《Scandinavian Journal of Primary Health Care》：Cultural participation and self-reported health: a longitudinal population-based study from Sweden
编辑推荐：
目的 文化是人类生活的重要组成部分。本研究旨在检验文化参与与自报健康（self-reported health, SRH）之间的关联。方法 对基线时20–67岁的瑞典普通人群随机样本（3311名参与者）开展纵向队列研究。所有参与者在三个时点（1982/83、1
目的 文化是人类生活的重要组成部分。本研究旨在检验文化参与与自报健康（self-reported health, SRH）之间的关联。方法 对基线时20–67岁的瑞典普通人群随机样本（3311名参与者）开展纵向队列研究。所有参与者在三个时点（1982/83、1990/91和1998/99）收集数据，包括文化参与（参观电影院、剧院、音乐会、艺术博物馆、其他博物馆和布道活动）、协变量（年龄、性别、居住地区、同居状态、教育水平、体力活动和吸烟状况）以及结局（SRH）。为分析文化参与水平与受损SRH（impaired self-reported health）随时间变化协变量之间的关联，研究人员使用广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）估计比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。研究人员基于前两个时点的数据进行了亚组分析，并开展了两项敏感性分析。结果 结果提示文化参与与SRH之间存在分级关联，即文化活动的暴露越低，SRH越差。在全模型中，调整潜在混杂因素后，低文化参与水平参与者发生受损SRH的比值比高于高文化参与水平参与者（OR：1.91；95% CI：1.62–2.26）。亚组分析和敏感性分析得到相似结果。结论 这项纵向研究的结果提示，文化参与可能在促进良好健康和福祉方面发挥重要作用。该知识对于政策制定者和初级卫生保健提供者尤其有价值，他们可寻求促进社会中对文化活动的更大可及性和参与。
一、研究背景与问题
文化是人类发展和生活的重要组成部分，艺术体验不仅具有享受价值，也可能对维持良好健康具有关键作用。哲学家John Dewey曾阐述艺术积极体验对福祉的深远影响。既往研究显示，文化参与与全因死亡率、慢性疼痛预防、抑郁、心血管疾病风险与死亡、初级卫生保健就诊次数、福祉、生活满意度和自报健康（self-reported health, SRH）等存在关联。SRH是流行病学研究中的重要测量指标，也是发病和死亡的既定预测因素。然而，既往关于文化参与与SRH的研究结果并不一致：芬兰和丹麦成人研究、挪威青少年研究显示正相关，而波兰和瑞士研究未发现显著关联。研究人员所在研究组2001年的研究发现，维持高文化参与与SRH关系持续相关，随访期间增加文化参与对SRH有正向作用，放弃文化参与则随后出现受损SRH；但该研究未考虑协变量随时间的变化。既往研究不一致可能源于SRH测量、协变量、研究设置和设计差异。文化参与影响健康的机制复杂且尚未完全清楚，可能涉及生物学、行为、心理学和社会因素及其交互或潜在效应修饰。因此，本研究采用纵向方法，调整时变协变量，分析文化参与（以参观电影院、剧院、音乐会、艺术博物馆、其他博物馆和布道活动的频率测量）与SRH的关联，并考察生活方式和社会人口学因素等潜在效应修饰因素。研究人员假设文化参与在纵向分析中具有健康促进作用。
二、研究开展、结论与意义
研究人员开展了一项基于瑞典普通人群简单随机样本的纵向队列研究，纳入3311名基线20–67岁参与者，并在1982/83、1990/91和1998/99三个时点重复测量文化参与、SRH及协变量。研究使用含时变协变量的广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）估计OR及95%置信区间（confidence interval, CI），并进行仅含前两次测量的亚组分析和两项敏感性分析。结果显示，文化参与与SRH之间存在分级关联，即文化参与水平越低，受损SRH的OR越高；全模型中低文化参与水平者发生受损SRH的OR为1.91（95% CI：1.62–2.26），高于高文化参与水平者。亚组分析和敏感性分析得到相似结果。研究结论提示，文化参与可能在促进良好健康和福祉方面发挥重要作用；该知识对政策制定者和初级卫生保健提供者尤其有价值，可为其促进社会文化活动的可及性和参与提供依据，从而可能改善个体福祉和公共卫生。
三、关键技术方法
研究使用瑞典Statistics Sweden（SCB）的“Unders?kningarna av levnadsf?rh?llanden”（ULF）全国调查数据，基线为瑞典普通人群16–84岁简单随机样本；分析队列限定三次测量（1982/83、1990/91、1998/99）均参与且文化参与和SRH完整者3311人（占前两次参与者3983人的83%）。文化参与指数基于参观电影院、剧院、音乐会、艺术博物馆、其他博物馆和布道活动的频率，经主成分分析（principal component analysis）构建，并按近似四分位分为低、中、高。采用含时变协变量的GEE估计OR及95% CI，并以多重插补（multiple imputation, MI）处理<1%协变量缺失；辅以仅前两次测量的亚组分析、不含吸烟和体力活动的敏感性分析及交替逻辑回归（alternating logistic regression, ALR）敏感性分析。
