社区社会经济地位与卒中和短暂性脑缺血发作发病风险的关联：基于瑞典斯德哥尔摩的12年前瞻性队列研究

《Scandinavian Journal of Primary Health Care》：Neighbourhood health inequity and the incidence of stroke and transient ischemic attack

　　

摘要 引言：尽管瑞典拥有慷慨的福利制度和公平的建筑环境，既往研究仍显示不同社会经济地位（SES）地区之间的心血管健康存在明显差异。为指导公共卫生干预措施，需要更新关于SES差异与卒中关系的数据，并明确短暂性脑缺血发作（TIA）的发病率是否也因社区SES不同而存在差异。 患者与方法：在斯德哥尔摩跨层级照护多病共存综合登记队列（MIRACLE-S）中，研究纳入了涵盖各级照护的医疗就诊和诊断记录，对140万例无卒中或TIA病史的个体进行了为期12年（2014–2025年）的随访。研究采用Cox回归和Poisson回归，在不同社区SES水平下，分别进行前瞻性基线风险分析和时间更新分析。 结果：低SES社区的卒中发病率较高。在男性和女性中，SES差异在65岁之前最为显著，而在80岁及以上年龄组中未观察到显著差异。对于TIA，高SES社区的发病率更高，尤其在男性中更为明显。 讨论：低SES社区卒中发病率较高提示需要有针对性的预防措施。低SES社区中TIA风险较低可能源于对该疾病的认识不足和诊断不足，这支持开展有针对性的TIA检测改进工作，进而有助于预防卒中。有效的缓解措施可能需要在地理上聚焦于低SES社区的医疗服务和一级预防。

论文解读

一、研究背景与问题提出

在全球范围内，卒中（stroke）是50岁以上人群中仅次于缺血性心脏病的第二大伤残调整生命年（DALYs）病因。社会经济状况（socioeconomic status, SES）与健康结局之间的差异仍是重大公共卫生挑战。社区SES是指某一地理区域内集体性社会和经济条件的综合反映，通常通过收入、教育、就业、住房质量和犯罪率等汇总指标进行衡量。既往研究已表明，社区层面和个体层面的SES与包括心血管事件在内的多种健康结局密切相关。

尽管瑞典拥有慷慨的福利制度和相对公平的建成环境，既往研究仍显示不同SES地区之间的心血管健康存在明显差异。例如，斯德哥尔摩省每日吸烟率最高的地区出现在一个贫困城区（13.6%），而最低的出现在高SES市镇（1.7%）。一项针对瑞典房颤患者的研究显示，居住在低SES社区的患者接受卒中预防药物（华法林）处方的比例低于其他地区居民。约15年前的一项瑞典研究分析了50岁以下个体在不同社区的卒中风险，发现贫困社区的卒中发病率显著更高；挪威的一项心血管死亡率研究也得到类似结果。然而，该研究之后瑞典的健康差距有所扩大，且既往研究缺乏对老年个体和TIA风险的信息。因此，有必要更新社区SES差异与卒中风险关系的数据，并探究TIA发病率是否也因社区SES不同而存在差异。

二、研究设计与主要结论

研究人员利用斯德哥尔摩跨层级照护多病共存综合登记队列（MIRACLE-S），该队列涵盖所有照护级别的医疗就诊和ICD-10诊断编码。基线期为2010年1月1日至2013年12月31日，随访期自2014年1月1日起至首次卒中或TIA事件、迁出斯德哥尔摩省、死亡或2024年12月31日（以先发生者为准）。纳入标准为2010至2013年间曾在斯德哥尔摩省初级保健中心或医院就诊且出生于1996年之前（2014年随访开始时年龄≥18岁）的个体，初始研究人群为1,697,048人。研究排除了基线期迁入或迁出斯德哥尔摩省的个体，并采用4年洗脱期排除卒中及TIA prevalent病例，最终研究人群为1,374,610人。

研究以居住区域作为社区SES的标记（分类：低/中/高），使用Experian的Mosaic Public Sector 6（MPS6）系统进行分类，该系统利用超过400个变量将具有相似特征的居住区域分组，用于研究目的。在医疗利用数据中，SES状态每6个月更新一次。结局采用ICD-10编码识别首次事件：所有卒中合并（I60-I69）、缺血性卒中（I63）、出血性卒中（I60、I61和I62）和TIA（G45）。所有模型按性别和基线年龄分层（18–44、45–64、65–79和≥80岁），在每个性别-年龄分层内使用时间更新Cox比例风险回归估计风险比（HR）及95%置信区间（CI），并额外使用Poisson回归提取发病率比（IRR）以检验稳健性。时间更新分析将个体事件史分割为2014至2024年每6个月的时间间隔，仅允许SES类别随时间变化。固定效应Cox和Poisson模型使用基线社区SES作为次要分析，采用6个类别（高、高&中、中、低&中、低、缺失）以评估基线期SES汇总的影响。此外，还进行了一项敏感性分析，在排除基线前卒中个体的同时保留基线前TIA个体。

