子宫内膜异位症患者的抑郁症状、精神障碍与就医行为：患病率及与生活质量关联的横断面研究

《Women & Health》：Depressive symptoms, mental disorders, and treatment-seeking behavior in endometriosis: A cross-sectional study of prevalence and associations with quality of life

　　

子宫内膜异位症（endometriosis）是第二常见的妇科疾病，可导致生活质量下降及抑郁和焦虑症状的高发率。了解治疗使用模式及其与心理负担的关联可能有助于识别照护缺口。本研究旨在描述对在线认知行为治疗（cognitive behavioral therapy, CBT）项目感兴趣的子宫内膜异位症患者的抑郁症状、精神障碍及治疗使用情况，并探讨其与子宫内膜异位症相关生活质量的关联。三百二十九名参与者完成了在线调查，评估了所使用的治疗方法、生活质量（子宫内膜异位症健康概况-30+23, Endometriosis Health Profile-30+23）及心理症状（贝克抑郁量表-II, Beck Depression Inventory-II；网络筛查问卷, Web Screening Questionnaire）。在322名参与者中，26.4%（n=85）从未使用过激素治疗。46.2%（n=152）报告了中度至重度抑郁症状。此外，265名参与者完成了DSM-IV结构化临床访谈-I（Structured Clinical Interview-I for DSM-IV），其中27.5%（n=73）符合精神障碍诊断标准，最常见的是抑郁障碍（14%，n=37）。一项探索性多元多元回归显示，较多的治疗种类数与较大的疼痛相关损害（B=2.06，校正R²=.05，Holm校正p<.001）及控制感/无力感（B=2.24，校正R²=.05，Holm校正p<.001）相关。这些发现支持整合的、以患者为中心的生物心理社会照护模式，将医学干预与心理干预相结合。

研究背景：子宫内膜异位症是育龄期第二常见的妇科疾病，约影响十分之一拥有子宫的个体，其特征为子宫外子宫内膜样组织生长，引起慢性盆腔痛、痛经、性交痛和不孕。新近证据提示，除结构异常外，中枢敏化通过随时间放大疼痛感知而参与慢性疼痛，从而增加躯体痛苦及包括焦虑和抑郁在内的心理困扰风险。尽管该病患病率高，但仍存在诊断不足和治疗不足的问题，从症状出现到诊断平均延迟7年。当前医学治疗主要包括三种选择：手术可切除子宫内膜样组织，但症状常复发，超过50%的患者在3年内复发；使用地诺孕素或左炔诺孕酮等孕激素的激素治疗创伤较小且通常有效，但可引起情绪波动、体重增加和性欲减退等副作用，此类副作用及治疗反应的个体差异可延迟症状缓解；对于尝试受孕的个体，激素治疗因其避孕作用而不可选，手术则可能损伤卵巢储备；用于急性疼痛管理的镇痛药仅提供短期缓解。医学治疗旨在解决躯体症状，但子宫内膜异位症的社会和心理后果常被忽视。因病缺勤和带病工作效率损失每人每年高达33,428美元和3,647美元，直接医疗费用因医疗体系不同在1,459至20,239美元之间。此外，寻求补充治疗（如传统中医药）通常不在医疗保险覆盖范围内，可能加剧个体经济负担。性交痛和不孕可对性和恋爱关系造成压力并降低生活质量。在心理层面，持续且不可预测的疼痛可促发负性疾病信念，包括对疾病后果、应对效能及负性情绪反应的信念，负性疾病信念可促进适应不良的应对和较差的生活质量。子宫内膜异位症相关症状可限制躯体和社会活动，减少正性强化并增加精神健康症状和障碍的易感性；反过来，心理困扰可反馈至疼痛体验，心理困扰可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic–pituitary–adrenal axis, HPA-axis），增加皮质醇分泌，可能加剧疼痛。