基于相互依赖理论的HIV血清不一致伴侣生育决策中的权力与性别角色：肯尼亚基苏木维多利亚湖沿岸渔业的二元质性研究

《Culture, Health & Sexuality》：‘We first have to agree’: childbearing decision-making among HIV sero-different couples along Lake Victoria, Kisumu, Kenya

　　

研究人员首先必须达成一致：肯尼亚基苏木维多利亚湖沿岸HIV血清不一致伴侣间的生育决策。摘要：在伴侣之间，围绕生育决策的性别权力动态可影响生殖健康结局。以相互依赖理论（Interdependence Theory）为指导，研究人员考察了HIV血清不一致伴侣在生育决策中的权力与性别角色，以为支持更安全的生殖决策、预防HIV感染的项目与干预提供依据。本二元质性研究于2023年11月至2024年2月开展，纳入肯尼亚基苏木县农村渔业社区的16对HIV血清不一致异性伴侣（n=32）。在深度访谈中，参与者围绕生育决策分享观点，以引出涉及的二元因素。数据采用框架分析法（Framework Analysis）在个体与二元水平进行分析。本研究揭示了与伴侣内生育决策相关的三个主要主题：（1）对子女的强烈渴望；（2）性别与社会规范的重要性，其塑造了男性与女性对权力的认知；（3）伴侣内协作式共同决策与女性受限的个体自主性之间的张力，后者导致女性通过公开与隐蔽两种方式控制受孕时机。尽管存在男性主导生殖决策的规范，多数伴侣表现出以协作、以统一为中心的方式，提示存在细微的共享权力动态。未来的项目与干预可聚焦于伴侣统一与一致，以支持HIV血清不一致伴侣更安全的受孕结局。

研究背景方面，生育在东非与南部非洲具有核心重要性，并与社会、文化及经济因素深度交织。在许多社区，生育能力被视为女性气质或男性气质及家族延续的关键方面。撒哈拉以南非洲生育率仍维持较高水平，虽反映对大家庭的文化偏好，但生育决策日益受到变迁中的性别规范、教育可及性、关系稳定性（如伴侣支持）、家庭期望、养育子女成本及父母健康状况（如感染HIV）的影响。撒哈拉以南非洲的生育决策常受根深蒂固的性别规范塑造，在父系文化中男性被赋予更大权威。生殖决策中的性别权力动态受世系、部落及其他社会结构塑造。在父系文化中，男性常被视为主要决策者，可影响计划生育的多个方面，包括生育时机与子女数量。在一些非洲国家，父系婚姻制度中的女性虽可表达生育偏好，但最终权威常归于男性伴侣，违背其意愿可导致暴力、女性隐蔽使用性与生殖健康（SRH）服务或计划生育需求未满足等负性结局，造成生殖决策中显著的权力失衡。既有研究亦提示，即便女性在关系中似乎拥有生殖决策自主性，此种表观决策权可能并非真正反映女性自主性，而是反映社会规范中传统指派给女性的生育责任的强化。少数研究探讨了女性在男性影响下如何行使生殖自主性。尽管生育决策涉及二元，但研究通常聚焦于个体层面，因决策传统上被视为个体层面过程，但这对伴侣关系关注不足。既有多种研究仅从男性或仅从女性立场考察计划生育方法使用或生育决策相关的决策权问题，但已认识到需要纳入双方视角的研究，以全面理解伴侣层面决策的内涵。对于一方感染HIV的伴侣，此动态更为复杂，因伴侣不仅需应对社会期望与个人意愿，还需应对各自HIV状态的医学含义。此情境引入关于妊娠时机及向阴性伴侣潜在HIV传播风险的挑战，需要伴侣支持、优先考虑相互一致与协作，以及计划受孕伴侣间的共同决策过程。然而，少数研究将血清不一致伴侣作为单元考察其生殖决策。鉴于对伴侣协作与共同决策的需要，Lewis的健康行为改变相互依赖模型（Interdependence Model of Health Behaviour Change）具有突出意义。在该理论中，积极的关系动态导致动机转化（transformation of motivation），帮助伴侣从个体应对健康威胁的方式转向以伴侣为中心的方式，促进共同应对与支持。针对HIV血清不一致伴侣的研究支持如下观点：血清不一致的揭示常使伴侣对HIV的认知从个体问题转变为伴侣问题。以伴侣为基础的方法有机会理解与HIV相关的二元及关系过程，并有助于避免伪单方性（pseudo-unilaterality），即因常规仅考察伴侣层面互动的一方而产生的偏倚。理解性别与权力如何影响血清不一致伴侣的决策，对于促进知情选择及改善双方与子女的健康结局至关重要。然而，在多数健康研究中，性关系中的权力被理论化为"支配的权力"（power over，如男性控制女性），而非"共享的权力"（power with，如关系内的共享控制）。"共享的权力"，或Conroy等所描述的关系统一性叙事（涵盖一体感、协作与相互尊重），有助于提供更细微的性别关系图景。统一性的观点提示权力可被重新概念化为关系的特征，其中男女双方共同获得权力。此种将关系统一性视为共享权力的观点，偏离了聚焦于男性对女性决策主导与控制权力的传统概念化。然而，来自撒哈拉以南非洲的文献支持关系统一性是权力与生殖决策中突出且重要构念的观点。尽管HIV血清不一致伴侣的生育决策具有关键健康含义，但在高HIV流行环境（如肯尼亚西部渔业社区）中，权力与性别角色如何影响血清不一致伴侣的这些决策仍存在空白。此疏忽可限制对这些伴侣在决定是否及何时受孕时所面临独特挑战的理解，以及干预如何设计以认识并利用性别动态来预防HIV。研究人员的发现源于对肯尼亚基苏木县维多利亚湖沿岸农村渔业社区HIV血清不一致伴侣的深度访谈，通过考察双方叙述来审视与生育相关的实际决策过程，从而填补此空白。

