人道主义情境下连续照护链中的社区营养干预：系统综述与证据图谱

《Public Health Nutrition》：Community-based nutrition interventions across the continuum of care in humanitarian settings: a systematic review and evidence map

　　

目的： 系统综述并绘制低收入和中等收入国家（LMIC）人道主义及紧急情境下社区营养干预的证据图谱，重点关注干预类型、结局、证据缺口及对人道主义营养系统的启示。 设计： 依据系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南开展系统综述与证据图谱研究。检索8个电子数据库及26个组织网站，纳入2010年至2024年间发表的研究。研究按干预和结局类别进行图谱绘制，并以叙述性方式综合研究结果。 情境： 受冲突、脆弱性、流离失所或自然灾害影响的LMIC人道主义及紧急情境。 参与者： 接受通过社区卫生工作者（CHW）、志愿者、同伴咨询员、关爱小组或其他社区平台提供的社区营养干预的妇女、婴幼儿、儿童、青少年、照护者及家庭。 结果： 53篇文献符合纳入标准，包括39篇主要研究文献（代表20个国家的33项干预措施）及14篇系统综述。多数证据来自非洲，重点关注社区小组、营养咨询及社区急性营养不良管理。预防性干预总体上改善了婴幼儿喂养实践（IYCF）和照护者行为，但对人体测量学结局的影响不一致。通过CHW和社区志愿者提供的治疗性干预改善了康复率、项目覆盖率和治疗绩效。然而，关于膳食摄入、粮食安全、照护者能力、复发预防及长期结局的证据仍然有限。 结论： 社区营养干预是人道主义情境中延伸营养服务提供的关键手段，在改善喂养实践和治疗结局方面展现出强大潜力。需要更整合且情境敏感的评估框架，以加强韧性人道主义营养规划的证据基础。

论文解读文章

一、研究背景与问题提出

营养不良仍然是全球儿童生存、生长和发展的最重大威胁之一，约占5岁以下儿童死亡原因的45%，并导致数以百万计的儿童遭受生长迟缓和消瘦等问题的困扰。根据联合国儿童基金会（UNICEF）、世界卫生组织（WHO）和世界银行最新发布的联合儿童营养不良估计数据，2024年全球约有1.502亿5岁以下儿童生长迟缓，4280万儿童消瘦，其中1220万儿童为严重消瘦。消瘦与死亡风险显著增加相关，是5岁以下儿童可预防性死亡的主要贡献因素。

营养不良负担高度集中于脆弱和危机影响情境中，冲突、流离失所、经济不稳定和气候相关冲击扰乱了粮食系统、卫生服务和生计，显著增加了儿童营养不良的风险。在人道主义和危机影响情境中，营养和卫生服务的提供常常受到基础设施受损、训练有素的卫生人员短缺、不安全局势和人口流离失所的制约。这些条件削弱了卫生系统基础设施，减少了训练有素的卫生人员，扰乱了服务提供，从而限制了以设施为基础的卫生系统提供预防性和治疗性干预的能力。

因此，许多营养项目依赖社区平台将服务延伸到卫生设施之外、进入受影响社区。社区卫生工作者（CHW）、志愿者、同伴咨询员和社区小组被动员起来提供婴幼儿喂养（IYCF）咨询、营养教育、急性营养不良筛查和转诊治疗等服务。现有系统综述要么聚焦于特定人群、干预类型或情境，要么评估更广泛的营养干预而未专门考察人道主义情境中的社区方法。很少有综述同时综合通过社区平台提供的预防性和治疗性干预在脆弱和紧急情境中的证据。证据仍然碎片化，限制了对整合性社区平台如何促进营养结局改善的理解。开展这项研究的目的在于系统捕捉人道主义情境中社区营养干预的证据基础，绘制证据图谱以揭示哪些干预与结局组合已有证据聚集、哪些存在证据缺口，并为政策、项目设计和未来投资提供依据。

