近端指间关节骨折脱位的治疗

《JBJS Reviews》：Treatment of Proximal Interphalangeal Joint Fracture-Dislocations

　　? 早期识别和治疗指间关节骨折脱位对于良好预后至关重要。
? 关节复位且无半脱位比骨折块的解剖复位更为重要。
? 屈曲挛缩和僵硬常见，获得全范围活动较为罕见，早期活动是治疗成功的关键要素。
? 若闭合措施失败，出现复发性半脱位或脱位，则需开放治疗。

近端指间关节是手部常见的损伤关节。若未得到恰当治疗，骨折脱位可能造成毁灭性损伤1,2。该关节因长力臂和关节面高度一致性而更易受伤1,3。其活动弧较大，约120°。僵硬和疼痛是常见后遗症，即使经积极治疗也可能发生。

由于近节指骨髁的不对称性，近端指间关节屈曲时伴有轻微旋后?。关节由骨性结构及掌侧板和侧副韧带稳定。掌侧板通过缢状韧带附着于近节指骨，远端附着于中节指骨基底。其中央较薄，两侧与侧副韧带融合?。其功能是防止过伸，并随关节屈曲向近侧滑动?。冠状面稳定性由副韧带和固有侧副韧带提供?。

近端指间关节最常向背侧脱位，中节指骨掌侧通常发生骨折。掌侧板可自掌侧唇撕脱并带有不同程度骨块。与涉及轴向负荷和关节屈曲的损伤相比，此类通常非粉碎性骨折?,?。掌侧板的作用被破坏，中节指骨掌侧唇的支撑作用丧失。

掌侧骨折脱位时，中节指骨向掌侧移位，骨折发生在背侧基底。当近端指间关节过度屈曲时，中央腱束可能因断裂或中节指骨背侧唇骨性撕脱而失效?。当手指处于伸展位并承受轴向负荷时，关节面遭受冲击或剪切力，导致中节指骨背侧唇骨折。指浅屈肌在撕脱的中央腱束失去拮抗作用下，使中节指骨向掌侧半脱位?。

在挤压或轴向负荷型损伤中，连续表面可能受到pilon型骨折损伤1?。

分类

近端指间关节骨折脱位根据方向和稳定性进行分类1。临床上，稳定关节是指能够维持复位的关节；这通过X线片和功能评估确定11,12。稳定性由关节面骨折的百分比决定?,13。累及关节面<30%的骨折通常稳定，累及30%-50%的关节面视为不稳定，累及>50%的关节面常不稳定1,1?。Tyser等1?对18个关节进行的生物力学研究显示，20%掌侧骨缺损时无近端指间关节半脱位（18个关节中0个），而60%缺损时所有标本均半脱位（12个关节中12个），平均屈曲角度为67°。40%缺损的标本中，28%（18个关节中5个）在平均屈曲角度14°时半脱位。增加屈曲会提高背侧骨折脱位的稳定性，但当需要>30°屈曲时则可见不稳定性增加1?。

掌侧骨折脱位通常在完全伸展位稳定，背侧表面的非移位骨折可达50%?。涉及整个关节面的pilon损伤被视为不稳定损伤1?。

影像学

患指的正位和侧位X线片是标准影像学检查，同时需拍摄整个手部的X线片以排除任何相关损伤。计算机断层扫描（CT）通常不必要，除非需要更好地显示凹陷性关节内骨折。

正位X线片评估骨折可显示关节的桡侧或尺侧半脱位或单侧骨折受累。侧位X线片将显示关节半脱位及骨折是否涉及掌侧或背侧表面。这也是医生评估关节面骨折百分比的投照位。背侧可见细微的V形征；这是在背侧关节面形成的V形间隙，表示关节非同心复位1?（图1）。

开放多媒体模态

图1

开放多媒体模态

半脱位近端指间关节的侧位X线片显示V形征。

治疗

重要的患者因素包括年龄、手优势、工作功能、活动水平和合并症。损伤机制、损伤时间、既往治疗、软组织肿胀和中节指骨骨折性质是损伤特征。治疗目标是创建稳定且一致的关节。选择的治疗方式必须允许早期保护性活动，尽可能在稳定的活动范围内进行2。同心复位且对齐的关节对于良好临床预后至关重要?,13。中节指骨基底骨折复位的准确性并未显示与临床结果相关，只要关节复位，小的关节面台阶可被耐受1?,1?。早期活动指关节可促进软骨愈合，并有助于将pilon骨折的粉碎碎片塑形为一致表面2?。

