超越自上而下路径：社区联结（Community Connexions）作为促进健康公平的多层次社区嵌入式模型

《Global Public Health》：Beyond top-down approaches: Community Connexions as a multi-level, community-embedded model for health equity

　　

在高收入国家，公共卫生系统难以应对由结构性约束和社会不平等所塑造的健康不公平。本文利用来自英国伯明翰的焦点小组数据，考察服务不足社区在贫困与超级多样性情境中如何体验并应对公共卫生系统。研究结果表明，受自上而下宏观政策逻辑以及西方新自由主义微观层面关于行为与选择假设所塑造的公共卫生路径，往往无法契合日常生活现实。参与者的叙述凸显出，若不将中观层面置于前景，并认识到自愿、社区、信仰与社会企业（VCFSE）部门与宏观及微观层面影响并列的关键却常被忽视的作用，健康结果便无法被充分理解，健康不公平也无法得到有效应对。参与者呼吁将VCFSE更紧密地整合进公共卫生政策制定，强调其在调节可及性、建立信任和提供文化适切支持方面的作用。作为回应，本文引入社区联结（Community Connexions）模型，这一创新性多层次框架将VCFSE与医疗服务提供者重新定位于公共卫生系统的中心。通过挑战孤岛式路径，该模型支持更具水平性、情境敏感性和公平性的预防与社区本位照护形式，为与社区共同设计而非替社区设计公共卫生提供了实践路径。

研究背景方面，2024年Darzi报告强调英国应优先关注社区而非急性照护服务以改善公共卫生，然而英国在应对健康更广泛社会决定因素方面系统性失败，低收入、就业不稳定和劣质住房等问题在过去15年间"朝错误方向发展"，加之紧缩政策与近期生活成本危机，造成民众亟需医疗服务而国家卫生服务体系（NHS）难以满足"困境社会中不断上升的医疗需求"。少数族裔群体的健康结果与可及性不公平尤为突出，其受COVID-19和经济压力的冲击更为严重。既有解释模型或聚焦微观层面干预、强调个体行为与健康素养，或聚焦宏观层面政策与系统策略，却 largely 忽视中观层面——即塑造日常健康实践的社区层面基础设施、关系与支持。这一遗漏所产生的服务空白常由自愿、社区、信仰与社会企业（VCFSE）组织填补。VCFSE在满足未满足需求、支持身心健康欠佳者及提供文化响应性服务方面发挥关键作用，却在政策与医疗规划中常被边缘化。忽视中观层面不仅削弱宏观与微观干预，还遮蔽各层面的交叉，强化不公平并限制公共卫生策略的有效性。研究人员利用英国伯明翰服务不足社区的倾听活动数据，凸显中观层面与宏观、微观因素互动的关键作用，并引入通过伯明翰社区医疗NHS基金会信托（BCHC）的Community Connexions项目开发的社区联结模型，该模型将社区、VCFSE与医疗服务提供者置于应对健康不公平的包容性全系统努力的中心。通过将中观层面与宏观、微观因素并置为中心，该模型促成公平、情境敏感且文化契合的干预，直接回应生活现实。这一社区嵌入式多层次模型兼具理论与实践贡献，为设计包容性、社区驱动的健康干预提供了可扩展路径。研究得出，仅关注宏观指标或微观行为会遮蔽医疗可及性在中观层面被中介的方式，这一空白对服务不足社区影响尤甚。例如邻里数据可能显示居民已注册全科医生（GP），却几乎无法说明高需求或边缘化社区居民能否在需要时获得预约。当政策制定者仅依赖注册率或假定低使用率反映个体行为时，往往优先开展沟通或健康素养干预。然而关注中观层面可揭示隐性障碍，如难以联系到接待员，这可能将患者导向急诊（A&E）服务。此类情境中的可及性不佳源于宏观或微观路径无法捕捉的系统性约束。仅强调宏观与微观层面往往产生自上而下的政策方案，而非中观视角所揭示并可供行动的协作式社区嵌入式路径。英国及更广泛欧洲的公共卫生模型日益转向整合性、预防性和社区本位路径，但焦点仍停留在宏观和/或微观层面变化，多数模型以宏观为重点。英国2025—2026年NHS公共卫生职能协议勾勒出从反应性医疗向主动预防的战略转向，强调三个关键转变：从医院到社区照护、从模拟到数字系统、从疾病到预防。