与这些相互作用的生物心理社会通路一致，子宫内膜异位症患者（individuals with endometriosis, IwE）中已有心理共病报道。近期一项系统综述报告焦虑（各研究范围：11.5%–87.5%）和抑郁症状（各研究范围：9.8%–98.5%）的患病率估计值高且变异极大。另一项研究发现IwE与女性对照相比，抑郁的比值比为3.6倍，焦虑的比值比为2.6倍。患病率估计值的异质性限制了可推广性并使心理支持需求的估计复杂化，其原因可能包括评估工具的变异性、自评工具敏感性有限且通常评估受限时间段内的症状（这与子宫内膜异位症相关症状随月经周期波动有关）、样本量小导致估计不稳定，以及诊断纳入标准差异（如腹腔镜诊断与自报）可能引入选择偏倚。因此，精神健康症状和可诊断的精神障碍的患病率仍不确定，尽管这有助于量化治疗需求并指导服务提供。越来越多的共识支持采用多学科方法改善IwE的长期生活质量。补充治疗包括瑜伽、传统中医药和针灸已显示出一些前景，但来自随机对照试验（randomized-controlled trials, RCTs）的稳健证据仍然有限。新兴心理干预也显示出改善生活质量的希望。然而据研究人员所知，关于IwE正在使用哪些一线和/或补充治疗所知相对甚少，该知识可突出照护缺口并提供对补充治疗使用情况的洞察。此外，检查精神健康症状、生活质量与治疗模式之间的关联可能有助于识别与特定治疗使用相关的因素，从而指导个体化整体治疗的开发并塑造未来治疗建议。本研究旨在表征就医行为和子宫内膜异位症相关生活质量，估计精神健康症状和精神障碍的患病率，并探讨IwE中治疗使用与精神健康症状及生活质量之间的关联。在IwE寻求治疗的样本中探讨以下研究问题：1）曾使用哪些治疗模式；2）表现出何种水平的子宫内膜异位症相关生活质量和抑郁症状；3）观察到何种精神障碍患病率；4）特定治疗模式是否与抑郁症状和子宫内膜异位症相关生活质量相关；5）所使用的治疗模式数量是否与子宫内膜异位症相关生活质量相关。

研究方法：作为一项考察在线CBT项目对IwE疗效的更大规模RCT的一部分（试验标识：NCT05098444），本研究聚焦于2022年10月至2023年6月期间筛选的所有参与者。共329名IwE完成了在线问卷以确定其参与RCT的资格。参与者通过针对IwE的电子邮件列表、社交媒体平台和在线论坛招募。数据收集使用在线软件EFS（Tivian XI GmbH）由UNIPARK进行。参与本研究的纳入标准为：i）年龄在18至45岁之间；ii）具有手术确诊的子宫内膜异位症诊断。在提供知情同意后，参与者报告人口统计学信息。为评估健康相关生活质量、抑郁症状和筛查精神障碍，施测了子宫内膜异位症健康概况-30+23（EHP-30+23）、贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory, BDI-II）和网络筛查问卷（WSQ）。成功完成在线筛查问卷的参与者通过电子邮件受邀参加半结构化电话访谈，旨在评估额外临床特征、澄清潜在排除标准并确保RCT资格（n=265）。电话访谈仅在通过电子邮件收到签署的同意书后进行。本分析未采用任何纳入或排除标准，所有参与在线筛查和/或电话筛查的参与者均纳入本分析。RCT参与的纳入和排除标准见研究方案。本研究获马尔堡大学心理学系伦理委员会批准（编号：2021–45 v）。收集了年龄、性别、职业、教育、关系状态、子女数、月经周期特征和用药等人口统计学信息。此外，使用两个多项选择题评估寻求的子宫内膜异位症治疗（"您已接受过哪种医学治疗？"和"您已接受过哪种额外治疗？"），医学和补充治疗的选项包括：手术、止痛药、激素治疗、子宫切除术、营养咨询、物理治疗、经皮神经电刺激仪（TENS unit）、心理治疗、顺势疗法、整骨疗法、传统中医药（TCM）。