研究人员开展了什么研究及得出什么结论：本研究为更大的伴侣生殖决策（Couples' Reproductive Decision-making, CoRD）调查的聚焦子研究，该调查考察男性参与更安全受孕服务的二元层面障碍与促进因素，以及流动渔民伴侣的独特压力源。研究在肯尼亚西部基苏木县三个渔业社区开展。基苏木县位于维多利亚湖沿岸，人口约120万，主要经济活动为渔业及与渔业相关的职业（修船、补网、售鱼）。2023年，基苏木县HIV感染者估计数居肯尼亚首位（135,550），HIV患病率几乎为全国患病率的四倍（11.7% vs. 3.4%）。15–49岁人群婚姻常见，55%的女性与46%的男性已婚，维多利亚湖沿岸估计7–25%的人口实行一夫多妻制，该地2022年生育率为每名女性3.4个子女。纳入标准为：一方从事渔业或渔业相关职业；双方均有意共同生育子女或再生育；一方感染HIV而另一方未感染（血清不一致伴侣）；性活跃；关系持续至少6个月；已相互披露HIV状态；双方年龄18–50岁。采用18–50岁年龄范围以捕捉整个生殖生命历程中年轻与年长伴侣的广泛观点，尤其希望捕捉可能在50多岁或以后继续生育的男性观点。参与者通过目的性抽样招募，其中一半为感染HIV的男性，一半为感染HIV的女性。基苏木县研究诊所的医疗服务提供者利用客户登记册制定已知血清不一致或伴侣HIV状态未知的伴侣初步名单。感染HIV的客户（男性或女性）被视为指示客户（index client），首先由医疗服务提供者联系以评估研究兴趣。若感兴趣，其联系方式被分享给研究团队，团队成员随后使用标准化招募脚本联系。当指示客户愿意邀请其伴侣时，伴侣被要求在附近诊所或私密地点会面以进行知情同意与资格筛查。筛查期间，所有HIV阴性伴侣接受HIV快速检测以确认血清不一致状态，无参与者退出检测。数据收集与分析过程以社会建构主义框架（social constructivist framework）为指导，该框架聚焦于捕捉与报告多元经验、规范与观点，以便通过考察观点的复杂性，在特定情境中对现象形成增强且深化的理解。访谈旨在理解血清不一致伴侣如何在关系中进行生育相关决策。数据收集于2023年11月至2024年2月开展。两名受过培训的肯尼亚质性研究者（一男FO与一女MA）为当地语言母语者且具有在海滩社区开展研究的经验，实施深度访谈（IDIs）。伴侣由同性访谈者分别但同时以偏好语言（Dholuo或Kiswahili）进行访谈。通过分别但同时访谈伴侣，研究人员希望减少参与者因伴侣权力动态或性别规范而表达社会期望性回答的机会，此种回答可能使访谈叙述产生偏倚或更强调关系和谐或权威的性别化框架。访谈在私密房间进行以确保隐私与保密。访谈音频录制，约需60分钟完成。所有访谈被翻译并转写为英语并检查质量，包括转写与翻译准确性。研究团队追踪数据的概念深度。数据分析方面，四名研究者组成的团队采用演绎与归纳方法开发编码本。团队从访谈指南中识别先验编码，并从初始转写样本中识别归纳编码，在进一步数据审查后精炼编码本。研究团队独立编码同一转写的子集并比较编码应用以确保编码可靠性，分歧经讨论以达成共识。转写随后在三名编码者间分配以独立编码。数据采用框架分析法在个体与二元水平分析，以允许在个体参与者间及伴侣内与伴侣间进行比较。框架分析法是一种质性分析方法，使用数据矩阵将数据组织为专题类别，允许综合大型二元质性数据集。研究团队使用Dedoose质性软件促进数据管理与编码。研究团队在Excel电子表格中记录关键主题与示例引文，其中二元内的个体以行表示，主题以列表示。此种框架映射允许数据分析团队首先在个体水平分析数据，然后记录伴侣叙述中重叠或对比的领域，再在伴侣间比较。结果显示，研究人员对16对血清不一致伴侣（8名男性指示者与8名女性指示者）开展了32次深度访谈。参与者中位年龄35岁（IQR：29.5–38.5），伴侣中位子女数3.5个（IQR：2.5–4.0），中位关系时长9年（IQR：5.0–12.5）。识别出三个与伴侣内生育决策相关的主要主题。