研究结果显示，低社区SES与较高的任何卒中风险相关，在18–44、45–64和65–79岁年龄组中，男性和女性均观察到显著关联（例如18–44岁：男性HR 1.40，95% CI 1.25–1.57；女性HR 1.35，1.19–1.53），而高社区SES在相同三个年龄组中与任何卒中呈负相关。在80岁及以上年龄组中未观察到显著差异。缺血性卒中的结果模式类似，低社区SES在18–44、45–64和65–79岁年龄组中与两性较高的缺血性卒中风险相关，HR范围1.12至1.50。出血性卒中方面，低社区SES在18–44和45–64岁较低年龄组中与较高风险相关，但80岁以上男性低社区SES组的出血性卒中风险显著较低。与任何卒中和缺血性卒中相反，TIA在高社区SES中风险最高，各年龄和性别组中高和低SES的估计值通常接近，置信区间经常重叠。时间更新Poisson模型与Cox模型结果非常相似，固定效应模型也确认了主要发现。在固定效应分析中，在中低社区SES之间迁移的个体风险较高，而在高龄组中，在高和中等社区SES之间迁移的个体风险也增加。保留TIA个体的敏感性分析结果与主要分析基本一致。

三、关键技术与方法

研究采用的主要技术方法包括：基于MIRACLE-S真实世界数据队列，该队列涵盖斯德哥尔摩省所有照护级别的医疗就诊和ICD-10诊断编码，研究人群为1,374,610名无卒中或TIA病史的成年人；使用Experian Mosaic Public Sector 6（MPS6）系统对社区SES进行分类，每6个月更新一次；采用时间更新Cox比例风险回归模型和Poisson回归模型，按性别和年龄分层（18–44、45–64、65–79、≥80岁）估计HR和IRR；同时采用固定效应模型使用基线SES作为次要分析，并设置6个SES迁移类别；研究还进行了保留TIA个体的敏感性分析以检验结果稳健性。

四、研究结果

任何卒中：时间更新Cox模型显示，低社区SES与18–44、45–64和65–79岁两性任何卒中风险增加相关，高社区SES在相同年龄组中呈负相关。时间更新Poisson模型和固定效应模型均确认了主要发现。在固定效应分析中，在中低社区SES之间迁移的个体风险较高，而在高和中等社区SES之间迁移的个体在部分年龄组中风险也增加。

缺血性卒中：低社区SES与18–44、45–64和65–79岁两性较高的缺血性卒中风险相关，HR范围1.12至1.50。高社区SES在女性18–44、45–64和65–79岁以及男性45–64和65–79岁中呈负相关。固定效应分析显示在中低社区SES之间迁移者风险较高。

出血性卒中：低社区SES在18–44和45–64岁较低年龄组中与较高的出血性卒中风险相关，但80岁以上男性低社区SES组风险显著较低。Poisson模型和固定效应分析显示相同总体模式。

TIA：与任何卒中和缺血性卒中相反，高社区SES的TIA风险最高，各年龄和性别组中高和低SES估计值接近，置信区间经常重叠，关联较弱且不一致。

敏感性分析：保留基线前TIA个体而排除基线前卒中个体的分析中，社区SES与任何卒中的关联与主要分析非常相似。

五、讨论与结论

讨论部分指出，低社区SES中卒中风险较高、高社区SES中风险较低的结果与既往国际研究一致。可能的机制包括：个体SES特征的中介作用；低社区SES中不健康生活方式（如低体力活动、高烟草使用）更为普遍；建成环境吸引力不足和安全性较差（犯罪率较高、交通暴露、绿化较少）降低户外活动意愿；健康素养较低导致对危险因素控制不足和TIA未被识别；就医阈值较高以及房颤患者卒中预防药物处方差异；药物依从性较低。年龄最大的群体中SES差异消失，提示年龄或健康状态起到均衡作用，可能与生物学过程重要性增加、幸存者偏倚或老年期工作相关社会梯度的消失有关。TIA在低社区SES中风险较低可能源于就医意愿较低和较轻事件在健康生活方式个体中更易被检测。

研究结论为：低社区SES中较高的卒中风险需要采取行动。社区SES不平等与卒中风险之间的关联可能归因于对心血管危险因素认识不足以及特定卒中危险因素的治疗或二级预防不足。研究人员假设可在低社区SES中进行卒中危险因素的机会性筛查并在初级保健中心进行本地治疗以降低总体心血管疾病风险。关于TIA的令人困惑的发现需要在未来研究中进一步探索。提高低社区SES中对TIA和卒中症状的认识可能增加检测率并更好地预防卒中。总体发现表明，有效的缓解措施不仅涉及医疗照护，还应包括以低SES社区为地理中心的一级预防公共卫生策略。