转流性造口患者造口还纳准备度：一项概念分析

《Frontiers in Oncology》：Readiness for stoma reversal in patients with a diverting stoma: a concept analysis

　　

背景：转流性造口患者的造口还纳准备度（Readiness for stoma reversal）是一个重要概念，涉及患者从“带造口生活”向“恢复经肛门排便及术后肠道功能适应”的过渡。然而，其概念内涵尚不明确，限制了相关研究与临床实践的发展。因此，有必要明确定义转流性造口患者造口还纳准备度的概念。 目的：采用Rodgers演化概念分析法（Rodgers' evolutionary concept analysis），阐明转流性造口患者造口还纳准备度的概念。 方法：在PubMed、Web of Science、ScienceDirect、CINAHL、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方数据（Wanfang Data）及维普数据库（VIP Database）中系统检索关于转流性造口患者造口还纳准备度的相关研究。采用Rodgers演化概念分析法对纳入研究进行综合与分析，提取并归纳转流性造口患者造口还纳准备度的概念属性、前因、后果及相关概念。 结果：转流性造口患者造口还纳准备度的核心属性包括：还纳前评估（pre-reversal assessment）、身体与功能准备度（physical and functional readiness）、信息与知识准备度（information and knowledge readiness）以及心理准备度（psychological readiness）。其主要前因包括：直肠癌控制与吻合口愈合、系统性健康教育与健康素养、社会经济条件与支持体系、多学科评估与协作。对患者而言，充分的准备度可能促进肠道功能恢复、增强康复参与和自我管理、减轻焦虑与恐惧、降低术后并发症风险并改善生活质量。对医疗系统而言，可能有助于缩短住院时间、减少再入院及其他非计划性医疗资源使用，并降低相关医疗费用。 结论：造口还纳准备度是一个多维且动态的状态，形成于转流性造口患者还纳之前，反映了患者应对造口还纳、术后肠道功能恢复及相关生活方式改变的能力。明确该概念的属性、前因及后果，可为开发造口还纳准备度评估工具提供支持，也可为设计个体化、连续性的护理干预措施提供依据。

论文解读：转流性造口患者造口还纳准备度的概念分析

一、研究背景与问题提出

结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是全球常见的消化系统恶性肿瘤之一。2022年全球新增约192.6万例CRC病例，死亡约90.4万例，其中直肠癌约占所有CRC病例的38.1%。随着全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision, TME）、低位吻合技术及围手术期管理的进步，越来越多的中低位直肠癌患者得以保留肛门功能。为降低吻合口漏及其相关严重并发症的风险，常在低位直肠癌保肛手术后行转流性造口（diverting stoma），临时将粪便通过造口改道，以减少肠内容物对吻合口的刺激和污染，为吻合口愈合创造有利条件。

然而，造口还纳并非治疗的终点。造口还纳后，患者面临肠道连续性恢复后的一系列挑战，包括排便功能障碍——即低位前切除综合征（Low Anterior Resection Syndrome, LARS），其报告患病率高达60%-90%，且症状可持续数年。一项系统评价和Meta分析显示，保肛术后一年评估的患者中，重度LARS的合并发生率为44%。此外，患者在还纳前常对术后肠道功能充满不确定性，而还纳后的肠道问题可能导致心理困扰、羞耻感和污名感，以及日常生活和社会适应的困难。

上述发现表明，造口还纳不仅涉及肠道连续性的恢复，更涉及患者对肠道功能和日常生活变化的适应。患者是否在还纳前做好充分准备，可能影响其应对术后恢复、识别和处理并发症以及有效自我管理的能力。然而，现有文献中对转流性造口患者造口还纳准备度（Readiness for Stoma Reversal）的概念缺乏清晰一致的定义。这种概念上的模糊性限制了标准化评估工具的开发、针对性护理干预的实施以及研究成果向临床实践的转化。因此，有必要开展此项研究，以明确该概念的内涵。