二、研究设计与方法

研究人员依据PRISMA指南开展系统综述与证据图谱研究，研究方案于2022年8月注册于开放科学框架（OSF），并于2024年12月和2025年3月更新。检索策略要求标题或摘要同时包含五个类别的术语，以筛选符合以下条件的研究：发生在紧急情境中、评估或检验了营养项目或干预、采用社区方法。研究人员在FHI 360参考图书馆员的协助下检索了PubMed、Scopus、Global Health、Academic Search Premier、CINAHL Plus with Full Text、Education Full Text、ERIC和PsycINFO等数据库，并手工检索了26个组织网站，使用Citation Chaser收集纳入研究参考文献的标题和摘要。纳入2010年至2024年间发表的英文文献，排除学位论文。筛选过程采用双人独立评审，第三人协助解决分歧。数据提取后在Excel中编码分析，使用透视表和图表生成证据图谱。由于干预设计、结局定义、实施模式和研究方法存在显著异质性，研究人员采用叙述性综合方式。质量评价使用关键评估技能项目（CASP）清单，针对随机对照试验（RCT）和队列研究分别进行，并赋予强、中、弱三个等级的总体信心评级。

三、研究结果

1. 文献筛选与研究特征

两次索引检索、网站检索和参考文献追踪共返回4438篇文献，去除747篇重复文献后，经标题和摘要筛选，159篇文献进入全文审查，最终纳入53篇文献，包括39篇主要研究文献和14篇系统综述。39篇主要研究文献报告了33项独立干预措施。研究覆盖20个国家，包括非洲13国、亚洲5国和中东2国。33项研究中，17项发生在同时受灾害和冲突影响的紧急情境，7项仅发生在脆弱和冲突影响情境，9项仅发生在灾害情境。仅有4项研究在定居点开展。研究发表总体呈上升趋势，近年下降可能部分归因于索引滞后和疫情对评估的影响。

2. 干预分类与证据分布

研究将干预分为八个类别：六类预防性方法——社区小组营养平台、营养咨询与人际支持、社会行为改变沟通（SBCC）与大众媒体、生长监测与筛查及预防性健康行动、辅食喂养支持、营养加经济或生计支持；两类治疗性方法——CHW或社区志愿者（CV）提供的严重急性营养不良（SAM）门诊治疗、CHW和CV提供的中度急性营养不良（MAM）治疗。预防类别中，社区小组（n=10）和营养咨询（n=14）的证据最多。治疗方面，SAM干预有10项研究，MAM仅4项，其中3项同时覆盖SAM和MAM。19项研究使用既有的社区卫生结构，19项研究使用为研究目的新建的试点或试验结构，5项使用组合结构，说明证据基础很大程度依赖试点或试验安排而非规模化项目。

3. 结局分类与证据图谱

研究将结局分为六个类别：营养状况和人体测量学结局、IYCF实践、消瘦治疗和临床结局、项目绩效和覆盖率、膳食摄入与粮食安全及家庭结局、知识与行为及照护者能力。IYCF实践是最常评估的结局（n=15），其次是营养状况和人体测量学结局（n=12）及消瘦治疗和临床结局（n=10）。项目绩效和覆盖率结局中等程度呈现（n=8），知识与行为及照护者能力结局较少（n=6），膳食摄入、粮食安全和家庭结局仅4项。证据图谱显示两个证据聚集区：一是社区小组和营养咨询干预对营养状况和IYCF实践的影响；二是CHW/CV对SAM和MAM治疗对临床结局及项目绩效和覆盖率的影响。重要证据缺口包括：社区小组、营养咨询和SBCC干预对膳食、粮食安全和家庭结局及知识、行为和照护者能力结局的影响；辅食喂养和营养加经济支持证据有限；仅2项研究测量SAM和MAM治疗对营养状况的影响，无研究测量治疗对其他非治疗或覆盖率绩效结局的影响。

4. 质量评价

纳入研究中仅1项RCT、14项集群随机对照试验（CRCT）和21项非随机研究。信心评级分布为：RCT中弱信心1项；CRCT中强信心7项、中信心5项、弱信心2项；非随机研究中强信心1项、中信心4项、弱信心16项。信心较强的分析普遍发现社区营养干预有效：8项强信心分析均估计出符合假设的统计学显著效应，9项中信心分析中8项发现显著效应，19项弱信心分析中13项发现显著效应。