所有问卷均以德语施测。EHP-30+23评估与子宫内膜异位症相关的整体生活质量（主体部分）和特定生活领域（模块部分）。主体部分由30个条目组成，涵盖五个量表：疼痛、控制与无力感、情绪健康、社会支持和自我形象，采用五点Likert量表评分（0=从不，4=总是）。量表得分范围为0（最佳可能健康状况）至100（最差可能健康状况），按最大可能得分的百分比计算。模块部分（23个条目）涵盖工作生活、与子女的关系、性交、医疗职业、治疗和不孕。参与者仅回答与其相关的部分。原版所有量表显示良好的内部一致性（α>0.70）和良好的重测信度（ICC>0.80）。在本研究中，主体量表显示良好至优秀的内部一致性（α>0.80）。WSQ是15个条目的自评筛查工具，用于常见精神障碍，包括抑郁障碍、广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder, GAD）、伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍（panic disorder with or without agoraphobia, PAG）、社交恐惧症、特定恐惧症、强迫症（obsessive compulsive disorder, OCD）、创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder, PTSD）、广场恐怖症、自杀倾向和酒精滥用或依赖。其中8个条目需要"是"/"否"回答，其余7个条目采用四点、五点或六点Likert量表评分，得分越高表明症状越严重。WSQ已证明具有良好的筛查特性，敏感性范围为0.72至1.00，特异性范围为0.44至0.80。BDI-II是21个条目的自评测量工具，评估抑郁严重程度。条目采用四点Likert量表评分，得分越高表明症状越严重。BDI-II已表现出良好的内部一致性（α≥0.84）和重测信度（r≥0.75），本研究中亦发现良好的内部一致性（α=0.88）。半结构化电话访谈用于收集参与者激素治疗、抗抑郁药和/或苯二氮?类药物使用以及躯体和精神障碍的信息，目的是识别筛查问卷可能未捕获的潜在排除标准并提供研究的进一步细节。在WSQ得分超过临界值时进行DSM-IV结构化临床访谈-I（SCID-I）的部分内容，访谈中记录疑似诊断。访谈由作者和参与项目的受督导硕士研究生进行，他们均接受过SCID-I培训并由持证CBT治疗师督导。使用基于DSM-IV诊断标准而非当前DSM-5的SCID-I以确保与WSQ的一致性，后者是依据DSM-IV诊断开发并验证的。此外，作者已接受SCID-I培训并具有经验，支持标准化和可靠的评估。所有分析在RStudio（版本R4.2.1）中进行，显著性阈值设为p<.05。采用描述性统计分析在线筛查样本、电话筛查样本及未参加电话筛查参与者的人口统计学信息。组间比较使用Welch独立样本t检验（对不等组规模更稳健）比较连续变量，使用Pearson卡方检验比较分类变量，若预期单元格频率低于5的比例超过20%则使用Fisher精确检验。治疗寻求行为用以在线筛查样本中报告的治疗模式频率描述。为评估在线筛查样本中子宫内膜异位症相关生活质量和抑郁症状，对EHP-30和BDI-II进行描述性统计。精神障碍患病率估计评估在线筛查样本中WSQ超过临界值的频率，并在电话筛查样本中确定SCID-I访谈后自报和疑似诊断的频率。在线筛查样本中精神健康症状、生活质量与就医行为之间的关联探索性分析使用点二列相关，EHP-30和BDI-II得分与参与者是否寻求特定治疗的二元指标（0=否，1=是）相关。分析前通过视觉检查和偏度统计检验正态性假设，轻度偏离正态被认为可接受，未发现实质性偏度（>|2|）。由于某些治疗显示组规模不平衡，使用Welch独立样本t检验。此外，在在线筛查样本中探讨所寻求治疗模式数量对五个EHP-30分量表得分的影响，进行多元多元回归，以所寻求治疗数量为连续预测变量，EHP-30分量表为因变量。所寻求治疗数量通过将每名参与者报告的治疗模式二元指标求和计算。分析前使用图形和统计诊断评估独立性、方差齐性、残差正态性和无影响离群值假设，检查因变量间相关性以确保相关性和排除冗余，未违反假设。使用Pillai迹评估整体多元关联，显著的整體多元关联随后进行分量表特异性回归模型，为考虑多重检验计算Holm校正p值。