非手术治疗

脱位近端指间关节的初始治疗是尝试获得同心复位。这可通过指神经阻滞和复位操作完成，即牵引后屈曲治疗背侧脱位，伸展治疗掌侧脱位。复位后必须主动和被动评估稳定性。侧副韧带通过桡侧和尺侧方向的力进行测试，尝试背侧移位和过伸以评估掌侧板的功能?。中央腱束也应通过Elson试验测试，尤其对于掌侧骨折脱位21。

复位后应拍摄X线片以评估关节一致性。可拍摄屈曲和伸展位X线片以评估关节的铰链活动，这不能仅通过体格检查确定1?。

稳定的近端指间关节骨折脱位若能在正常活动范围内维持复位，可采用非手术治疗，用邻指固定带防止过伸。早期活动已被证明优于固定22,23。如果手指在接近完全伸展位不稳定，可采用伸展阻滞夹板治疗，防止进入不稳定范围的完全伸展，但允许屈曲1。每周调整夹板以允许更多伸展，并拍摄X线片，是确保持续稳定性的关键1,3。尽管已有高达60°伸展阻滞的可接受结果报道，但大多数学者认为当手指需要>30°屈曲时，应考虑手术以防止纽孔畸形?,1?,22。Hamer和Quinton2?发现伸展阻滞夹板约70%的良好结果，而夹板内出现关节半脱位的患者结果较差。

对于掌侧损伤，必须允许中央腱束愈合。这涉及用背侧伸展夹板固定近端指间关节三到四周，允许远端指间关节和掌指关节活动。初始固定后，使用动态伸展夹板如Capener夹板或类似装置两周，以允许主动屈曲同时保护中央腱束?。

手术治疗

手术适用于无法复位或无法维持同心复位的骨折脱位。闭合技术避免软组织创伤，减少随之而来的肿胀和僵硬。

闭合复位和经皮固定

经皮固定包括穿过近端指间关节的经关节穿针，临时维持复位直至软组织稳定结构和骨碎片愈合。通常关节在30°屈曲位稳定并穿针，维持四周后门诊拔针并开始近端指间关节活动。此技术快速且不涉及软组织破坏，但可能导致僵硬和屈曲挛缩。

Newington等2?对11例背侧骨折脱位进行经关节穿针治疗，平均随访16年。他们报道平均固定屈曲畸形8°，平均活动弧85°。

背侧骨折脱位的伸展阻滞穿针

伸展阻滞针可用于在屈曲位维持关节复位。这避免了必须包含其他手指和腕部以保持位置的笨重夹板。纵向针通过近节指骨头背侧置入，以阻止关节伸展至不稳定位置2?（图2）。近端指间关节屈曲可立即开始，钢丝三周后移除。这需要患者配合，且因滑液瘘形成导致针道感染率较高。

开放多媒体模态

图2

开放多媒体模态

显示用于近端指间关节骨折脱位的伸展阻滞克氏针的X线片。注意钢丝未涉及中节指骨。

Waris和Alanen2?回顾了13例中节指骨掌侧基底嵌入骨折>40%的患者，平均随访五年。作者使用伸展阻滞针和经皮2.0mm皮质骨孔侧方置入小克氏针以去嵌塞凹陷骨块。平均屈曲挛缩3°，主动屈曲86°。指尖捏力与对侧相等，握力低3 kg，13例中9例无疼痛。6例最终X线片显示关节间隙变窄和轻度退行性改变。Maalla等2?回顾了22例随访超过2.5年的患者，采用伸展阻滞针治疗，报道活动弧>85°，82%良好结果。

外固定和动态牵引

韧带牵引通过外固定牵引实现，保持关节复位并分离，适用于粉碎性骨折脱位，其中关节可复位并通过牵引维持。虽然市售框架可用，但大多数情况下，由克氏针和或不含橡皮筋构建的框架即可满足需求。牵引通过弯曲一根钢丝抵住另一根或与橡皮筋耦合力实现2?。最简单的框架使用两根1.2mm克氏针，包括近节指骨中一根稳定钢丝和中节指骨中一根移动钢丝3?。患者立即在框架允许的有限范围内活动，频繁拍摄X线片以确保复位维持。Ellis等31使用Slade等32描述的技术治疗8例患者。他们发现活动弧89°，握力为对侧的92%。在34例患者中观察到类似结果，均恢复到先前的活动水平，平均近端指间关节活动弧88%。24%患者发生表浅针道感染，经口服抗生素治疗33。