欧洲范围内协作框架亦渐受青睐，NHS联合会倡导英欧健康保护协议以加强大流行病防范、关键药品短缺和医学研究合作。尽管有这些转向，中观层面——政策与个体体验之间地方性、社区中介的联结——仍基本不可见。现有模型将解决方案主要视为处于宏观层面，期望变化向下渗透至微观层面。英国系统应对健康宏观决定因素的努力大体未达预期，而通过聚焦微观因素对个体施加的压力却在增加。公共卫生信息常强调个人责任与健康素养，但此类运动往往因施加于社区而非与社区共同实施而失败，从而忽视地方情境与关切。多层次健康模型因此因忽视中观层面而受限。尽管对中观层面的兴趣日增，体现于地方本位路径，但这些举措常以孤岛方式运作，或与宏观和微观层面脱节，公平影响与推广的证据有限。传统社区资产模型主要是绘图工作，很少考虑宏观与微观因素的交叉或实现系统性变革。此外，Waldron（2010）与Gkiouleka等（2018）警告不要陷入孤立聚焦不同层面的诱惑，这是政策制定中的常见趋势。单层面干预可能无意中延续健康不公平，尤其在服务不足人群中，而这些又因忽视中观层面健康生活障碍而加剧。只有应对宏观、中观与微观层面之间的相互联系，才能理解影响健康的全谱系因素，使政策与干预更有效减少不公平。Waldron进一步警告，忽视宏观与微观层面的相互作用会限制对"歧视影响健康的复杂方式"的理解，从而冒险进一步损害种族化（及其他少数化）社区。未能考虑宏观与微观的相互作用以理解健康结果，还会强化"白人作为文化规范空间"并（再）生产"非白人群体健康差距与不良健康结果"。本文超越兼顾宏观与微观层面的呼吁，主张关注中观层面以及人群是否生活在促进健康的环境中，是应对健康不公平中结构性种族主义的关键。例如英国族裔与种族少数化群体因歧视与结构性种族主义更可能居住于贫困地区，因而更不可能生活在促进健康的环境中。对服务不足社区而言，忽视中观层面可能加剧不公平，使其不成比例地暴露于未满足的健康需求。将中观层面纳入多层次模型将是更伦理的路径。社区嵌入式多层次模型还可帮助研究者、政策制定者与医疗专业人员摆脱西方与新自由主义对健康不平等的框定，同时以服务不足社区的经验与需求为中心，最终惠及所有人群。研究方法上，为探究服务不足人群的生活现实、健康行为与障碍，研究人员在英国第二大城市伯明翰采用参与式行动研究（PAR）路径。伯明翰具有超级多样性特征，42.9%人口自认白人英国裔，全国比例为73.5%。该市贫困程度高，43%居民居于全国最贫困10%地区，失业申领率居英国前列。伯明翰的不公平分布不均，最富裕选区多为白人主导，最贫困选区常为种族与族裔少数化人群聚居地。例如Sutton Four Oaks（最富裕选区之一）79.2%居民为白人，全市为48.6%，而Lozells（全国最贫困选区之一）为6.2%。这些趋势凸显少数化社区不成比例地暴露于贫困。正如Frolich与Abel（2014）指出，"边缘化人群面临双重负担：个体社会边缘化与因处于恶劣社会与物理环境而承受的不公平"。因此伯明翰面临重大健康挑战，包括预期寿命低于全国平均（最富与最贫街区相差十年）、婴儿死亡率高（部分地区75岁以下记录死亡中高达55%）、冠心病、高血压与意外中毒发生率升高。这一背景使伯明翰成为测试与完善针对服务不足人群健康不公平干预的引人注目的城市实验室。其超级多样性、高贫困水平与健康挑战为其他超级多样城市情境所面临挑战提供了缩影，具备在类似情境中推广经验的潜力。研究项目旨在理解服务不足人群的健康行为与健康生活障碍， findings 已发表于公开报告（Benoit et al., 2023）。然而数据还揭示了（超）地方情境在塑造社区如何定义良好健康与获取医疗方面的关键作用。这一迭代过程（结合文献的演绎洞见与参与者数据的归纳发现）揭示了公共卫生多层次模型中的一个空白，即常忽视中观层面。研究发现直接为本文所呈现概念模型的开发提供信息。为开展研究，团队与伯明翰地方组织合作：BCHC、阿斯顿大学与Citizens UK（现Birmingham Citizens）及其四个锚定伙伴。Citizens UK在促成与少数化及边缘化社区的有意义参与方面发挥关键作用，依托与贫困地区VCFSE组织长期建立的信任关系。这些联系确保公平协作，使VCFSE伙伴及其服务使用者作为积极贡献者而非被动参与者。