研究结果方面，主题一为对子女的渴望。在HIV血清不一致伴侣中，对子女的渴望由根深蒂固的动机驱动。无论HIV状态如何，许多人表达拥有亲生子女的强烈愿望，子女被视为确保与巩固伴侣关系、带来幸福与完整的手段，尤其对于与前伴侣已有子女者。这被视为家庭生活的基本方面并创造家族血脉延续。伴侣亦表达如下信念：生育更多子女将确保年长子女在父母年老无法供养年幼子女时支持父母及弟妹。此外，若干伴侣表示养育多个子女提升其在社区中的地位并增加这些子女存活至成年的可能性，从而延续家族血脉。主题二为性别与社会规范的重要性。研究发现揭示，HIV血清不一致伴侣的生育决策在很大程度上受父权制性别规范、生物因素与社会规范影响。当被问及谁在生育或推迟生育方面有更多发言权时，无论HIV状态如何，男女均报告生殖决策主要由男性做出，反映将男性定位为家庭首脑与生殖事务决策者的传统性别角色。此动态被引述的若干原因包括：男性被视为家庭领导者并负责子女的经济支持。许多男性表达男性在决定伴侣是否再生育方面拥有最终发言权的观点，强调其"拥有家宅"。同样，许多女性（无论感染HIV与否）认为其男性伴侣在包括生育相关事务在内的整体关系决策中拥有更大权力。许多女性将生育决策描述为取决于男性的指令，且这常基于家庭经济状况。她们提到虽可提供意见，但最终决定权归于男性，违背其决定可导致争吵。主题三为伴侣共同决策与女性受限个体自主性之间的张力。尽管存在围绕男性生育决策权威的父权制性别规范，多数参与者表示伴侣共同讨论生育决策，反映传统性别规范与生育决策实际现实之间的张力。多数伴侣谈及支持性关系与沟通导致共同决策，此被视为必要且为实践中所发生者。一些男性（无论HIV状态如何）认为虽其在生育事务上有更多发言权，但仍与伴侣讨论以达成共识，男女均表示讨论生育并达成一致是必要的。无论HIV状态如何，男性常承认生育决策应共同做出，因女性追踪其月经周期并比男性更了解其生育力。一些伴侣亦谈及生育决策中的平等权力，且此不因HIV状态或性别而异。这些伴侣强调相互一致与沟通，突出双方通过讨论生育时机与停止避孕等问题对决策均有贡献。虽然少数参与者（多为女性）表示男性在妊娠时机上拥有最多决策权，但多数参与者（无论HIV状态如何）承认女性在决定妊娠时机方面亦发挥核心作用。在访谈中，男女均认为何时生育的决定在很大程度上归于女性，因她承载妊娠、"感受负担"、理解妊娠风险并了解自己的身体。男女均报告女性有权决定何时受孕，并补充虽男性常发起关于生育愿望的对话，但时机的最终决定归于女性。男女亦解释虽男性有生育愿望并可发起生育讨论，女性亦可拒绝。个体能动性与女性使用计划生育方法方面，虽多数参与者将生育决策描述为协作过程，但研究发现亦显示当伴侣无法达成一致时，女性可对妊娠时机行使个体能动性。男女均承认女性可使用避孕药具（公开或隐蔽）以控制妊娠时机。一些女性可能在关系中公开协商计划生育使用，而另一些则隐蔽使用，或许在面临男性权威限制或伴侣层面协商未如其愿时。女性常在生育时机与HIV考量方面发挥主导作用。若女性感染HIV，其描述掌控局势，因需在与伴侣希望受孕时与医务人员保持联系。当女性未感染HIV时，一些女性坚决表示在知晓伴侣坚持抗逆转录病毒治疗（ART）从而使其免受HIV传播之前，不会尝试与伴侣生育子女。

