方法转变。神经激素阻断是第一步，免疫调节治疗（糖皮质激素加硫唑嘌呤或霉酚酸酯）可用于病毒阴性的发作。SGLT2抑制剂可能具有抗心律失常和抗炎作用。严格限制剧烈运动和竞技运动至关重要。
5.7 随访
结构化随访应包括临床、实验室、心电图/Holter和影像学检查，以记录缓解情况并指导体力活动恢复、治疗持续时间和心律失常监测。
6. 外科治疗与机械循环支持
6.1 支持时机与患者选择
暴发性心肌炎表现为心源性休克，具有较高的心肌可逆性概率但早期死亡风险显著。SCAI分级有助于评估严重程度。
6.2 设备选择
VA-ECMO是最常用的支持方式，但需关注左室卸载问题。Impella微轴流泵适用于左室衰竭为主的情况。
6.3 VA-ECMO与左室卸载
VA-ECMO是暴发性心肌炎合并难治性休克最常用的支持方式。主要并发症包括出血、血栓形成、肢体缺血和左室负荷过重。早期左室卸载可能与较低的全因死亡率相关。
6.4 右室与双室支持
暴发性心肌炎常累及双心室。VA-ECMO通常是双室衰竭并存或合并严重呼吸衰竭时的最快解决方案。
6.5 桥接策略、撤机与高级治疗
支持目标应在植入时明确：桥接到恢复、桥接到决策或桥接到移植。每日重新评估轨迹。撤机失败时，若活检显示可治疗表型且有反应迹象，可延长支持；若损伤不可逆，则应转向持久LVAD或移植。