四、研究结果
表1：按访谈年份（测量时点）和文化参与水平分布的调查变量（3311名完成三次测量的参与者）。通过3311名参与者三次测量的描述性分析，研究人员报告平均年龄为39.8岁，范围20–67岁；协变量分布在不同测量时点间存在差异，提示模型需考虑数据的时变性质。
表2：受损自报健康（SRH）的年患病率及文化参与水平、协变量与受损SRH的关联。通过计算三个测量时点的受损SRH患病率并拟合调整性别和年龄的模型及全模型，研究发现受损SRH患病率总体随时间增加（即随年龄增长）；这种年龄相关SRH下降见于所有协变量。男性、居住在大城市且每周至少锻炼一次者三个测量时点的受损SRH患病率较低，而每日吸烟和独居者受损SRH患病率较高。文化参与与SRH的关联呈梯度，即文化参与水平越低，受损SRH的OR越高。
表3：文化参与水平与受损自报健康（SRH）的关联，三次测量（3311名参与者）。通过GEE粗模型、年龄和性别调整模型及全模型分析，研究发现与高文化参与水平相比，低文化参与水平者在粗模型中受损SRH的OR为2.39（95% CI：2.06–2.77），中文化参与水平者为1.57（95% CI：1.38–1.79）；年龄和性别调整模型中相应OR分别为2.30（95% CI：1.97–2.69）和1.61（95% CI：1.41–1.85）；全模型中降至1.91（95% CI：1.62–2.26）和1.45（95% CI：1.25–1.67）。
补充分析：通过仅纳入前两次测量的亚组分析（全GEE模型）、不包含当前每日吸烟和体力活动的敏感性分析（全GEE模型）以及ALR敏感性分析，研究得到与主分析相似的结果。亚组分析中，与高文化参与水平相比，低文化参与水平者受损SRH的OR为1.78（95% CI：1.47–2.16），中文化参与水平者为1.22（95% CI：1.02–1.45）。不含吸烟和体力活动的敏感性分析中，低文化参与水平者OR为2.06（95% CI：1.75–2.43），中文化参与水平者为1.50（95% CI：1.30–1.73）。ALR敏感性分析中，粗模型低文化参与水平者OR为2.39（95% CI：2.07–2.77），中文化参与水平者为1.62（95% CI：1.43–1.83）；年龄和性别调整模型中分别为2.23（95% CI：1.91–2.60）和1.62（95% CI：1.41–1.85）；全模型中分别为1.86（95% CI：1.58–2.19）和1.45（95% CI：1.26–1.67）。此外，未发现文化参与水平与各纳入协变量之间存在交互。
五、讨论与结论
讨论部分指出，这项基于瑞典普通人群随机样本、具有三次测量的纵向研究提示文化参与与SRH之间存在强关联，结果在两项敏感性分析和仅含前两次测量的亚组分析中相似，并可见梯度，提示基于时变协变量的模型中存在剂量反应关系。研究结果与既往关于福祉和SRH、死亡和发病的大部分发现一致，其关联方向和幅度与挪威青少年、芬兰和丹麦成人以及英国50岁及以上成人十年纵向研究相似。该纵向研究扩展了既往证据，显示文化参与对SRH的作用似乎随时间持续，并在考虑数据时变性质后提示文化参与与SRH之间存在分级关联。讨论认为，文化体验影响健康的机制复杂且未完全清楚，可能涉及生物学、行为、心理学和社会机制。例如，意大利Sanctuary of Vicoforte的美学体验实验显示应激减少（皮质醇水平）和福祉增加；不同年龄组现场和录制音乐暴露实验提示音乐情绪反应包括唤醒、愉悦和平静等积极感受，可能由音乐对情绪相关脑结构和心理生物应激系统的调节作用解释。动物实验也显示，“丰富环境”（enriched environment）中小鼠记忆、学习、突触密度、神经发生和神经营养蛋白水平较好，并发现Alzheimer’s和Parkinson’s疾病延迟。局限性包括：尽管控制多个潜在重要混杂因素并使用最多三次测量的纵向数据，仍可能存在未测量和残余混杂，如经济因素差异；不能排除某些协变量（如吸烟状况和体力活动）的潜在中介作用，但排除这些协变量后关联相似，反驳其潜在中介效应；访谈变量存在自报偏倚；采用MI处理约1%协变量缺失，需考虑该方法潜在陷阱，如不能完全确信随机缺失假设；研究未旨在确定促进良好健康和福祉的理想特定文化活动组合；未来研究可纳入主动（创造性）和被动（接受性）文化参与；研究基于1982–1999年瑞典调查数据，需在其他国家和更近期纵向研究中确认，文化活动的可及性和差异及人口 demographics 变化可能影响推广性；尽管为随机样本，不能排除选择偏倚，近年来人口 demographics 变化（如移民）可能使样本与当前瑞典人群不完全一致；数据集未包括族裔。优势包括纵向收集数据、结果与其他研究一致、虽不能确定因果但纵向性质、时变协变量、缺失值插补、观察到的剂量反应关系、与较旧和较新人类研究的一致性、与动物数据的连贯性及合理性提示均支持文化参与与健康之间可能存在因果关联。鉴于SRH是已显示可预测死亡的有效流行病学测量，社会中文化活动的可及性似乎是促进改善健康和长寿的重要因素。
研究结论部分翻译：总之，本研究表明文化参与与SRH之间存在分级纵向关联，低文化参与与受损SRH相关。迄今收集的证据与本研究结果一起提示，闲暇时间参与文化活动可能促进健康。这一认识对政策制定者和初级卫生保健提供者尤其有价值，他们可寻求增强公众对文化活动的可及性并鼓励患者参与其中，这可能改善个体福祉和公共卫生。