依据PAR原则（Baum et al., 2006），团队共同设计研究问题与方法，协调数据收集——由VCFSE伙伴提供口译、Citizens UK提供协助——并协作传播研究发现，确保研究嵌入地方知识与经验。团队采用焦点小组作为主要方法，根据VCFSE伙伴建议将其框定为"倾听活动"，伙伴认为该术语对参与者更易理解与识别。项目伦理批准获阿斯顿大学商业与社会科学学院伦理委员会批准，每次会议均收集知情同意。为增强包容性，研究人员建议未来与服务不足社区开展研究时考虑口头同意，尤其对识字有限或英语非第一语言的参与者。依据PAR原则，倾听活动由VCFSE伙伴主办，每个伙伴获500英镑用于支付场地租赁、员工时间、必要口译服务与茶点，盈余用于支持超地方倡议以应对健康不公平并在NHS支持下促进文化敏感健康倡议。在熟悉的社区空间举办活动确保可及性、便利性与参与者舒适。2022年1月至3月，在伯明翰四个选区——Aston、Lozells、Nechells与Newtown——举办五场倾听活动，这些选区因高贫困水平与超级多样人口而被选中。选区特定特征详见Benoit等（2023）。数据收集后，研究团队与参与者及VCFSE伙伴共同传播发现，并举办沙盘活动共同设计潜在解决方案，随后进行评估。每场倾听活动约持续两小时，至少留出一场焦点小组（每组约六名参与者）的空间。最大一场倾听活动举办了五场焦点小组。焦点小组由至少两名团队成员协调，一名促进者提问、一名记录者。团队成员轮流担任促进者与记录者。活动全程记录民族志笔记。根据VCFSE伙伴指导，焦点小组未录音，伙伴指出录音会削弱信任，因参与者对包括研究中心与NHS在内的大型机构存有戒心。参与者本人亦确认不希望被录音。因此本文发现以摘要而非直接引语呈现，反映对详细笔记而非录音的依赖。虽未使用录音以培育参与式与信任环境，但此方法引入潜在解释过滤。为缓解此问题，记录者笔记随后与促进者审阅并在定期团队会议中与更广泛团队协作讨论，以确保准确性并减少偏差。焦点小组平均持续九十分钟；倾听活动末尾通常留三十分钟用于用餐与茶点时的汇报。共有80名参与者参与焦点小组，其中大多数（75%）为女性。研究团队并未专门招募女性，但这些是自荐参与者和/或某些合作VCFSE的典型服务使用者。少数参与者自认黑人（索马里或加勒比 heritage），大多数参与者（62.5%）来自南亚族裔背景（孟加拉或巴基斯坦 heritage）。加勒比 heritage 的黑人参与者更可能自认基督徒；索马里 heritage 的黑人参与者与南亚参与者多为穆斯林。主题分析依据结构化路径迭代进行（Braun & Clarke, 2006）。初始编码从民族志笔记生成，随后由三名研究团队成员独立审阅以提炼并归组为更广泛主题。研究团队持续讨论进一步提炼编码框架，编码决策记录并在定期会议中达成一致。共同作者提供多元学科视角，确保编码框架的稳健与迭代提炼。依据PAR方法，匿名数据还在沙盘活动中与VCFSE伙伴共享，伙伴贡献自身解释与反馈并提出研究推进方式。这一协作过程增强编码过程以及分析的严谨性与相关性，确保通过团队讨论与伙伴输入达成分析共识。研究发现方面，在分析中试图理解数据的不同层面（宏观、中观与微观）并将其分离时，其不可能性显现出来。研究人员发现的是健康行为受影响的多种层面方式，以及获取医疗与过健康生活的多层次障碍。数据表明宏观、中观与微观层面在（再）生产健康不公平中的相互依存。参与者叙述揭示了中观层面在实施社区预防倡议中发挥并可发挥的关键作用。尽管三个层面的相互联系在整个数据集中显而易见，研究人员强调两项关键发现以展示这些关系的深度与复杂性。第一，多层次障碍侵蚀对NHS的信任。大多数参与者在焦点小组中提出的主要问题之一是对NHS与公共卫生政策的持续缺乏信任——他们认为这一趋势自COVID-19大流行以来有所恶化。参与者如何理解、发展并体验对NHS与公共卫生措施的信任，反映了宏观、中观与微观层面影响的相互作用。在宏观层面，参与者不区分不同NHS层级，而对医疗系统采取更整体的看法——对他们而言只有"一个NHS"。因此参与者不区分NHS England、地方NHS信托或整合照护委员会（ICB），不将服务分为初级、二级（急性）或社区照护，也不知道医疗服务可从一个NHS信托（去）委托至另一个。