闭合复位和骨折穿针

尽管大多数闭合技术侧重于关节复位，但一些作者尝试在治疗中经皮复位和固定中节指骨骨折。Vitale等3?采用闭合复位和骨折经皮穿针联合背侧阻滞穿针技术治疗涉及至少40%关节面的骨折脱位。研究者报道近端指间关节平均范围从4°到93°，复位维持，骨折愈合。

背侧骨折脱位的开放治疗

当闭合技术未能实现关节同心对位时，需进行开放复位。开放复位的目的是允许早期活动而不使用经关节固定。小碎片的操作和固定技术上具有挑战性，且这些碎片的入路会增加软组织损伤。采用掌侧和侧方入路进行复位和固定。

掌侧入路

开放掌侧入路内固定的适应证是：不稳定的背侧脱位伴大掌侧碎片、晚期就诊和复位失败。

侧方入路

开放侧方入路内固定的适应证是：侧方骨折脱位和背侧及掌侧碎片（图3）。Lee等人35采用侧方切口，通过缝线固定修复了涉及小骨块的掌板骨折，并显示复位得以维持，活动弧度为92°。

打开多媒体模态图3

打开多媒体模态X线片显示背侧骨折脱位，骨折延伸至中节指骨骨干。该损伤通过切开复位骨干骨折并用拉力螺钉固定进行处理。背侧半脱位用伸展阻挡克氏针稳定。

切开复位内固定可采用钢板和螺钉、单纯螺钉或克氏针完成，通常更适用于能承受固定的大骨块。典型螺钉直径为1至2.4毫米，克氏针直径为0.9至1.2毫米，钢板可为微型骨块特异性或通用型，并贴合骨面。在近端指间关节掌侧做锯齿状切口，向下至屈肌腱水平。如Hamilton等人36所述，在A2和A4滑车之间切开腱鞘，以便将屈肌腱移开。掌板远端分离，并向近端连同附着的骨折块一起翻起（图4）。中节指骨基底部中央塌陷的关节面骨块被复位，掌板连同骨块解剖复位，并用临时克氏针固定。在中节指骨掌侧应用支撑钢板或单纯螺钉，并评估复位的稳定性36（图5和图6）。如果担心肌腱与钢板粘连，可将切开的腱鞘置于肌腱与钢板之间。

打开多媒体模态图4

打开多媒体模态术中照片显示近端指间关节的掌侧入路，展示屈肌腱的牵拉和掌板远端附着处连同骨折块的抬高。

打开多媒体模态图5

打开多媒体模态术中照片显示掌板和骨折块已复位，支撑钢板已应用于中节指骨掌侧。

打开多媒体模态图6

打开多媒体模态术前侧位X线片（左图）、CT扫描（中图）和术后X线片（右图），显示近端指间关节骨折半脱位的掌侧支撑钢板固定。

如果需要直接显露中节指骨基底，则采用更广泛的入路。侧副韧带从中节指骨基底依次松解，手指逐渐过伸直至完全铰链式张开，使近端指间关节相邻关节面贴合。较小的骨块可用可塑形钢丝圈套住，较大的骨块可用拉力方式置入螺钉固定。无需正式修复侧副韧带，掌板可松散地重新对合至两侧的副侧副韧带。

Wolfe和Katz37报道了六例患者，采用切开复位克氏针张力带、微型螺钉或掌板成形术治疗，结果显示100%的复位维持和患者满意度。

Hamilton等人36回顾性分析了九例采用微型螺钉固定治疗背侧骨折脱位的病例，平均随访四十二个月。骨折平均累及关节面56%，六例患者有三个或以上掌侧骨块，一例患者有两个掌侧骨块，两例患者各有一个掌侧骨块。平均活动弧度为70°，屈曲挛缩14°。超过一个骨折块的患者术后活动度降低且并发症增加。末次随访时平均握力为对侧的98%。

Cheah等人38回顾了十三例使用微型钢板和螺钉固定的病例，平均随访二十五个月。他们发现平均QuickDASH（臂、肩和手残疾问卷的简化版）39评分为4分，但三例患者因改善活动度接受了后续手术（内固定取出和屈肌腱松解），一例患者要求取出无症状内固定物。握力为对侧的85%，平均近端指间关节活动度为75°。十二例患者达到骨折愈合并维持复位。三例患者出现关节间隙狭窄和轻度退行性改变。