讨论部分总结：在本研究中，研究人员发现尽管存在男性在生殖决策中拥有更多权力的认知，但当讨论实际经历时，多数伴侣报告协作方式，优先考虑相互一致，提示复杂且共享的权力动态。生殖决策中性别规范与实践之间存在差距。与既有研究一致，仅聚焦父权制性别角色对伴侣关系与关系结局关注不足。此种男性主导决策的观点未能考虑伴侣如何依据健康行为改变相互依赖模型将健康问题视为对伴侣单元具有重要意义，并努力实现互利的共同目标。本研究中多数伴侣协作讨论生育决策并强调相互依赖与共享决策，正如相互依赖理论所提示。然而，虽参与者强调共同达成决策是必要的，其亦指出女性对受孕时机拥有大量控制权并可利用计划生育方法行使其权力，显示与相互依赖理论的偏离及共同决策与受限个体自主性之间的张力。研究结果亦扩展了Gitome等来自津巴布韦的工作，通过在持续男性影响背景下明确考察共同决策在高HIV流行渔业社区中如何展开。在HIV血清不一致关系中，如本研究所见，伴侣间共同决策可能因需要医学指导与医务人员参与而更为复杂。一些研究发现HIV状态与性别在SRH事务决策中的交叉，但研究人员未注意到基于HIV状态与性别组合的应答差异。这些发现提示生殖决策应被理解为由人际动态、健康状况与结构因素塑造的情境特异性过程。研究结果提示支持协作决策与促进协商的项目与干预可帮助伴侣就子女的时机与数量达成共同一致，此过程与动机转化的理论概念一致。然而，女性在生育决策中的能动性最好体现于其如何处理妊娠时机，男女均认为此处于女性控制之下。一些研究提示表观上的共同决策或女性决策自主性可能反映实际妥协而非平等权力动态。然而，女性指出其积极参与生育决策很重要，因女性常使用计划生育策略对妊娠时机行使控制。女性有时通过避孕隐蔽行使其能动性的发现与在多个非洲国家开展的研究结果相似，其中私密获得计划生育帮助女性就生育做出自己的选择。女性可能在不满伴侣协商结果时试图通过间接策略或隐蔽计划生育使用主张其能动性，或许显示共同决策与受限个体自主性之间的复杂关系，因女性在男性权威所施加的限制中行使能动性。优势与局限方面，招募在基苏木县三个卫生机构开展，可能限制研究结果的普适性。依赖医疗服务提供者进行初始招募可能引入偏倚，因易于获得的伴侣可能与卫生服务联系更紧密，与面临卫生服务可及障碍的伴侣相比产生不同经历。此外，样本由关系约九年且已有子女的稳定伴侣组成，可能不同于关系较新或尚未生育的伴侣。所有伴侣均已相互披露HIV状态，可能表明这些关系内沟通与支持更好，并可能限制向稳定长期伴侣之外的转移性。然而，研究人员聚焦这些伴侣以减少亲密伴侣暴力的机会，且其更可能有意愿利用与获得SRH服务。参与者应答亦可能受社会期望偏倚影响，即其可能旨在取悦访谈者。为减少此影响，研究人员使用性别匹配、当地、母语研究助理，其非医疗服务提供者或诊所工作人员。伴侣亦被分别访谈，希望增加对关系与生育的开放性。研究结论翻译：在本研究中，尽管存在将男性定位为家庭内生殖事务最终权威的父权制性别规范认知，但关于生育的共享决策是常见的，且在肯尼亚HIV血清不一致伴侣中至关重要，提供了对生殖决策更细微的理解。这些发现有助于为未来行动、项目与干预的开发提供依据，以支持HIV血清不一致背景下关于生育的安全、自愿与公平的沟通及共享决策。