例如尽管研究人员解释焦点为社区照护——因Community Connexions嵌入BCHC（一家社区NHS信托），参与者仍与研究人员谈论其与全科医生（初级照护）以及医院和急诊（二级/急性照护）的经历。大多数参与者因此感到其对医疗系统的整体理解与获取服务的生活体验之间存在脱节，服务在设计与交付上均呈碎片化。许多人将NHS描述为"脱节"，与其对"一个NHS"的期望形成对比，这削弱信任并使其感到在 navigating 连接不良的组件而非连贯的照护系统。对参与者而言，这种碎片化并非中性不便，而是加剧既有不公平的结构性障碍。这些叙述映照出卫生系统与政策制定被组织为孤立的宏观、中观与微观领域的方式，遮蔽了其相互作用如何塑造日常医疗接触中的可及性、连续性与信任。许多参与者分享感到"从一个服务被推到另一个服务"的例子。其他人谈到预约或检测结果在转诊至另一NHS信托时丢失、数据未在NHS信托间共享。参与者还分享在试图获得本地全科诊所预约时遇到的困难——包括许多人无法联系到接待员——以及（感知到的）照护连续性缺乏，因不总能见到同一全科医生。参与者解释这些经历——由宏观层面政策与NHS预算未能跟上通胀与需求上升所致——不仅使其感到"NHS不在乎"他们，也感到政客与政策制定者不在乎（无论参与者政治倾向如何），他们假定后者"获得最好的照护……大概是私人医疗"，因此很少关注贫困地区如伯明翰的少数化社区发生了什么。在分析对NHS与公共卫生政策信任侵蚀的例子时，中观层面影响亦被揭示。地方社区中心与其他公共资助设施如游泳池的关闭常与促进积极生活方式的公共卫生信息相矛盾。这加剧了人们感到所 navigating 的系统对其健康结果漠不关心，因失败的预算与政策常意味着社区可用于保持健康的资源更少。许多参与者解释搬到伯明翰后不得不采取更久坐的生活方式，因很少有合适场所或资源供其在文化适切且安全的空间中活动。这包括许多女性离开孟加拉后因地方游泳池关闭而放弃游泳（Haynes, 2019）。替代泳池不再步行可达——这是全国趋势的症候（Swim England, 2021）。由于大多数参与者无力承担汽车和/或公共交通前往替代场所，她们解释无法前往其他泳池，因女性专用时段常与照护责任（如接孩子放学）冲突，从而进一步限制其保持健康的选项。促进久坐生活方式的其他因素包括其所在地区缺乏安全（绿色）空间。一些女性表达离开家或离开邻里的焦虑。一名女性参与者举例分享在公交站等车时在光天化日下被拳击面部。这些因素促使其他女性留在室内。然而当公共卫生考虑少数化女性的社会隔离时，可能通过西方新自由主义透镜（Waldron, 2010）狭隘框定，如假定少数化女性因文化和/或宗教原因不被允许离开邻里。如此便未能捕捉多数女性若有嵌入其社区的地方健康促进环境，无论文化/宗教障碍如何，仍会较少久坐的事实。获得可负担且文化适切的"女性专用"健身房课程、在地方（绿色）空间感到安全、能够依赖公共交通等服务与微观层面行为和信念关系甚微，却常被如此框定。公共卫生倡议——包括伯明翰市议会（BCC）的"社区健康档案"（CHP），一组提供全市不同社区群体健康与福祉快照的数据驱动报告——可能忽视导致久坐生活方式的地方因素，而聚焦微观层面原因如个体行为来解释身体活动水平低。例如索马里社区健康档案承认许多索马里参与者迁移至英国后身体活动水平下降（BCC, 2024b），但这并未在其他CHP中一致做到。多数CHP聚焦个体行为与文化对身体活动的作用，忽视少数化人群经历的宏观与中观层面影响，如迁移后生活方式变化以及低收入或贫困对身体活动的影响。事实上孟加拉CHP中的陈述将孟加拉人对身体活动的态度与西方规范比较——即"87%孟加拉男性未达到身体活动指南，推断欧洲人比孟加拉人更积极"（BCC, 2021, 58）。通过西方透镜（Waldron, 2010）框定少数化经历，CHP未能捕捉孟加拉社区更可能久坐是因地方环境中的中观层面关切，参与者分享对缺乏安全（绿色）空间、公共资助体育中心/游泳池关闭、街道垃圾与暴力（尤其天黑后）作为外出更积极活动障碍的担忧。对年轻人而言，邮编与穿越敌对帮派活动区域的问题也使获取不同地区体育设施变得困难。