研究结果：共有329名参与者参加了关于CBT干预的RCT在线筛查，构成本研究人口统计学特征、WSQ结果、子宫内膜异位症相关生活质量和抑郁症状的样本。其中265名参与者同意并参加了电话筛查，64名参与者因无法联系或拒绝进一步参与而未继续。电话筛查样本用于分析报告的心理学诊断和完成SCID-I后的疑似诊断。在线筛查样本（N=329）平均年龄31岁，多数为在职（61.3%，n=202）或学习/培训中（20.7%，n=68），处于恋爱关系中（78.1%，n=257）。参加电话筛查者（n=265）与未参加者（n=64）在性别比例上存在显著差异（X²(1)=142，p<.001），所有未参加电话筛查者均自我认同为女性；两组在最高教育水平分布上亦存在显著差异（X²(3)=13.5，p=.004），高等教育在参加电话筛查者中更常见（55.8% vs 34.4%），而低于中等教育在未参加电话筛查者中更频繁（17.2% vs 6.4%）。在329名参与者中，322名曾寻求子宫内膜异位症治疗。参与者报告自诊断以来平均寻求四种治疗模式，通常诊断于4年前，提示子宫内膜异位症患者在疾病相对早期即使用指南推荐三种一线治疗之外的额外治疗选择。最常见的治疗模式为切除子宫内膜异位组织的手术（95.7%，n=308）和激素治疗（73.6%，n=237），而26.4%（n=85）的参与者报告从未使用过激素治疗。镇痛药也频繁使用，55%（n=177）报告使用非阿片类镇痛药，10.6%（n=34）报告使用阿片类镇痛药，反映子宫内膜异位症相关的疼痛负担。补充治疗方法亦有报告，最常见的是整骨疗法（36%，n=116）、物理治疗（30.4%，n=98）和营养咨询（25.8%，n=83）。20.2%（n=65）曾寻求心理治疗。在线筛查样本（N=329）的EHP总分均值为49.8（SD=23.4），分布接近对称（偏度=?0.4），提示子宫内膜异位症相关生活质量降低。控制与无力感量表均值最高（M=58.9，SD=22.3），疼痛量表均值最低（M=42.2，SD=20.2）。平均而言，参与者报告其生活质量因子宫内膜异位症而恶化，尤其是由于缺乏控制感和无力感。BDI-II均值为19.1（SD=10.7），表明在线筛查样本中存在轻度抑郁症状，分布呈轻度正偏（偏度=0.6）。根据临床临界值，34%（n=112）报告极轻微症状（得分<13），20.1%（n=66）轻度（14–19），26.8%（n=88）中度（20–28），19.1%（n=64）重度（29–63）。因此，三分之二的在线筛查参与者表现出轻度至重度抑郁症状，表明抑郁症状患病率高。在线筛查样本（N=329）中WSQ评估的不同精神障碍百分比及电话筛查样本（n=265）中SCID-I评估和参与者自报的百分比显示：WSQ显示48%（n=158）得分超过GAD临界值，46.8%（n=154）超过社交恐惧症，44.1%（n=145）超过惊恐障碍；仅1.8%的参与者在酒精滥用或依赖方面具有临床相关性（n=6），0.03%在自杀倾向方面（n=1）。在电话筛查样本（n=265）中，最常报告的自报既往诊断是抑郁（4.9%，n=13）、PTSD（2.6%，n=7）和GAD（2.3%，n=6）；相比之下，同一样本中SCID-I访谈后最常见的疑似诊断为抑郁（14%，n=37）、惊恐障碍（4.2%，n=11）和特定恐惧症（2.6%，n=7）。