《Sage Open Nursing》：Advanced Practice Nurses’ Experiences of Using Advanced Practice Competence in Community Healthcare
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摘要翻译：
引言：高级实践护士（advanced practice nurse, APN）角色被认为对保障必要医疗服务的可及性和提升服务质量至关重要。尽管此类角色已在欧洲和斯堪的纳维亚国家引入，但对于这些国家社区医疗服务中高级护理能力如何被利用，所知有限。
目
摘要翻译：
引言：高级实践护士（advanced practice nurse, APN）角色被认为对保障必要医疗服务的可及性和提升服务质量至关重要。尽管此类角色已在欧洲和斯堪的纳维亚国家引入，但对于这些国家社区医疗服务中高级护理能力如何被利用，所知有限。
目的：探讨新毕业高级实践护士（APN）关于在挪威社区医疗中应用高级实践能力的体验与反思。
方法：采用纵向质性探索性设计，从教育开始至毕业后一年追踪一组硕士（master’s）学生。于2023年6月毕业时开展焦点小组访谈（focus group interviews），并于毕业后一年即2024年5月和6月开展个体访谈（individual interviews）。实施归纳性反身性主题分析（inductive reflexive thematic analysis）。
结果：13名参与者参加，包括2名领导者。参与者描述其具有通过高级临床评估（advanced clinical assessment）和前瞻性照护计划（proactive care planning）改善社区医疗的强烈承诺。其增强的评估能力支持早期识别患者病情恶化，并为即时和未来照护需求提供依据。参与者强调，对医疗服务的全面理解需要共享的临床语言以促进与全科医生（general practitioners, GPs）的协作，并且高度重视发展团队能力对确保质量照护至关重要。
结论：参与者描述通过直接和远程患者参与以及发展医疗团队能力来提供以人为本的照护（person-centred care），并突出其认为自身在改善社区医疗服务质量、协调和组织能力方面具有重要作用。
研究背景与目的：西方许多国家的人口趋势（预期寿命延长、慢性病患病率升高和照护轨迹复杂化）提示对医疗人员包括不同护士群体的需求增加。高级实践护士（advanced practice nurse, APN；至少具有硕士教育、专家知识、复杂决策技能和临床能力并提供以人为本整体照护的护士）角色被提出以应对这些挑战。APN是伞式概念，涵盖开业护士（nurse practitioners, NPs）和临床护理专家等。ICN（International Council of Nurses，国际护士理事会）将APN界定为具有高级教育、专家知识、复杂决策和临床能力并提供以人为本整体照护的护士。Hamric和Tracy的模型提出七项核心能力：直接临床实践、指导与教练、咨询、循证实践、领导、协作和伦理决策，并强调组织结构与文化、卫生政策、监管与认证要求等环境要素。既有研究提示APN可改善服务、成本效益、健康结局、公平性和创新，并与及时可及、减少住院/再入院/死亡、患者和照护者满意度及生活质量相关；与全科医生（general practitioners, GPs）相比，APN提供更长咨询和更多患者信息与教育。既往研究区分直接和间接照护，直接照护最常见，APN参与领导、教育和研究较少；社区医疗中APN提供居家以人为本护理，包括评估、诊断、处方和复杂慢性病病例管理，并通过指导与教练增强患者赋权。但现有证据多来自APN角色成熟国家，欧洲和斯堪的纳维亚角色仍在发展；挪威APN有专科认可，但无权申请医学检查、开药或自主管理病例；欧洲35国调查显示57%建立APN角色但定义和操作化不同；挪威小研究报告角色清晰度、标准和岗位描述缺乏，且对挪威APN如何在社区医疗应用高级能力所知有限。因此本研究旨在探讨新毕业APN在挪威社区医疗中应用高级实践能力的体验与反思。其重要意义在于补充北欧情境证据，揭示APN在监管权限有限条件下如何贡献质量、协调和组织能力。
研究方法：采用纵向质性探索性设计，追踪2020年挪威某大学学院新设APN硕士项目学生队列至毕业后一年；本文报告毕业时（2023年6月，时间点3）和毕业后一年（2024年5—6月，时间点4）结果。教育阶段纳入项目注册且愿意分享经历者；毕业后一年另需在社区医疗服务工作一年，担任指定APN岗位或使用APN能力。时间点3有11名参加两组焦点小组访谈（5和6名，60—90分钟）；时间点4有6名APN和2名直接领导者参加个体访谈（APN 45—60分钟，领导者约30分钟；除1名面对面外均通过Zoom）。半结构化访谈录音并逐字转写；采用Braun与Clarke六阶段归纳性反身性主题分析，联合分析两类资料；遵循COREQ（Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research，质性研究报告综合标准）。
研究结果：13名参与者中，APN均为女性，29—50岁，来自不同社区医疗服务；毕业时11名APN分布于家庭护理、养老院、急诊、医院老年病房、康复病房和大学学院；毕业后一年6名APN分布于家庭护理、家庭护理领导岗位、康复病房和支持社区医疗质量发展的组织；另2名领导者38—48岁女性。基于焦点组和个体访谈联合分析形成4个主题、每主题2个亚主题。主题1：在社区医疗服务中“产生有意义差异”的个人驱动力（A personal drive to ‘make a meaningful difference’ in community health care services）；亚主题1.1可见能力作为变革载体（Visible competence as a vehicle for change）显示，参与者有改善患者及家庭社区医疗服务质量和加强同事能力的强烈动机，尽管资源有限和角色新仍使专业知识可见，毕业后一年信心更强，更愿分享评估、表达意见和提出服务改进，领导者确认其高投入；亚主题1.2从问题解决者到被认可的变革推动者（From problem-solvers to recognized change agents）显示，APN自述为解决方案导向，参与重组、识别知识缺口并倡导改变，其贡献依赖组织条件、被认可为决策合法参与者和拥有影响改变的自主权。