忽视地方环境与中观层面对健康结果的影响及其与宏观和微观层面的相互联系，结果是参与者不信任NHS。在微观层面，不良健康常被视为个体行为的结果，忽视人们对所生活社会与环境情境的有限控制。随着这些因素进一步侵蚀其对公共卫生倡议的信任，许多参与者转而求助于VCFSE，因他们感到这些组织"实际上更关心[他们]"。多数参与者不想放弃寻求更积极生活方式，但在缺乏"正式支持"下，VCFSE被视为当地最可靠的支持来源。事实上参与者甚至说当决定关闭地方议会办公室（此前提供解决福利与住房问题的联络点）、体育中心与游泳池时，他们感到被伯明翰市议会抛弃。相反许多地方VCFSE提供免费或低成本课后俱乐部鼓励儿童与年轻人参与身体活动。VCFSE还提供女性课程，包括健身与骑行等，以及许多其他服务以填补地方当局与NHS服务留下的空白。参与者表明他们远非被动社会行动者；多数积极寻求替代方案，VCFSE通过提供空间和/或资源供人们自我组织发挥关键作用。尽管VCFSE在中观层面提供资源，参与者强调需要更多倡议且现有倡议常为短期并依赖资金。他们呼吁将中观层面更好地整合进公共卫生政策与NHS服务，指出VCFSE可提供文化适切资源促进更健康生活方式，但这些倡议常与正式卫生系统脱节。参与者还主张减少自上而下政策制定——常为狭隘聚焦宏观或微观层面不良健康解释的结果——增加水平性、共同生产的路径，使其与VCFSE伙伴能塑造社区预防倡议。他们主张此类路径将增强信任并鼓励持续参与医疗服务，尤其嵌入中观层面社区环境的服务。第二，理解健康食品障碍的多层次路径。在反思健康饮食时，参与者还谈到宏观层面结构性经济压力、中观层面地方食品环境与微观层面日常饮食实践之间的交叉。如此表明只有多层次路径才能充分框定其饮食习惯为结构性约束所塑造，而非如健康素养聚焦干预常暗示的那样化约为个体行为。同样多层次模型可使人们摆脱欧洲-西方新自由主义话语，后者倾向忽视中观层面影响，常将少数化社区框定为需要教育。优先获得健康食品以改善健康是所有参与者的关键关切，与伯明翰市议会公共卫生策略寻求"增加所有公民获得充足、可负担、营养与安全食品"相一致（BCC, 2022, 16）。然而参与者解释其常难以获得可负担健康食品——这是宏观问题，源于英国脱欧与COVID-19大流行的双重经济冲击（ONS, 2021）以及贫困与生活成本上升（Francis-Devine, 2026）。多数参与者了解食物银行，许多人至少去过一次。然而多数因污名或对可得食品的不确定而避免（或试图避免）使用食物银行，这并不罕见（Hamilton et al., 2025）。从微观层面看这反映个体行为与选择；然而参与者强调这些选择也受中观层面社会与社区情境塑造，包括地方规范、信任、共同经历与可得供给的文化适切性。多数居民居住于"健康食品沙漠"选区，这与维生素D缺乏率较高和2型糖尿病患病率增加相关（Meelu et al., 2021）。所有参与者也居住于被视为"脂肪沼泽"的选区，因快餐店盛行，也与儿童肥胖、心血管疾病、糖尿病前期与2型糖尿病率较高相关（同上）。参与者描述当多家快餐店排列在其放学回家路线上且食品被认为廉价时，特别难以引导儿童与年轻人远离快餐店。尽管家庭环境在塑造服务不足群体儿童饮食习惯中发挥关键作用（Callender et al., 2020），这些叙述说明微观层面行为与中观层面条件不可分割。处理饮食实践而不关注家庭所生活的空间与商业环境，有再现忽视日常选择结构性约束的孤岛式公共卫生干预的风险。事实上参与者主张需要在中观层面采取更多行动以改善获得既可负担又文化相关的健康食品（McEachern et al., 2025）。然而公共卫生倡议被视为与其生活体验脱节，因它们常过度强调微观层面（聚焦饮食改变的个体责任），同时将中观层面障碍与宏观层面影响如经济压力视为分离或次要关切。一些参与者承认现有项目如Healthy Start Vouchers寻求应对这些挑战（NHS, 2025）；然而即使这些倡议也未完全捕捉所有三个层面的相互作用。虽然代金券可支持前往提供更健康选择的商店，但未充分考虑到食品成本上升（宏观）与地方食品环境（中观）对个体饮食实践（微观）的更广泛影响（Gafari et al., 2024）。