二、研究方法

研究人员采用Rodgers演化概念分析法（Rodgers' Evolutionary Concept Analysis）对转流性造口患者造口还纳准备度的概念进行分析。该方法认为概念会随时间及情境演变，旨在考察概念在特定语境中的使用方式，揭示其当前含义、结构和边界。

研究人员制定了结合主题词和自由词的检索策略，检索范围限定于标题、摘要和关键词。检索词围绕三个核心概念组织：临时性或转流性造口、造口关闭或还纳、准备度或准备。英文检索词包括“temporary enterostom/temporary ileostom/temporary colostom/protective enterostom/protective ostom/protective ileostom/diverting ostom/defunctioning ostom/defunctioning stoma*”、“stoma closure/stoma reversal/closure of stoma/colostomy reversal”以及“readiness/readiness for stoma closure/preparation for stoma closure”。中文数据库采用了相应的中文检索词。检索的数据库包括PubMed、Web of Science、ScienceDirect、CINAHL、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方数据及维普数据库，同时筛查了纳入研究的参考文献列表作为补充来源。检索时限为各数据库建库至2026年6月30日。

纳入标准为：（1）研究对象为转流性造口患者；（2）研究内容至少涉及转流性造口患者造口还纳准备度的以下一个方面：概念含义、相关术语、前因、后果或案例；（3）发表语言为中文或英文。排除标准为：（1）会议论文、摘要、综述或未提供完整研究信息的研究；（2）重复发表的文献。

文献筛选由两名研究人员独立进行，分歧通过与第三名训练有素的研究人员讨论解决。数据库检索共获得2228条记录，去除630篇重复文献后，对1598篇文献进行了标题和摘要筛选，排除1394篇。对204篇潜在合格文献进行全文评估，排除165篇，最终纳入39篇文章进行概念分析，其中包括27篇英文和12篇中文文章。

数据分析遵循Rodgers演化概念分析法的三个阶段。初始阶段：确定待分析概念及其研究意义，明确概念所处的学科、临床和时间背景，制定纳入和排除标准，收集和筛选分析材料。核心分析阶段：反复比较和综合纳入文献，识别替代术语和相关概念，提取概念的前因、属性、实例和后果，并分析概念在不同研究和语境中的使用情况。进一步分析阶段：整合概念分析结果，识别未解决的问题并提出可在未来研究中检验的假设，明确概念进一步发展和临床应用的方向。

三、研究结果

3.1 概念演化

Collins英语词典将准备度定义为个体“愿意做某事”或为未来事件“准备好”的状态。在医学和护理领域，该概念常用于描述个体在疾病治疗、功能恢复或护理过渡前形成的综合准备状态。研究人员指出，造口还纳准备度不仅反映准备度作为过渡前准备状态的核心含义，还具有造口还纳情境下的专科特征，不仅包括患者是否符合还纳手术的医学标准，还包括其是否具备应对术后肠道症状、排便功能重建、并发症风险、生活方式调整和心理社会适应的综合能力。

3.2 属性

通过文献阅读和分析，研究人员提取了造口还纳准备度的以下属性：

3.2.1 还纳前评估

还纳前评估是判断患者是否符合造口还纳条件的重要依据。还纳前应对转流性造口患者进行系统评估，以明确原发疾病的控制情况、吻合口愈合状态、恢复肠道连续性的条件及盆底功能。详细规范的术前评估不仅是成功实施造口还纳的前提，也是识别术后并发症风险和判断患者还纳准备度水平的重要环节。

3.2.2 身体与功能准备度

身体与功能准备度不仅涵盖造口还纳所需的医学条件，还包括术后恢复所需的功能准备。患者需为还纳后排便途径的改变和肛门直肠功能的重新激活做好准备。由于造口留置期间，远端肠管和肛门括约肌长期缺乏粪便刺激和规律排便活动，可能导致废用性功能下降，增加还纳后肠道功能适应困难的风险。因此，在病情允许的情况下，应在造口还纳前定期进行盆底肌训练和肛门功能锻炼。