参与者自报诊断与SCID-I访谈后疑似诊断之间的差异可能反映对精神健康服务的有限参与，但SCID-I发现强调了心理支持的需求。在线筛查样本（N=329）中探讨了治疗模式与BDI-II和EHP-30得分之间的关联。手术、营养咨询和TCM与BDI-II或EHP-30得分均无显著关联，提示使用这些治疗中任何一种与当前BDI-II或EHP-30得分不相关。相比之下，报告使用止痛药的参与者在BDI-II和EHP-30上得分更高，尤其是在疼痛分量表（r_pb=.31，p<.001）和控制与无力感分量表（r_pb=.25，p<.001）上。心理治疗仅与BDI-II得分和部分EHP-30分量表显示小关联，接受过心理治疗的参与者报告更高的BDI-II得分（r_pb=.16，p=.038）和更差的子宫内膜异位症相关生活质量（r_pb=.13，p=.024）。在在线筛查样本（N=329）中探讨所寻求治疗模式数量与EHP-30分量表得分之间的关系，所有假设均满足。Pillai迹显示所寻求治疗模式数量与EHP-30分量表得分组合显著相关（V=0.08，F(5, 323)=4.99，p<.001）。采用Holm校正p值的后续单变量分析显示，所寻求治疗模式数量越多与疼痛（B=2.06，SE=0.47，校正R²=.05，Holm校正p<.001）、控制与无力感（B=2.24，SE=0.54，校正R²=.05，Holm校正p<.001）、情绪健康（B=1.03，SE=0.49，校正R²=.01，Holm校正p=.035）、社会支持（B=1.48，SE=0.59，校正R²=.02，Holm校正p=.024）和自我形象分量表（B=1.84，SE=0.64，校正R²=.02，Holm校正p=.014）得分越高相关。因此，寻求更多治疗模式与更差的生活质量相关，尤其是与更大的疼痛和控制与无力感相关。

讨论与结论：本研究旨在更好地理解就医行为和子宫内膜异位症相关生活质量，估计精神健康症状和精神障碍的患病率，并探讨治疗使用与精神健康症状及子宫内膜异位症相关生活质量的关联。参与者报告了广泛的治疗模式，手术和激素治疗最常见，与临床指南一致。然而26.4%的参与者表示从未使用过激素治疗，这与Evans等（2022）的发现一致，即仅64.5%的患者报告使用避孕药进行症状管理。虽然本研究未探讨避免激素治疗的原因，但既往研究指出对副作用和生育的担忧。此外，参与者报告平均使用四种治疗，而平均诊断时间为4年。主要医学治疗选择（即手术、激素和镇痛药）可能无法提供持续缓解并导致不满意，促使IwE在诊断后相对较早地探索替代治疗。在本样本中，10.6%的参与者报告使用阿片类镇痛药，反映显著的疼痛负担。镇痛药（包括阿片类药物）的使用与更大的疼痛和更强的控制与无力感相关，这与Douak等（2026）一致，即更大的疼痛使阿片类药物使用风险增加28%。鉴于阿片类药物滥用和成瘾的风险，本研究发现强化了对子宫内膜异位症疼痛管理中使用阿片类药物的担忧。参与者使用的其他补充治疗（如饮食改变）在疗效方面缺乏一致证据。尽管证据有限仍寻求此类干预可能反映对常规治疗的不满以及重新获得疾病管理控制感和自我效能的愿望。补充治疗的使用也可能是医疗系统内无效体验的结果，IwE描述被忽视、被贬低和症状被正常化。此外，系统性医疗问题（如专科照护的可得性和分配）也可能促使使用非医学补充治疗。本研究发现凸显了寻找满意治疗的困难以及需要与患者偏好和需求一致的个体化整体照护。整体生活质量降低从EHP-30均值可见，控制与无力感量表负担最高，表明感知的控制丧失是特别突出的负担，可能因感知缺乏医生对子宫内膜异位症的知识、现有治疗未能完全解决症状以及医疗系统内被误解或污名化的经历而加剧。研究人员进一步发现使用更多治疗模式预测所有EHP-30领域更差的生活质量，特别是在疼痛和控制与无力感分量表上解释了约5%的方差。