同样尽管伯明翰CHP承认低收入与贫困的影响（BCC, 2024a），却在很大程度上忽视社区内寻求获得健康食品的可用资源——或缺乏资源。这一路径反映更广泛的西方新自由主义公共卫生框架，优先行为改变而非结构性约束，且常无法容纳少数化与服务不足社区的生活现实。加勒比、巴基斯坦、孟加拉与索马里社区CHP（BCC, 2024a, 2024b）将饮食习惯——包括高度依赖米饭、过量盐糖摄入、新鲜水果蔬菜消费不足（尤其南亚男性）——框定为与这些社区肥胖、2型糖尿病与心血管疾病率升高直接相关。虽然健康结果确实反映微观层面选择，参与者强调个体努力也受中观层面障碍约束（如上所述）。在制定公共卫生倡议时应对这些障碍被认为是必要的。Agyemang（2024）也警告不要仅通过饮食或运动等个体行为解释移民群体中的非传染性疾病。虽然微观层面行为重要，但若不考虑中观与宏观层面因素——包括迁移相关生活方式变化、获得文化适切农产品、健康信息与针对性食品营销——便无法理解（Agyemang & van den Born, 2018; Ezzati, 2017）。与伯明翰服务不足社区的参与式接触揭示了这些情境因素如何塑造个体行为，这些洞见仅凭微观聚焦视角会被遗漏。过度强调饮食与食品可负担性的文化差异（BCC, 2024a）也有再现新殖民话语的风险，将西方饮食描绘为天生健康，将移民群体描绘为缺乏知识。例如孟加拉CHP指出食物按"感知强度、滋养力与可消化性"而非西方营养标准分组（BCC, 2021, 54）。此类框定忽视中观层面障碍，假定仅教育便可应对少数化社区健康不公平。有趣的是多数参与者表明其常熟悉关于健康饮食的公共卫生信息——如每日五份指南（NHS, 2022）——但并不能总据此行动。通过忽视中观层面，欧洲-西方规范成为"标准、普遍、'常识'，并因此成为评判非白人群体的标尺"（Waldron, 2010, 4）。相反包含中观层面（社区资源与环境中介个体行为）的健康多层次分析可帮助挑战关于服务不足群体健康劣势的西方假设。参与者解释水平性、共同生产路径——其与VCFSE伙伴帮助设计社区预防倡议——将增强信任并促进对卫生服务与公共卫生信息的持续参与，尤其嵌入中观层面的服务。VCFSE常被视为有效应对这些中观层面需求，通过超地方、文化胜任干预，如营养建议与儿童种植和准备新鲜农产品的菜地课程。虽然这些倡议支持个体行为，也展示应对宏观政策空白产生的社区层面障碍的影响。一致考虑宏观、中观与微观因素的多层次路径可产生更整合有效的政策图景，培育信任、增强对卫生服务的参与，并为更公平公共卫生策略提供模型。讨论部分提出迈向新的公共卫生多层次模型。若理解健康结果如通过宏观、中观与微观三层 triad 观察那般简单，人们或期望这成为所有公共卫生倡议的基础。然而数据表明不同层面之间的交叉性及其对健康不公平的影响常被忽视，对生活体验产生负面后果，尤其对少数化、服务不足人群（Karlsen et al., 2002; Waldron, 2010）。虽然考察个体社会因素或特定层面可帮助识别趋势，教育倡议可针对行为与选择，但仅这些路径不足以改善人群健康（Gkiouleka et al., 2018; Richter & Dragano, 2018; Waldron, 2010; Warr et al., 2012）。数据揭示的多层次动态凸显系统性变革的紧迫需要，VCFSE与其他中观层面医疗行动者应从公共卫生倡议与服务交付项目的最早阶段参与。通过明确考虑中观层面促进因素与障碍，政策制定者与从业者可设计为社区实现有意义积极结果的干预。坚持传统模型与实践不太可能产生显著变化，正如数据集或Darzi报告（2024）所强调。因此整合宏观、中观与微观视角的循证创新至关重要——不仅确定什么有效什么无效，还确保政策与项目回应其所旨在服务人群的生活现实。这正是Community Connexions多层次模型的目标，它将中观层面参与置于前景，同时将其定位于宏观结构之中并连接微观层面结果（如图1所示）。虽然VCFSE有时被描述为碎片化、（超）地方或缺乏正式结构（Macmillan, 2010），数据说明其作为可信中介在将政策转化为实践中的关键作用。