5. 证据聚集区综合

聚集区一：社区小组和营养咨询对营养状况和IYCF实践的影响。 社区小组和营养咨询干预总体上改善了IYCF实践。PROMISE-EBF试验评估了训练有素的同伴咨询员提供的产前和产后家庭母乳喂养咨询，显示纯母乳喂养（EBF）率大幅提高。埃塞俄比亚一项大规模多组分干预结合人际沟通、社区动员、农业联系和大众媒体，显著改善了辅食喂养实践和膳食多样性。一项参与式社区干预采用小组营养教育和积极偏差方法，显示儿童生长改善，包括生长迟缓和低体重减少。关爱小组模式提供同伴主导的营养教育和社会支持，改善了辅食喂养实践和部分儿童生长结局。然而，尽管行为结局改善强烈且一致，人体测量学结局的影响仍然混合且依赖情境。一些整合强化咨询和社区参与的干预显示生长指标显著改善，而其他研究报告对营养状况影响有限或无显著影响。例如，一项大规模整合行为改变干预改善了IYCF实践但未显著改变生长迟缓或其他人体测量学指标；一项整合咨询和现金转移的研究发现尽管知识和实践改善，但对儿童生长或家庭粮食安全无影响；一项整合关爱小组方法在粮食不安全情境中改善了IYCF实践但营养状况恶化或无改善。这些发现强化了以下结论：在结构性约束持续存在的情况下，仅关注知识和实践的干预不足以实现营养状况的一致改善。

聚集区二：CHW/CV治疗急性营养不良对临床结局和绩效覆盖率的影响。 CHW/CV提供的治疗干预代表了最集中的证据体。研究一致表明，由训练有素的CHW采用简化和分散化模式提供的社区急性营养不良管理是有效的。马里一项试验评估CHW采用简化入院和治疗方案的急性营养不良门诊治疗，发现与标准设施照护相比康复率提高、覆盖率增加。肯尼亚一项试验评估将治疗任务转移给社区卫生志愿者，显示康复率提高、失访率降低、成本效益改善。一项整合基于中上臂围（MUAC）入院标准和简化治疗方案的方案改善了康复和覆盖率。另一项CHW或卫生设施提供SAM门诊治疗的研究测量了非劣效结局和改善的照护连续性。然而并非所有研究都报告一致的正向效果。一项比较CHW提供治疗与标准设施照护的试验发现关键项目绩效指标无显著差异，提示非劣效而非优效。另一项研究报告康复率变异或干预与对照组间统计学差异有限，尽管覆盖率有所改善。这些发现表明，虽然CHW和CV治疗干预的总体证据是正向的，结局可能因实施质量、情境和卫生系统能力而有所不同。

6. 成本效益分析

三项纳入研究产生了独立的成本效益分析。孟加拉国研究显示，将社区严重急性营养不良管理（CMAM）整合到既有CHW提供的社区卫生和营养项目中，比标准住院治疗具有显著更高的成本效益，每避免一个伤残调整生命年（DALY）仅花费26美元，而住院治疗为1344美元，同时家庭治疗成本降低约六倍。马里研究显示，通过CHW将无并发症SAM治疗整合到社区综合病例管理（iCCM）平台，减少了照护者时间和自付支出，与门诊设施照护相比每名治疗和康复儿童的成本更低。肯尼亚研究最近发现，通过CV将MAM治疗整合到常规iCCM服务中，在所有主要成本效益指标上均优于常规设施治疗。这些研究共同提供了令人信服的证据，表明整合的社区急性营养不良治疗方法可以成本有效地实现正向临床和覆盖率结局。

7. 系统综述发现

纳入的14篇系统综述大致分为五组。三篇综述探讨LMIC一般情境中的社区营养干预，报告社区层面筛查可支持SAM的早期识别和治疗、家访和同伴小组干预与孕产妇喂养实践和儿童营养结局改善相关、社区营养教育干预均测量到至少一项5岁以下儿童营养状况结局的改善。五篇综述覆盖脆弱冲突影响和灾害情境中的营养和IYCF干预，但均未对社区方法的效果提供单独综合。两篇聚焦FCA情境中CHW干预的综述显示总体正向证据，社区层面行动者有助于5岁以下儿童营养不良的预防、识别和管理，CHW干预可有效解决治疗缺口、增加卫生保健的可及性和可及性。两篇综述专门关注母乳喂养，同伴咨询项目改善了母乳喂养启动、纯母乳喂养和持续时间，人道主义紧急情境中的母乳喂养保护、促进和支持项目改善了母乳喂养结局和IYCF实践。两篇综述关注难民人群，分别涉及口腔健康和粮食安全干预，但均未报告统计学显著结果或未综合干预有效性。