Ikeda等人40报道了使用微型钢板固定涉及关节面>40%的骨折，十八例患者中100%骨性愈合，无复发性半脱位，平均活动弧度为85°。两例患者因较长钢板导致肌腱粘连而出现远端指间关节活动度下降，该钢板在后续患者中未再使用。Komura等人41报道使用微型钩钢板固定后，近端指间关节活动范围为0°至100°，远端指间关节为0°至80°。

掌板成形术

掌板成形术的理念是在背侧骨折脱位中重建中节指骨基底骨折所丢失的掌侧支撑。随着半钩骨成形术的采用，掌板成形术很少用于创伤后近端指间关节问题。掌板成形术通过与切开复位相同的入路进行。确定掌板，将其与侧副韧带分离，然后用缝线、锚钉或拔出钢丝推进至关节缺损处。可用跨关节或伸展阻挡克氏针保护该结构。虽然克氏针保护修复，但跨关节克氏针阻碍早期活动。已有使用动态外固定器允许早期活动的报道7,13。该手术后近端指间关节的长期稳定性值得怀疑，尤其是当骨折累及关节面>50%时42。

Eaton和Malerich43回顾了二十四例接受掌板成形术的患者，发现六周内手术的患者最终活动度为95°，而六周后为78°。受伤后四周内接受手术的患者结果更好44。如果掌板无法重新附着或不足以防止关节半脱位，可按Catalano等人45所述，将指浅屈肌腱的一或两条腱束肌腱固定以防止过伸。结果显示平均活动范围为2°至83°，十二例患者中十例结果为优或良。

半钩骨成形术

由Hastings等人46开发，半钩骨成形术作为通过从钩骨转移骨来重建中节指骨掌侧支撑的方法引入。钩骨远端在环指和小指的腕掌关节处的轮廓与近端中节指骨的杯状几何形状一致。因粉碎性骨折而无法通过切开复位内固定处理的骨折，以及外或内固定或掌板成形术失败后需要晚期重建的骨折，如果近节指骨关节软骨保留，则是该手术的良好适应证。

采用扩展的掌侧入路。清创骨折块，为接受植骨创建光滑表面。从钩骨背侧唇获取尺寸过大的骨软骨移植物，以其与第四和第五章骨关节为中心。将移植物就位，塑形形成近端凹面以重建掌侧支撑。移植物先用小克氏针临时固定，然后用至少两枚1.0或1.3毫米螺钉贯穿固定（图7）。复位关节，通过透视评估对线和关节面平整度。由于钩骨关节软骨较厚，透视下可能可见骨性台阶46。

打开多媒体模态图7

打开多媒体模态术中照片和术后X线片显示半钩骨成形术用于重建中节指骨掌侧基底的创伤性缺损。左上图显示钩骨移植物获取。左下图显示“霰弹枪”入路和移植物（轮廓线）用螺钉固定于中节指骨。右侧为术后X线片。

该手术的并发症包括背侧半脱位（如果未重建掌侧支撑）、掌板修复失败后的过伸。如果移植物宽度不正确，可见桡侧或尺侧不稳。如果螺钉过长，肿胀消退后可触及手指背侧的突出内固定物。另外，移植物可能无法与中节指骨愈合，但罕见47。

术后护理重点是早期活动和水肿控制。通常背侧阻挡夹板（约15°）允许立即主动屈曲。三周时允许主动辅助屈曲，四至六周时对任何挛缩进行更积极的拉伸47。

Williams等人48报道了十二例患者，中节指骨平均缺损60%，平均距半钩骨成形术时间四十五天。他们报告平均近端指间关节活动度为85°，握力为80%，平均随访十六个月。骨性愈合率100%，两例患者出现复发性背侧半脱位。

Calfee等人49回顾了二十二例累及50%关节面的患者接受半钩骨成形术，平均随访4.5年。十四例为急性损伤（少于六周），八例为慢性损伤（平均伤后三十周），显示主动近端指间关节活动度为70°，挛缩19°，握力95%。慢性重建的疼痛视觉模拟评分（VAS）为2.6，高于急性重建的1.4；臂、肩和手残疾问卷（DASH）评分慢性重建为9分，高于急性重建的2分。除此之外，活动度或力量无差异。Afendras等人50报道八例患者中两例在四年后发展为严重的影像学关节炎，一例患者出现致残性疼痛。