主题2：增强的评估能力促进专业信心和更大自主性愿望（Enhanced assessment competence fostered professional confidence and a desire for greater autonomy）；亚主题2.1广泛而增强的评估能力促进专业信心（Broad and enhanced assessment competence fostered professional confidence）显示，硕士教育增强评估能力，使其更全面评估健康状况和照护需求并更主动，通才能力跨患者群体和服务，提高识别恶化早期迹象、预测未来需求和远程指导团队能力，APN报告信心、专业判断、系统记录、复杂患者管理、家庭沟通及与医生/个案管理者倡导能力改善，领导者亦强调早期发现；亚主题2.2希望自主性以充分应用APN能力（Desire for autonomy to fully apply APN competence）显示，参与者认为自主性对充分利用评估技能必要，希望家庭访视等更大灵活性而不受标准RN排班限制，识别慢性病患者未满足支持需求，重视健康素养、药物管理和生活方式改变，认为更大自主性可增加患者接触、减少GPs工作量并更好利用其专长。主题3：全面理解和专业语言促进能力更有效使用（Comprehensive understanding and professional language enabled more efficient use of competence）；亚主题3.1 APN作为协调者促进医疗服务更有效利用（The APNs’ role as a coordinator facilitated more efficient use of healthcare services）显示，教育使其理解医疗系统各层级互动，结合临床洞察与系统视角改善协调和服务规划，在家庭、康复和短期住院转换中高级评估重要，评估超越症状并包括服务扩展、物理治疗和亲属支持，其建立网络并以临床可信度为基础，协调涉及临床评估、个性化疗护计划、灵活排班和跨机构合作，毕业后一年对系统层面理解更全面；亚主题3.2专业语言和论证促进更定制化服务（Professional language and argumentation facilitated more tailored services）显示，硕士教育尤其论文工作增强“学术能力”，形成更精确“医学样”语言和清晰论证，改善与其他专业人员沟通及与医生协作，教同事用SOAP（subjective data, objective data, assessment and plan，主观资料、客观资料、评估和计划）收集和呈现足够信息，增强为患者倡导信心，患者更快获得治疗和支持，领导与同事更注意倾听，同时参与者反思沟通技能中的权力与责任。主题4：专业领导力——加强能力和提升社区医疗质量的必要条件（Professional leadership - a requirement for strengthening competence and enhancing quality in community healthcare）；亚主题4.1提升同事能力（Enhancement of colleagues’ competence）显示，参与者对APN角色的理解从关注个人临床能力转向支持同事和集体能力，视监督和同事教育为APN角色重要方面，强调知识分享，部分在系统层面建设能力，部分在微观层面增强同事对复杂需求患者的理解，制定照护计划指导观察并解释措施理由，有参与者系统评估全体员工能力并制定结构化能力发展计划；亚主题4.2团队能力——质量医疗服务的先决条件（Team competence - a prerequisite for quality healthcare services）显示，参与者认为改善照护质量或患者安全需建设团队能力，APN在复杂或高要求情境中的专业信心积极影响同事，当其掌控局面并制定周全照护计划时同事感到平静安心，终末期照护例子显示其较高能力可支持家庭并使同事感到安全。
讨论部分总结：讨论指出，APN强调直接临床能力，与Hamric和Tracy模型、ICN角色描述及角色成熟国家社区APN研究一致；挪威参与者无独立申请检查、开药或自主管理病例权限，可理解为补充型APN角色，提示监管权限有限时APN仍可显著贡献。团队能力建设是重要发现，提供新视角，因既往多将APN角色描述为以临床为主；研究还提示直接/间接照护区分需更细致，APN即使无直接接触也通过计划即时和未来需求保持患者接近。增强评估能力、系统理解和专业语言促进信心、自主性、及时干预和跨专业协作；共享临床语言有助于角色合法性和协作；实践与以人为本照护（person-centred care, PCC）及PCNF（Person-centred Nursing Framework，以人为本护理框架）一致，强调组织支持、团队动态和组织认可。优势为纵向设计四时间点同参与者；局限为最终样本小（6名APN和2名领导者）、转诊性有限，未参与差异未知，退出和延迟，便利样本，研究者教师双重角色可能影响参与和表达；信息力量支持分析目的。实践意义：组织应正式整合APN到服务发展、照护计划和质量改进，明确角色描述，分配间接临床工作和团队职能时间，促进自主性和跨专业协作。
研究结论部分翻译：本研究探讨挪威APN如何描述和理解其在社区医疗服务中的能力使用。参与者认为其角色主要是临床性的，涵盖直接患者照护以及通过协作、教育、支持和指导团队成员的间接贡献。他们认为自己是跨多个组织层面运作的协调者，利用专业知识强化照护路径并支持资源协调。随着时间推移，APN描述从关注个人技能发展转向在团队中建设集体能力，强调在团队内分享知识使更多患者受益并促进服务质量。总体而言，这些发现提示APN可通过直接和间接与患者工作、通过临床领导、协调和团队协作促进PCC，在改善社区医疗质量方面发挥重要作用。参与者还强调，为最佳利用其潜力，该角色必须在组织内得到认可。