通过桥接宏观与微观层面，它们使宏观层面系统（包括NHS信托）能够以产生可测量、情境敏感社区影响的方式实施干预。如此该模型为理解多层次整合如何增强公共卫生倡议的设计、实施与有效性提供概念与实践框架。参与者强调公共部门与第三部门更紧密对齐对重建对NHS与公共卫生政策的信任至关重要，尤其在预防与社区本位路径被优先之处（Darzi, 2024）。在整个倾听活动中，参与者一致表达对VCFSE组织更大的信任，强调其文化契合、响应性与与地方社区的深厚联系。对服务不足与少数化群体而言，这种信任根植于经验：VCFSE倾听了他们、理解其需求并在法定系统失败之处提供支持。参与者主张当前自上而下政策制定不充分、与生活现实脱节并受持久（新）殖民与排斥性动态塑造。他们强调与VCFSE在中观层面的有意义共同生产对弥合政策、服务与服务不足社区日常体验之间差距至关重要，促成更公平与情境敏感的公共卫生干预。这些洞见表明将中观层面行动者如VCFSE整合进政策与服务交付可增强运营有效性与对宏观层面机构的信任。将VCFSE与NHS信托及政策制定者并置的多层次模型为解决超级多样、服务不足社区健康不公平提供有前景路径，最终惠及所有人群。此类框架与公共卫生新愿景一致，优先预防与社区本位照护而非急性、医院中心干预，英国因VCFSE整合有限而难以实现这一转向（Croft & Currie, 2020; Darzi, 2024）。通过嵌入地方倡议、审慎推广并培育协作伙伴关系，公共卫生干预可更好反映社区需求并实施一刀切策略无法实现的多层次路径。Community Connexions多层次模型考虑宏观、中观与微观层面的交叉性，并将VCFSE与其他中观层面医疗行动者在应对健康不平等中的重要性置于前景。它捕捉微观层面社区的超级多样性，将社区定位于更广泛社会等级与不平等权力结构之中，并强调中观层面因素的情境特定性，包括地方资源的可得性（或缺乏）与VCFSE所开展的工作。同时它考虑宏观层面影响，承认塑造健康结果的更广泛社会、政治与经济结构。重要的是该模型承认个体面临跨多层次障碍但并不被动等待被服务，这一细微之处可能被"服务不足"一词无意中遮蔽（NIHR, 2024）。它承认人们是积极社会行动者，尽管资源有限，仍可通过与VCFSE部门接触施展资源fulness并推动变革。参与者强调其渴望共同创建社区本位预防倡议，主张水平性、社区主导的政策制定——而非自上而下路径——将增强信任并改善公共卫生干预的有效性。通过将中观层面置于前景，Community Connexions多层次模型促成范式转变，超越将不良健康结果仅定位于个体行为或个人责任的（新）殖民与新自由主义叙事（Waldron, 2010）。它承认塑造健康的结构与情境因素，包括移民社区在伯明翰等城市定居时常需的生活方式适应（Agyemang, 2024）。因VCFSE嵌入社区，它们可提供语言与文化相关干预并在共同创建解决方案中发挥中心作用，帮助去殖民化政策制定。如此该模型倡导超越狭隘框定健康素养倡议的干预，承认地方环境的影响、社区面临的障碍与歧视（Agyemang & van den Born, 2018; Waldron, 2010），以及通过VCFSE的集体社区本位行动在改善健康结果中的关键作用。尽管VCFSE作为中观层面组织在连接社区——尤其传统上服务不足社区——与公共卫生政策和NHS服务方面（可）发挥关键桥接作用，它们很少被系统整合进政策制定（宏观）或服务交付（微观），揭示当前路径的空白（Croft & Currie, 2020），并在多层次框架缺失时使服务不足社区被忽视，从而加剧健康不公平。忽视中观层面行动者——以及宏观、中观与微观层面的交叉性——也有边缘化本可与NHS协作实施以社区本位预防而非治疗为中心的新健康范式的社区的风险。结论部分指出，与英国伯明翰超级多样、服务不足社区收集的数据说明参与者对地方环境的体验——包括关键资源的可得性或缺乏——如何塑造其过健康生活的能力。通过参与式行动研究路径，项目将参与者定位为知识的积极共同创造者，直接贡献于设计、数据收集与发现解释。这一迭代路径结合文献的演绎洞见与参与者数据的归纳发现，促成了一个明确将中观层面置于前景的社区嵌入式多层次模型的开发。