《PLOS Global Public Health》：Tuberculosis incidence among household contacts of individuals with symptomatic and asymptomatic tuberculosis: A historical cohort study in the Western Cape province of South Africa
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描述高负担社区长期结核病（TB，tuberculosis）风险的纵向、个体水平数据有限。研究人员将2010年赞比亚、南非结核病与艾滋病减少（ZAMSTAR）患病率调查的参与者链接至西开普省级健康数据中心（PHDC）的常规健康记录，以估计入组时无现患TB的个体在
描述高负担社区长期结核病（TB，tuberculosis）风险的纵向、个体水平数据有限。研究人员将2010年赞比亚、南非结核病与艾滋病减少（ZAMSTAR）患病率调查的参与者链接至西开普省级健康数据中心（PHDC）的常规健康记录，以估计入组时无现患TB的个体在11年内（至2020年12月）的TB诊断发病率。Cox比例风险模型（Cox proportional hazards models）评估TB诊断的预测因素，包括性别、年龄、HIV（human immunodeficiency virus，人类免疫缺陷病毒）状态及家庭内暴露于症状性或无症状性TB。ZAMSTAR患病率调查共入组30,017名参与者，其中15,887名（52.9%）链接至PHDC，包括15,471名入组时无现患TB者。在这15,471人中，1,819人（11.8%）在随后11年内发生新发TB。TB发病率从2011年的1,614/100,000人年降至2019年的1,302/100,000人年。随访期间，家庭内曾暴露于症状性TB者的TB诊断累积概率最高（13%；95%置信区间（CI，confidence interval）：7.7–18%）。在校正性别和HIV状态的多变量Cox模型中，与未暴露家庭者相比，与症状性TB家庭接触者同住者的TB发病风险更高（调整风险比（aHR，adjusted hazard ratio）1.53，95% CI：1.09–2.13）；暴露于无症状性TB者的新发TB风险未显著升高（aHR 1.12，95% CI：0.67–1.87）。在将随访限制为2年和3年的敏感性分析中，与症状性家庭接触者同住者的风险比更高（2年：1.82（95% CI：0.97–3.41）；3年：1.73（95% CI：0.98–3.10））。这一长期链接队列显示该高负担社区TB发病率持续存在。个体与PHDC的链接不完整，突出需要改进研究中的数据收集和国家患者识别系统，以支持长期队列分析。
研究背景与问题：尽管近年来TB（tuberculosis，结核病）防控取得进展，但加速降低TB发病率仍面临挑战。估计TB发病率与报告病例之间持续存在差距，这在南非等高负担地区尤为突出；未检测或未报告的TB患者，尤其是无症状性疾病患者，是重要原因。2017—2018年南非全国患病率调查发现，超过半数细菌学确诊TB者未报告症状；传统依赖症状的病例发现难以识别早期、轻微或非特异表现者。国际早期TB共识框架通过区分传染性、临床表现和病理范围，提示无典型症状者仍可能存在活菌或可传播感染。然而，无症状性TB的持续时间、自然史及其对社区传播的贡献仍不清楚。直接测量传染性困难，气溶胶采样、结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验、家庭接触者前瞻性随访等间接方法需密集设计，难以规模化且少与大型代表性社区调查链接；多数自然史和下游结局估计依赖横断面资料，随访有限。ZAMSTAR（Zambia, South Africa Tuberculosis and AIDS Reduction）试验曾在两国部分社区实施社区层面强化病例发现和家庭HIV/TB照护干预，并于2010年在随机选取成人中开展基于人群的TB患病率调查；西开普省调查覆盖8个社区，收集痰培养结果、TB症状筛查、HIV状态和家庭暴露等个体数据，但原设计无纵向随访。西开普省级健康数据中心（PHDC）整合全省公共卫生信息系统个体数据，来源可追溯至1994年，较TB治疗登记提供更完整诊断记录。将ZAMSTAR参与者与PHDC确定性链接，可长期随访调查识别个体，估计TB发病率、描述无症状性TB自然史和就医参与模式，并评估后续疾病预测因素。因此，研究人员分析西开普省ZAMSTAR参与者数据，估计2010—2020年基线无现患TB者的TB诊断发病率，并评估性别、年龄、HIV状态和家庭症状状态等预测因素。
研究开展、结论与意义：研究人员开展了一项历史性链接队列研究，将2010年ZAMSTAR患病率调查西开普省臂参与者与PHDC常规健康记录确定性链接，随访至2020年12月31日，纳入基线无现患TB者，定义PHDC记录的调查入组后TB诊断为新发TB，采用Cox比例风险模型评估TB诊断预测因素。结果显示，该高负担社区TB发病率长期维持较高水平，11年随访中11.8%基线无现患TB者发生新发TB；与症状性TB家庭接触者同住与TB诊断风险升高相关，而无症状性TB家庭暴露风险未显著升高；个体与PHDC链接不完整，提示需改进研究数据收集和国家患者识别系统。该研究为高负担社区长期TB风险提供见解，强调唯一患者ID和数据链接在理解症状性与无症状性疾病模式中的价值，并支持改进常规数据系统和链接流程以提升TB控制。