掌侧骨折脱位

掌侧骨折脱位是罕见损伤，但目标与背侧骨折脱位相同：恢复关节对线51。不稳定损伤和有骨折移位的损伤应通过克氏针固定、外固定或切开复位内固定进行手术治疗。这些受伤关节的活动延迟至中央腱束愈合后。

可使用跨关节克氏针将关节固定在伸展位以允许骨折愈合；这对粉碎性骨折特别有用7。对于移位但粉碎轻微的骨折，可采用闭合复位克氏针固定或切开复位内固定7,51。Rosenstadt等人51治疗了九例患者中的七例，采用闭合复位和跨关节克氏针置入；其中两例仅用此操作未能复位骨折，需要在背侧骨块上额外置入一枚斜向背侧至掌侧的克氏针。其余患者需要切开复位内固定，采用相同的固定方法和一枚拔出钢丝。六例患者无疼痛，无一例功能受限，术后活动度为91°。五例有>10°伸指迟滞，一例有10°过伸。作者还治疗了四例慢性损伤，均需切开复位内固定，其中两例需要骨块切除并通过中央腱束重新附着修复伸指装置。慢性损伤平均活动范围为70°；一例患者出现鹅颈畸形，四例中两例患者近端指间关节有伸指迟滞。急性损伤组和慢性损伤组与对侧相比握力约为90%。

胫骨平台损伤

大多数胫骨平台损伤不稳定，应手术治疗14。这些损伤可采用动态外固定和切开复位内固定治疗，目标是恢复关节面的凹陷形态（图8）。尚未证明一种方法优于另一种10。Sarris等人?2使用牵引联合有限切开复位克氏针内固定治疗了六名患者，以改善骨折块位置或修复中央腱。这些患者的平均活动度为94°，其中一名患者在日常生活活动中感到疼痛。Mansha和Miranda?3采用闭合复位和动态外固定治疗了十二名患者，活动范围为13°至87°，平均随访时间为十六周；无严重并发症，患者满意度较高。打开多媒体模态图8打开多媒体模态术前和术后侧位X线片（左和中面板）展示用于近端指间关节Pilon骨折的动态牵引外固定器。右侧术后照片（由Grey Giddins提供）展示了典型的外固定器。并发症最常见的并发症是关节僵硬，通常表现为屈曲挛缩。正如Leibovic和Bowers所描述的，侧副韧带在屈曲和伸展时张力相等，而副侧副韧带在屈曲时较为松弛；因此，长时间屈曲固定会导致副侧副韧带缩短?。手术或固定引起的屈肌腱粘连以及关节面不平整也会导致活动度丧失。多位作者强调了早期水肿控制和早期活动的的重要性2,3。远端指间关节也可能因固定而出现僵硬3。治疗通常为非手术性，采用渐进性夹板和强化康复治疗。已有文献报道对难治性屈曲挛缩进行松解术，包括副侧副韧带、掌板、固有侧副韧带和屈肌腱粘连。这将活动弧移向更伸展位，而非增加总活动弧??。天鹅颈畸形或近端指间关节过伸可继发于掌板功能不全。如果柔软可屈，可采用夹板保守治疗或手术进行掌板推进或修复，或行指浅屈肌腱固定术??,??。若变为固定畸形，可能需要开放松解和/或关节融合术3。首次非手术或手术治疗后的关节不稳定和再脱位发生率为0%至31%，其中掌板成形术发生率最高3。这通常需要手术干预，采用其他技术或挽救性手术，如关节融合或关节置换3。结论多项研究表明，无论采用何种治疗方法，早期治疗可改善预后?3,??,?1,??。Grant等人??评估了切开复位内固定术，结果显示治疗延迟超过四周的患者（86°）其最终近端指间关节活动度比急性期两周内治疗的患者（100°）更差。据我们所知，尚无前瞻性手术技术对比研究。屈曲畸形和僵硬常见，获得完全活动度则罕见。延迟就诊和反复半脱位预后较差。无半脱位的关节复位比关节面平整更重要。外科医生和患者应根据损伤严重程度和治疗延迟时间设定现实期望。关节复位和早期活动是获得更好结果的关键。