《Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC)》：Perceived Barriers to HIV Screening Among Primary Care Providers
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背景：2019年美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）建议对15–65岁成年人进行普遍HIV筛查，但大多数符合条件的患者从未被提供检测。本研究评估了美国南部一个学术附属医疗系统中基层医疗提供
背景：2019年美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）建议对15–65岁成年人进行普遍HIV筛查，但大多数符合条件的患者从未被提供检测。本研究评估了美国南部一个学术附属医疗系统中基层医疗提供者的HIV筛查实践及感知障碍。
方法：一项以封闭式问题为主、含少量开放式问题的横断面在线调查，于2024年11月分发至约406名基层医疗提供者（医师、执业护士和医师助理），评估指南知晓度、筛查实践及感知障碍。封闭式回答采用描述性统计进行汇总；开放式回答采用归纳内容分析。
结果：40名提供者完成了调查（应答率9.85%）。40人中有21人知晓2019年USPSTF指南，40人中有17人报告经常或总是向所有15–65岁患者提供筛查。尽管40人中有34人认同筛查的重要性，但40人中有27人认为患者并不预期会被提供检测，且尽管40人中有36人对开具检测有信心，仅40人中有26人对阳性结果的管理有信心。主要障碍包括预期患者拒绝、竞争性优先事项、有限的就诊时间及感知的患者低风险。电子健康记录（electronic health record, EHR）提醒是最受认可干预措施（40人中有33人）。
结论：提供者重视HIV筛查，但面临可解决的实施障碍，包括开具检测信心与阳性结果管理信心之间的差距。EHR提醒、将筛查常态化的opt-out检测模式，以及明确的检测后管理与转介治疗教育，代表了改善符合指南筛查的循证策略。
一、研究背景与问题
HIV感染仍是全球重大公共卫生挑战。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）数据显示，2023年美国及属地新增HIV诊断超过39,000例，约三分之一的传播可追溯至未意识到自身感染的个体，然而美国18岁及以上成年人中仅38.9%曾接受过HIV检测。过去十余年间，CDC与美国预防服务工作组（USPSTF）的HIV筛查指南已从风险导向扩展为普遍筛查策略，2019年USPSTF最新推荐对所有15–65岁成年人进行至少一次HIV检测。这一演变反映了对HIV传播动力学的深入理解以及抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）的显著进展——早期识别并及时启动ART已被证实可降低HIV相关发病率和死亡率、改善免疫恢复并阻断传播。
然而，指南推荐与实际实践之间存在巨大差距。超过75%的高风险个体在就诊基层医疗提供者（primary care provider, PCP）时未被提供HIV检测；即使在高风险人群中，仅62%曾接受检测，中位检测间隔达1.4年。COVID-19大流行期间，美国HIV筛查下降约17%，全球下降37%，至今尚未完全恢复至基线水平。美国南部地区持续占全国新发HIV诊断的一半以上，因此在该区域开展筛查实践研究具有重要战略意义。在此背景下，研究者依托北卡罗来纳大学（University of North Carolina, UNC）健康医疗集团，开展了一项质量改进导向的调查，旨在评估基层医疗提供者的HIV筛查行为与感知障碍。
二、研究设计与主要方法
研究者采用横断面调查设计，于2024年11月7日至24日通过Qualtrics平台向UNC健康医疗集团内约406名基层医疗提供者（包括医师、执业护士和医师助理）发送匿名在线问卷。调查工具基于CDC评估工具包及Cabana等提出的医师指南依从性框架构建，经一名研究生与三名核心教员迭代共识过程开发，包含12个评估HIV筛查知识、行为与感知障碍的问题，以及2个关于资源偏好的问题。采用普查抽样方法，参与自愿且保密，前75名完成者可选择获得10美元电子礼品卡。定量数据在Qualtrics中进行描述性统计汇总，开放式回答使用ATLAS.ti Web（版本5.8.0）进行归纳内容分析，编码经迭代开发并达成共识。研究经UNC机构审查委员会（IRB #23-0977）批准。
三、研究结果
受访者特征：40名提供者完成全部问卷（应答率9.85%），主要来自家庭医学（24/40）和内科（6/40），以医师为主（23/40），其余为高级实践提供者。受访者分布于11个县，其中22人在城市县执业。
筛查实践、态度与感知障碍：指南知晓度有限，仅21/40知晓2019年USPSTF推荐，仅4/40报告总是、17/40报告经常或总是向所有15–65岁患者提供筛查。积极态度与低执行率并存：34/40认同常规筛查的重要性，37/40对讨论检测感到舒适；36/40对开具检测有信心，但仅26/40对阳性结果后的处理有信心。最常被认可的障碍为患者不预期被提供筛查（27/40）、预期患者拒绝（18/40）和忘记筛查（15/40），而极少人认为检测干扰其他照护（1/40）或患者会被冒犯（7/40）。
开放式回答的感知障碍：内容分析识别出五个重复出现的障碍类别：提供者层面（11次提及，如忘记、指南不确定、仅筛查低风险患者）、患者相关（11次提及，如拒绝、污名、保密顾虑）、时间与竞争性优先事项（9次提及）、系统层面（5次提及，如EHR提醒缺失、竞争性照护缺口指标）及人群特征（2次提及，如患者年龄偏大或低风险）。
偏好资源：EHR提醒是最受认可的干预措施（33/40），其次为免费检测（25/40）和候诊区/诊室宣教材料（21/40）。有受访者建议参照现有丙型肝炎筛查照护缺口模式纳入HIV筛查，但也有评论提醒额外提醒可能加剧警报疲劳。
四、讨论与结论
研究发现了一个显著的能力不对称现象：36/40对开具检测有信心，但仅26/40对阳性结果管理有信心，约三分之一的提供者缺乏检测后管理信心，提示限制环节在于知识应用而非知识获取。最常被认可的障碍——患者不预期被提供筛查和预期拒绝——反映了HIV检测仍被视为需要理由的特殊检测而非预防保健的默认组成部分。忘记筛查与时间不足构成工作流程层面的结构性障碍，难以仅靠教育解决。
EHR提醒的强烈偏好与既有证据一致：实施EHR警报可使筛查率提高约2倍至5倍。Opt-out筛查模式直接回应了患者不预期被提供检测的障碍，将启动对话的责任从提供者转移至系统层面，荟萃分析显示opt-out模式（64.3%）的接受率显著高于opt-in（59.8%）和风险导向（54.4%）模式。成功实施案例多结合决策支持、opt-out框架与提供者教育，实现筛查和新诊断的持续增长。
研究局限性包括样本量有限（n=40）和应答率低（9.85%），可能存在选择偏倚，结果可能无法推广至该医疗系统、该州或美国东南部以外地区。
结论：在该单一医疗系统中，基层医疗提供者对HIV筛查的积极态度和高检测开具信心与不一致的普遍筛查、不完整的指南知晓度及显著更低的阳性结果管理信心并存。最常报告的障碍——患者不预期被提供检测、预期拒绝、忘记筛查和就诊时间有限——反映了HIV检测仍被视为特殊而非常规检测的持续认知，并叠加工作流程约束。提供者压倒性支持EHR提醒，且受访者将既往筛查行为归因于已被移除的照护缺口提示，指向了具体、低成本、机构特定的干预方向。在EHR中嵌入opt-out HIV筛查提示，配合提供者检测后管理教育及明确的本地转介治疗路径，是弥合提供者意图与常规实践之间差距的最可行路径。更大规模、多中心研究将有助于确认这些发现并评估此类干预措施。