主要关键技术方法：研究样本来自2010年ZAMSTAR患病率调查西开普省臂8个社区的30,017名≥18岁成人；以姓名、年龄、性别、地址和出生日期等人口学标识，将ZAMSTAR参与者与PHDC常规健康记录进行确定性链接，形成至2020年12月31日的随访队列，并以PHDC记录的调查入组后TB诊断定义新发TB。分析采用Poisson回归估计发病率及95% CI，Cox比例风险模型估计HR和aHR，Kaplan–Meier曲线比较家庭暴露类型的累积诊断概率；年龄和HIV状态作为时变协变量，并开展限制随访2年和3年的敏感性分析。样本队列来源为ZAMSTAR调查西开普省臂。
研究结果：最终分析队列：通过ZAMSTAR西开普省臂30,017名成人的数据链接与排除未匹配、重复、多次TB发作及家庭症状状态不一致者，最终保留15,887名（52.9%）唯一个体；其中15,471名（51.5%）基线无TB；随访期间1,819名（11.8%）发生TB，360名（2.3%）经历多次发作，969名（6.3%）死亡。结核病发病率：通过Poisson回归估计，全研究期TB发病率为1,230/100,000人年（95% CI：1,178–1,282）；2011年为1,614/100,000人年（95% CI：1,426–1,826），2019年为1,302/100,000人年（95% CI：1,134–1,494）；2020年发病率下降45.6%至708/100,000人年（95% CI：587.44–852.2），可能反映COVID-19大流行相关个体和系统层面变化。家庭暴露与累积诊断概率：通过Kaplan–Meier曲线比较，家庭暴露类型不同时TB诊断累积概率存在差异；症状性TB家庭暴露者11年TB诊断概率为13%（95% CI：7.7–18.1%），无症状性TB家庭暴露者为9.5%（95% CI：3.7–15%），差异不显著。结核病诊断预测因素：通过多变量Cox模型校正性别和HIV状态，症状性TB家庭暴露者TB诊断风险高于未暴露家庭者（aHR 1.53，95% CI：1.09–2.13）；无症状性TB暴露者新发TB风险未显著升高（aHR 1.12，95% CI：0.67–1.87）。敏感性分析：通过限制随访为2年和3年并重新估计Cox模型，症状性TB家庭暴露者的HR分别为1.82（95% CI：0.97–3.41）和1.73（95% CI：0.98–3.10），高于全期估计，但置信区间较宽。
讨论总结与研究结论翻译：讨论指出，该队列TB发病率至2019年仍高，超过十分之一基线无现患TB者在随后11年发生新发TB；与症状性TB家庭接触者同住与TB诊断风险升高相关。该队列发病率高于西开普省其他亚人群报告，持续高发病提示持续传播和漏检；但ZAMSTAR调查针对专家识别的高TB负担地区抽样，估计不宜直接外推。2020年TB发病率下降幅度大于开普敦市和西开普省总体报告，可能反映研究人群特征及COVID-19限制期间就医障碍，但仍需进一步研究。40%基线培养阳性TB者无症状，显示现有病例发现工具和策略的局限；仅14/114与无症状指示病例同住者在随访中诊断TB，小样本限制对无症状性疾病增量风险的推断，但提示社区可能存在大量未检测TB而不一定导致家庭特异性发病率升高，对主要依赖症状的被动病例发现策略具有重要意义。症状性家庭暴露者在全随访期TB诊断风险较高，无症状性TB暴露风险未显著升高；限制2年和3年随访时症状性家庭暴露HR较大，提示家庭相关TB风险可能集中在暴露后不久，长期随社区传播和未测量暴露累积而衰减。未暴露家庭者累积诊断概率也高，提示该环境暴露风险不限于可识别家庭接触者，而反映广泛社区传播；这并不否定家庭接触者传播风险增加及家庭预防策略有效性，但症状性与无症状性个体对社区传播的相对贡献需更直接前瞻研究。局限性包括：ZAMSTAR参与者与省级健康记录链接不完整可能引入选择偏倚，TB、HIV或高医疗利用者更可能被PHDC捕获；链接队列未必完全代表原调查人群；绝对发病率估计和部分风险关联可能不精确；国家生命登记数据访问不完整可能低估院外死亡；无新发TB诊断或死亡记录者假定贡献人年至2020年12月31日，但多数参与者（58%）研究结束后仍有西开普省卫生服务接触记录；11年随访难以将新发TB明确归因家庭传播；家庭暴露组基于基线定义并假定随访期间恒定，可能导致暴露错分；指示家庭亚组分析受事件数少限制；性别和HIV状态作为既定预测因素纳入，但未确认其为该关联的真正混杂因素；ZAMSTAR干预可能影响参与者后续行为或就医；调查仅反映西开普省8个社区，代表性有限。研究结论翻译：该队列为高负担社区TB风险提供长期见解，包括家庭暴露于症状性TB者TB诊断风险更高，并强调唯一患者ID和数据链接在理解症状性和无症状性疾病模式中的价值。加强常规数据系统（如使用唯一患者ID）和链接流程（通过确保严格的人口学数据收集程序）将进一步完善这些估计，并提高检测重要差异和支持类似环境中有效TB控制的能力。
