《Geriatric Nursing》：Frailty care beyond the geriatric ward: A pre-implementation qualitative inquiry into anticipated barriers and facilitators to implementing a nurse-led frailty assessment and management programme in a hospital in Singapore
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衰弱——一种现代老年医学巨擘——是一种多维临床状况，其特征是因年龄相关的生理储备和功能下降而导致对不良健康结局的易感性增加。在急性住院患者中，衰弱患病率高达约80%，使老年患者面临死亡、生活质量差、临床恶化、住院时间延长以及老年综合征（如跌倒、谵妄和依赖性）的
衰弱——一种现代老年医学巨擘——是一种多维临床状况，其特征是因年龄相关的生理储备和功能下降而导致对不良健康结局的易感性增加。在急性住院患者中，衰弱患病率高达约80%，使老年患者面临死亡、生活质量差、临床恶化、住院时间延长以及老年综合征（如跌倒、谵妄和依赖性）的风险。及时进行衰弱筛查和管理对于优化护理至关重要，然而衰弱的住院老年患者往往接受的是碎片化、协调性较差的护理。打造“衰弱友好型”医院系统对于更好地满足衰弱老年患者的复杂需求至关重要。尽管基于老年综合评估（CGA）的护理模式已被证明优于普通医疗护理，但其在非老年专科急症环境中的应用仍然有限，且护士主导的CGA护理模式在医院中仍属罕见。为了弥合这些差距，研究人员开发并在新加坡一家急症医院进行了“住院患者衰弱护理评估与管理项目”（INFA）的预实施评估。INFA旨在赋能护士，使其能够在非老年科医生照护下，对轻度至中度衰弱的住院老年患者进行老年综合征筛查并提供协调干预，同时结合CGA和多学科管理。本研究采用探索性定性设计，通过深度访谈和焦点小组讨论，收集了来自25名潜在实施者（包括护士、医生、专职医疗人员和管理者）的多学科视角数据，并以实施研究综合框架（CFIR）为指导进行分析。研究发现，INFA的系统性、前瞻性和多学科方法促进了其可采纳性，但实施可行性受到与现有工作流程兼容性、专科优先级的竞争、能力差距以及跨专业协作障碍等因素的制约。研究结论强调了在部署前主动评估情境因素以优化实施策略的重要性，并为在非老年专科急症环境中推广护士主导的衰弱管理模式提供了实证依据。
研究背景与问题
随着全球人口老龄化加剧，衰弱作为一种多维临床状况，在老年住院患者中日益普遍。衰弱被定义为因年龄相关的生理储备和功能下降而导致的脆弱性增加，使患者更易遭受不良健康结局，如死亡、生活质量下降、功能衰退、住院时间延长以及跌倒、谵妄等老年综合征。在急症住院环境中，衰弱患病率可达80%，然而这些患者的护理往往是碎片化且协调性差的。传统的疾病导向护理模式占据主导地位，忽视了衰弱的复杂性。
为解决这一问题，基于老年综合评估的护理模式被证明有效，能够改善认知功能、降低日常生活活动能力下降风险和死亡率。然而，此类模式大多局限于老年专科医师领导的专科病房，难以推广至整个医院系统。此外，护士作为与患者接触最频繁的专业人员，具备进行衰弱评估和干预的天然优势，但护士主导的CGA护理模式在医院内仍十分稀缺。现有研究也缺乏对护士主导的CGA模式在非老年急症病房实施过程中可能遇到的障碍与促进因素的前瞻性评估。
因此，本研究旨在填补上述空白，开发并预评估一项名为“住院患者衰弱护理评估与管理项目”的创新护理模式，该项目由护士主导，针对在非老年专科科室住院的轻度至中度衰弱老年患者，提供系统化的衰弱评估、多学科协调管理和出院规划。
研究方法与技术路线
本研究采用探索性定性设计，属于INFA项目两阶段研究的预实施阶段。研究团队基于实施科学中的综合实施研究框架及其成果附录，系统性地识别影响实施的跨层次决定因素。数据收集于2024年5月至10月进行，采用最大变异目的抽样法，招募了来自新加坡一家公立急症医院的25名医疗保健提供者作为潜在实施者，涵盖护士、医生、专职医疗人员（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、医务社会工作者、营养师）及医疗管理者。研究者通过11场半结构化深度访谈和焦点小组讨论收集数据，并使用快速定性分析方法进行数据分析。具体而言，两名研究员独立对录音进行定向演绎编码，随后通过研究者三角验证和共识会议解决分歧，并利用思维导图进行归纳式主题提炼。最终发现报告遵循了定性研究报告标准。
研究结果
主题1：护士主导模式利用贴近患者护理的优势
多数参与者认为，护士处于患者护理的最前沿，由其主导护理模式可实现无缝评估与监测，同时赋能护士并减轻医生负担。
主题2：系统化方法促进前瞻性和针对性多学科管理
相较于现行实践，INFA通过基于证据的分层工具和结构化路径，实现了早期目标化管理，弥补了现有衰弱管理缺口，增强了患者预后。
主题3：有限容量下的住院运营需求挑战
程序的全面性虽有助于全面了解病情，但也增加了护士的工作量，可能导致疲劳和不准确。多学科协调的复杂性也对资源提出了更高要求。
主题4：患者与家属的接受度
参与者的接受度取决于个体偏好、健康素养和对社区转诊的经济承受力。建议通过床边宣传册进行自我指导教育，并强调集体努力提升患者对衰弱风险的认知。
主题5：与医院战略和常规护理的兼容性
INFA的前瞻性管理与医院预防性策略相符，但与医生以专科为中心的优先级存在冲突，特别是在外科领域，可能导致护理碎片化。
主题6：与患者病情稳定性的兼容性与时机
早期入院即进行评估被认为不恰当，因患者急性状态不稳定可能导致结果不准。建议待患者稳定后重新评估，但这会增加护士负担。
主题7：超越临床视角：对程序应对衰弱多维性的看法
INFA被认为仅针对可改变的衰弱方面，忽略了社会和心理复杂性。患者可能隐藏主观痛苦，而现有流程缺乏对此的正式评估。
主题8：在能力与容量限制下整合入现有工作流程
将程序协议化并整合入电子病历系统被视为关键。但护士对新评估工具的不熟悉和时间限制可能导致转诊不准确。建议采用多模式培训和信息技术创新提高效率。
主题9：跨越无形边界：跨专业协作与沟通的复杂性
护士感知到自身角色受限，需依赖医生启动转诊，而医生常因专科优先而无暇顾及。权力差异和沟通障碍进一步阻碍了协作。
讨论与结论
本研究揭示了在非老年急症病房实施护士主导衰弱管理项目的多重情境因素。总体而言，INFA的系统性、多学科和前瞻性方法提升了其可采纳性，但实施可行性受到与现有工作流程兼容性、专科优先级竞争、能力差距以及跨专业协作障碍的显著制约。特别是，医生与护士之间的权力动态和角色界限构成了深层次的实施障碍。研究指出，要实现有效的跨专业合作，不仅需要结构化的沟通平台，还需政策层面的支持，例如重新审视护士自主发起转诊的权限。此外，将家庭照顾者纳入住院护理也被视为提升护理连续性的重要环节。长期可持续性则依赖于持续的培训、评价机制以及对护士贡献的认可。
研究结论强调，在部署复杂护理模式前主动评估情境因素，能够帮助制定针对性的实施策略，从而优化项目在真实世界中的成功整合与持续运行。