四、讨论与结论

1. 讨论

证据呈现出清晰的结构性模式：社区预防性干预，特别是社区小组和营养咨询，总体上改善了IYCF实践和照护者行为，但人体测量学效应不一致；相比之下，CHW和CV提供的无并发症急性营养不良治疗总体上达到了与设施照护相当的结果，并在多项研究中改善了覆盖率、连续性或成本效益。由于预防和治疗研究使用不同的终点，主要证据缺口不在于社区提供是否有效，而在于益处是否在预防、识别、治疗和康复之间连接并持续。

预防与治疗之间的表面分离应谨慎解读。人道主义项目往往结合咨询、社区动员、筛查、转诊和治疗，而评估仅考察一个组分或结局领域。证据图谱中的脱节因此部分是评估脱节。这限制了对某一阶段益处是否延续的理解，例如改善的喂养实践是否降低后续风险，或康复在出院后是否持续。

研究发现支持社区提供作为人道主义营养系统的可信组成部分，同时强调了规模化的条件。19项纳入干预使用既有社区结构，19项使用为研究建立的结构，5项两者兼用，因此大量证据来自试点或试验特定安排。将无并发症急性营养不良治疗分散至CHW或CV的研究普遍维持或改善了康复、覆盖率或连续性，包括与设施提供的非劣效性。规模化应将社区人员嵌入明确的角色、培训、支持性督导、转诊路径和工作量安排中。分散化在操作上还依赖运作良好的供应和转诊系统。简化和组合方案可以将照护带到家庭附近，但社区治疗需要治疗性商品、基本评估设备和并发症转诊。没有纳入研究评估缺货或最后一英里供应绩效，这些是实施证据缺口。证据图谱还暴露了监测缺口：预防项目主要测量行为和IYCF指标，治疗项目主要测量临床和绩效指标。监测应保留核心指标，但增加选定的桥接结局，如转诊完成、治疗期间喂养实践、出院后营养状况和复发。

主要优势在于系统地将干预类型与结局领域进行映射，使证据集中和缺口明确化。局限性包括限于英文出版物、可能的发表偏倚、系统综述纳入标准对齐不够紧密、Citation Chaser参考文献捕获不完整（估计捕获纳入文献参考文献的60-70%）、部分资格判定存在判断以及显著异质性阻碍了定量合并并限制普适性。预设检索窗口之后发表的证据仅作为外部背景引用，未纳入结果或证据图谱。

实践意义不在于项目应变得更"整合"——许多项目已经结合多个组分——而在于预防、早期识别、转诊、治疗和随访之间功能连续性的优先性。实施机构应建立明确的转诊和反向转诊路径、定义的治疗后随访、支持性督导和关联监测。政府、协调机构和捐助者应将有效的社区提供模式嵌入方案、融资、督导、转诊和供应安排中，而非依赖并行的试点结构。三项研究优先事项随之而来：第一，社区消瘦治疗研究应延伸至出院后，测量持续营养状况、复发、喂养实践和照护者能力；第二，预防性评估应同时测量膳食摄入、粮食安全和营养状况以及知识和IYCF实践；第三，务实研究应在规模化条件下测试连接模型，报告劳动力需求、督导、转诊绩效、商品连续性、成本、公平性和保真度以及有效性。

2. 结论

社区营养平台可以在人道主义情境中延伸基本营养服务。证据最强的是预防性方法改善IYCF实践，以及分散无并发症急性营养不良治疗而不损害治疗绩效，在某些情境中还有覆盖率提升和成本效益改善。关于持续营养状况、复发、膳食和家庭结局以及益处是否在预防-治疗-康复连续体中持续存在的证据则明显较弱。

因此，优先事项是从孤立干预转向连接的社区路径：预防和筛查与及时转诊和治疗相连；治疗与适当的喂养和其他支持相连；出院与结构化随访和恶化时快速重新进入照护相连。机构应加强这些路径并监测持续结局；政府、协调机构和捐助者应创造规模化提供的政策、融资、督导、转诊和供应条件；研究人员应在真实紧急条件下测试这些模型。关键下一步不是增加更多组分，而是更强的连续性、系统嵌入和持续影响的证据。