该层面对健康公平研究与实践中至关重要，因其桥接宏观层面政策与微观层面行为。通过将经验洞见与现有框架整合，Community Connexions模型对中观层面如何塑造健康结果提供更细致的理解。虽然宏观层面干预与微观层面倡议被认为重要，参与者强调自上而下路径在未能接触中观层面时不充分。相反嵌入社区的VCFSE被认为独特定位于提供文化与语言敏感干预、共同生产倡议并弥合政策与实践差距。研究发现表明水平性、社区主导的政策制定——而非等级性、一刀切策略——增强信任与对健康促进倡议和公共卫生信息的参与。通过明确以宏观、中观与微观层面之间的互动为中心——并承认VCFSE在共同创建干预中的关键作用——Community Connexions模型与公共卫生思想范式转变一致，并反映政府优先从治疗聚焦、急性照护转向预防性、社区本位健康促进（Darzi, 2024）。该模型还支持情境敏感、地方嵌入策略，挑战（新）殖民与新自由主义假设，摆脱将不良健康框定为个体失败结果的倡议。虽然本研究通过以中观层面为中心并凸显忽视其时出现的西方新自由主义偏差，对健康公平研究作出重要贡献，但应承认若干局限。第一样本通过VCFSE招募，虽有效接触服务不足人群，但可能反映已与社区支持结构联系个体的视角。第二缺乏录音与依赖笔记也限制参与者声音的 granularity。虽已采取措施缓解解释偏差， findings 应在此局限下解释。除采样与数据收集的方法学约束外，本研究范围聚焦VCFSE角色，可能忽视其他中观层面领域，如工作领域。虽然工作（与无工作）对健康与福祉的影响——有益与有害——被广泛承认（如Sonnentag et al., 2023），参与者在对健康不公平的应对中未优先考虑它。然而这些可成为中观层面的关键行动者。这一遗漏凸显需要进一步研究探索除VCFSE之外还有哪些中观层面领域影响健康公平。纳入其他领域可对塑造健康结果的结构因素提供更全面细致视角。尽管如此本研究贡献一个以中观层面为前景的理论基础框架，为理解健康不公平提供新透镜。虽然经验数据取自伯明翰（英国），Community Connexions模型设计为可适应其他城市、超级多样情境，其中中观层面行动者在塑造健康结果中发挥关键作用。未来研究应在多样环境中测试与完善该模型，可产生关于如何有效整合中观层面行动者以促进公平健康改善的进一步洞见。总之Community Connexions模型展示参与式、多层次路径如何增强公共卫生严谨性并产生社会显著干预。通过整合共同生产、中观层面参与与水平性政策制定，它为更包容、文化契合且有效的社区本位健康促进提供切实路径。理解中观层面行动者如何中介宏观结构与微观行为对未来研究至关重要，政策努力应明确纳入这一焦点以更有效应对健康不公平。研究结论部分可译为：与英国伯明翰超级多样、服务不足社区收集的数据说明参与者对地方环境的体验——包括关键资源的可得性或缺乏——如何塑造其过健康生活的能力。通过参与式行动研究路径，项目将参与者定位为知识的积极共同创造者，直接贡献于设计、数据收集与发现解释。这一迭代路径结合文献的演绎洞见与参与者数据的归纳发现，促成了一个明确将中观层面置于前景的社区嵌入式多层次模型的开发。该层面对健康公平研究与实践中至关重要，因其桥接宏观层面政策与微观层面行为。通过将经验洞见与现有框架整合，Community Connexions模型对中观层面如何塑造健康结果提供更细致的理解。虽然宏观层面干预与微观层面倡议被认为重要，参与者强调自上而下路径在未能接触中观层面时不充分。相反嵌入社区的VCFSE被认为独特定位于提供文化与语言敏感干预、共同生产倡议并弥合政策与实践差距。研究发现表明水平性、社区主导的政策制定——而非等级性、一刀切策略——增强信任与对健康促进倡议和公共卫生信息的参与。通过明确以宏观、中观与微观层面之间的互动为中心——并承认VCFSE在共同创建干预中的关键作用——Community Connexions模型与公共卫生思想范式转变一致，并反映政府优先从治疗聚焦、急性照护转向预防性、社区本位健康促进（Darzi, 2024）。该模型还支持情境敏感、地方嵌入策略，挑战（新）殖民与新自由主义假设，摆脱将不良健康框定为个体失败结果的倡议。