尽管解释方差适中且横断面设计限制因果推断，本研究结果与既往研究相当。例如，腹腔镜手术次数与更大的疼痛和不适以及更差的整体健康相关生活质量相关（rs=?0.21），由EQ-5D-5 L评估。在本研究中，疼痛和控制与无力感领域与所寻求治疗模式数量的关系最强。反复治疗尝试而未达到症状缓解可能导致无助感、降低的感知控制和自我效能，并强化更负性的疾病信念。此类感受可能因对医疗系统的负面体验和有限信任而进一步加剧。这凸显了个体化、共情、协调照护的重要性，以培养信任、支持知情决策并促进对治疗的控制感。在329名参与者中，约20%在BDI-II上报告轻度抑郁症状，约46%经历中度至重度抑郁症状。WSQ也表明显著的心理负担，约44%的参与者惊恐障碍筛查阳性，36%抑郁筛查阳性。这些结果与既往研究一致，强调子宫内膜异位症相关的显著心理负担。然而仅20.6%报告过去曾寻求心理治疗，提示症状负担与治疗使用之间的不匹配。在265名电话访谈参与者中，11.3%报告临床诊断的精神障碍，而随后的SCID-I评估识别出更高的患病率，主要为抑郁（14%）和焦虑障碍（4.2%）。总之，这些发现凸显了两个相关差异：心理负担与治疗使用之间，以及自报诊断与通过结构化诊断识别的障碍之间。多种解释可能促成这些差异。子宫内膜异位症相关症状和精神健康症状的污名化可能阻碍披露和求助，而医疗环境中的负面体验可能强化对污名化和被忽视的恐惧。诊断和治疗的另一个障碍可能是症状波动。虽然各种心理症状可在月经周期中变化，但对子宫内膜异位症相关症状的周期相关波动所知甚少。一项研究发现心理症状主要在月经期间报告。此类波动可能导致个体最小化或忽视其心理困扰并使临床评估复杂化，尤其是当评估依赖短参照期时。因此，评估月经周期中的症状变化可能是准确衡量心理负担所必需的。最后，精神健康服务的障碍（如社会经济地位、地理位置和医疗体系）可能进一步限制获得评估和治疗的机会。一个关键优势是使用多种互补测量评估精神健康，包括具有不同时间参照期的自评问卷（如BDI-II和WSQ）和结构化临床访谈，允许全面评估精神健康症状和可诊断的精神障碍。SCID-I访谈提供了比筛查和自报测量更严格的精神障碍评估。此外，研究人员考虑了常规医学和补充治疗模式，提供了治疗使用的广泛概览。然而必须承认某些局限性。首先，子宫内膜异位症诊断和精神健康症状为自报，引入潜在错分类和报告偏倚。月经周期阶段可能影响个体的精神健康症状，但评估未安排在特定周期阶段，且BDI-II和WSQ使用不同的多周时间参照期，降低了样本水平患病率估计中系统性偏倚的可能性。此外，自我选择可能影响本样本，其以受过良好教育、在职和处于恋爱关系中为主。未参加电话筛查的参与者受教育程度较低，提示电话筛查子样本的患病率估计可能不能推广至各教育群体，尤其是来自较低社会经济背景的个体面临更大的心理和躯体健康挑战风险。参与者还通过进入在线CBT干预的RCT而寻求补充治疗，可能过度代表心理困扰、治疗寻求动机和对心理治疗的开放性。未来研究应旨在 capture 更多样和更大的人群，以更好地理解一般子宫内膜异位症人群中的精神健康负担。最后，探索性分析基于横断面设计，不允许因果推断。尽管治疗使用为回顾性评估，但当前更差的生活质量也可能促成更广泛的治疗史。这些分析应谨慎解释并需要假设检验。总之，IwE寻求广泛的治疗，相当比例报告从未使用过激素治疗，尽管其为一线的治疗选择，提示需要有效的、与患者对齐的替代方案。无论精神健康症状是否符合精神障碍的诊断标准，本研究表明子宫内膜异位症中存在相当大的心理负担。降低的生活质量以及高比例的抑郁和焦虑症状强调需要整合的多模式治疗方法，在生物心理社会框架内考虑个体。常规心理筛查和改善医疗 encounters 的努力可能促进获得心理支持并加强对医疗系统的信任。心理干预和自助工具（如在线项目）可能提供额外支持。未来研究和临床实践应优先考虑有效支持IwE精神健康需求的跨学科治疗策略。