使用短型内窥镜成功复位伴有膈疝的胃扭转

《A&A Practice》：Successful Endoscopic Reduction of Gastric Volvulus Associated With Diaphragmatic Hernia Using a Short-type Enteroscope

　　胃扭转是一种罕见但危及生命的医疗紧急情况。紧急内镜复位是一种关键的、侵入性较小的治疗方法。然而，传统的上消化道内镜由于长度和硬度不足，往往无法实现胃的复位。我们报告了一例由巨大膈疝引起的胃扭转病例，通过使用短型肠镜成功完成了紧急内镜复位。这种肠镜在被动弯曲、扭矩传递以及足够长度方面具有潜在优势，可以安全地通过幽门并到达十二指肠的第三部分。在内镜复位和减压后，患者接受了腹腔镜膈疝修复术和前胃固定术，恢复过程顺利。

**引言**
胃扭转是指胃沿其长轴或短轴发生超过180°的异常旋转，导致不同程度的胃出口梗阻、腔内阻塞和缺血。根据旋转轴的不同，胃扭转可分为器官轴型、肠系膜轴型或混合型。器官轴型胃扭转最为常见，常与既往存在的膈疝（如食管旁疝或膈疝）相关，这些疝洞使胃能够移位到胸腔并发生旋转。Borchardt三联征描述了急性胃扭转的典型临床表现：剧烈上腹痛、难以控制的呕吐反射及难以插入鼻胃管。如果不及时治疗，腔内压力会迅速升高，导致胃血供受损，进而引发缺血、坏死、穿孔和严重的循环系统崩溃。虽然外科复位和疝修补术仍是最终的治疗方法，但紧急内镜复位作为一种高效、低侵入性的初始处理方式已得到广泛认可。然而，标准的前视式上消化道内镜存在一定的局限性。由于胃的严重解剖结构扭曲和折叠，将传统内镜插入深部十二指肠以形成稳定的旋转支点在技术上具有挑战性。为克服这些技术难题，我们使用了短型肠镜，利用其长度和灵活性优势成功完成了胃的复位，并为后续择期手术提供了一个有价值的内镜辅助手段。

**病例报告**
一名72岁的女性患者无显著的腹部手术史，因突然出现剧烈、持续性的上腹痛（持续6小时），伴有持续性恶心和干呕就诊于急诊科。她的生命体征显示轻度心动过速（心率102次/分钟）和正常血压（118/74毫米汞柱）。实验室检查结果提示轻度白细胞增多（白细胞计数：11,200/μL）和C反应蛋白水平轻度升高（1.2毫克/分升）。紧急进行腹部和胸部CT扫描发现巨大膈疝，胃已疝入胸腔并伴有明显积液，呈现特征性的“闭合环”结构（图1）。胃的幽门部和下段向上移位至上段以上（图1），确诊为继发于膈疝的急性器官轴型胃扭转。

**内镜干预**
计划进行紧急内镜干预。但由于胸腔内胃部严重反折和折叠，传统内镜难以通过扭曲的胃部到达十二指肠。因此，我们更换为短型肠镜（EI-580BT，富士胶片公司，日本东京）。在清醒镇静状态下插入肠镜后，吸出大量胃内容物（图2），实现了部分减压，未发现黏膜缺血或坏死迹象。利用肠镜的细直径、良好的扭矩传递能力和被动弯曲性能，我们小心地穿过扭曲的胃部（图2），成功将肠镜推进至十二指肠第三部分并建立固定点（图2）。本例未使用十二指肠球囊固定。在十二指肠第三部分定位稳定后，缓慢而温和地旋转肠镜鞘并施加顺时针扭矩，成功纠正了胃的扭转（图2）。

**复查结果**
次日复查CT显示胃扭转已解除，胃部恢复正常扩张（图3），但膈疝及胃向纵隔的疝出情况未改变。三天后，患者接受了择期腹腔镜膈疝修复术和前胃固定术（图3），术后恢复顺利，术后第5天出院时临床状况良好。

**讨论**
尽管传统手术一直是主要治疗方法，但现代内镜治疗为高风险患者提供了宝贵的低侵入性替代方案，既可以作为最终治愈手段，也可以作为择期手术的过渡措施。内镜复位的技术成功取决于内镜医师穿越扭曲胃腔并到达十二指肠深部的能力。一旦内镜稳定位于十二指肠第二或第三部分，即可作为稳定的旋转支点，通过施加扭矩和拔出动作来解开胃的扭曲。然而，传统内镜在这方面存在局限性：由于其工作长度较短（通常约为100-110厘米）且管身较硬，难以将前向力和旋转扭矩传递至镜头，使得幽门插管极为困难或无法完成。与之相比，短型肠镜具有以下优势：
- **增加的工作长度**：约155厘米的工作长度可适应胸腔内的复杂结构，同时仍有足够长度到达十二指肠第三部分；
- **增强柔韧性和被动弯曲能力**：优化后的柔韧性和先进的弯曲机制使其能更顺畅地适应急性角度和严重解剖变形，可能降低胃壁压力；
- **改进的扭矩传递**：特殊的管身设计有助于更有效地将手柄处的旋转力传递至远端。

**结论**
本病例中，使用短型肠镜成功实现了深部十二指肠插管和胃的复位，为后续择期手术提供了宝贵的内镜辅助手段。

**作者声明**
所有作者均对稿件内容做出了重要贡献并达成一致。
- **主要贡献者**：佐藤K.、石井N.、大井Y.、加藤T.、野田K.（负责研究构思、设计、数据收集与分析）；
- **文字修订**：佐藤K.、石井N.、大井Y.、加藤T.、野田K.（负责稿件重要内容的审定）；
- **最终批准**：佐藤K.、石井N.、大井Y.、加藤T.、野田K.（负责稿件最终版本批准，并对确保所有内容的准确性负责）。

**财务披露**
无需要披露的财务信息。
本研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订条例的伦理标准进行。