3.2.3 信息与知识准备度

信息与知识准备度是造口还纳准备度的重要属性。还纳前，患者应了解还纳手术的目的、过程、术前检查及相关注意事项，还应了解还纳后可能的肠道功能变化及相关并发症的风险。患者需要认识到造口还纳不一定意味着立即恢复正常肠道功能，术后可能出现包括LARS在内的肠道功能障碍。充分的信息与知识准备体现在患者对从造口粪便改道到恢复经肛门排便这一转变的理解，以及获取饮食调整、盆底功能训练、异常症状识别、随访和及时就医等相关知识的能力。

3.2.4 心理准备度

心理准备度是造口还纳准备度的重要属性。在带造口生活期间，患者常因造口护理困难、担心异味或渗漏以及对他人异样目光的恐惧而减少户外活动甚至回避社交，导致焦虑、抑郁、自卑等负面情绪。在计划性造口还纳前，患者也可能因对还纳手术、术后排便功能变化及并发症风险的有限了解而产生恐惧、困惑和不确定性。心理准备度体现在患者对造口还纳的情感接受程度、应对不确定性和潜在术后肠道功能障碍的能力，以及对适应后续日常生活变化的信心。

3.3 前因

3.3.1 直肠癌控制与吻合口愈合

直肠癌控制和吻合口愈合是转流性造口患者准备造口还纳的必要医学前提。疾病稳定和满意的吻合口愈合为后续的还纳准备提供了重要的临床基础。还纳前，患者的生命体征和一般状况应相对稳定，造口相关并发症应得到充分评估和有效控制，应排除可能影响后续还纳评估和恢复的活动性感染及明显肠道炎症。

3.3.2 系统性健康教育与健康素养

系统性的健康教育和康复指导是促进转流性造口患者发展造口还纳准备度的重要前因。医护人员应在整个还纳前期提供持续、分阶段、个体化的教育，以满足患者不断变化的准备需求。健康教育内容应涵盖还纳的目的和可行性、术前准备、手术风险、造口相关并发症、术后肠道功能障碍、症状管理和随访等。健康素养可能影响患者获取、理解和应用还纳相关信息的能力，医护人员应根据患者的健康素养水平调整教育内容和沟通方式。

3.3.3 社会经济条件与支持体系

患者的社会经济条件可能通过影响其对医疗服务和支持资源的可及性，进而影响造口还纳准备度的发展。家庭和社会支持可进一步促进患者参与还纳前准备。家庭成员和主要照顾者可通过陪同就诊、共同学习疾病相关知识、支持康复锻炼和提供情感支持等方式提供帮助。专门的造口门诊、社区医疗服务、同伴支持和远程随访可为患者及其照顾者提供持续的专业和社会支持。

3.3.4 参与多学科评估

参与多学科评估是支持转流性造口患者发展造口还纳准备度的重要外部条件。造口还纳的准备涉及相互关联的医疗、营养、功能、心理和自我管理需求，单一学科难以完全满足患者的复杂准备需求。多学科协作使医护人员能够整合不同专业的信息，识别未满足的准备需求，并制定协调的护理计划。

3.4 后果

3.4.1 患者结局

充分的造口还纳准备度可能有助于患者在身体状况、盆底功能恢复、心理调适和生活质量方面取得积极成果。充分的准备可帮助患者正确认识自身疾病状态和还纳相关风险，增强监测肠道症状和造口相关并发症的意识，提高识别相关并发症的能力。充分的准备还可帮助患者改善营养状况，增强参与盆底肌训练及相关康复锻炼的积极性。在心理层面，较高的造口还纳准备度可帮助患者建立现实的术后期望，减轻对还纳手术、排便功能变化和疾病复发的焦虑与恐惧。

3.4.2 医疗系统结局

较高的造口还纳准备度可能对医疗系统产生积极影响。充分的术前评估、并发症风险识别、营养优化、康复训练和延续性护理有助于减少因准备不足导致的手术延迟、术后并发症和非计划性医疗资源使用。既往研究表明，造口还纳术前护理可缩短住院时间、降低手术部位感染风险、减少再入院或再次手术率。充分的还纳准备度可将风险管理提前至更早阶段，缩短住院时间，减少再入院和并发症处理的需求，降低相关医疗支出，促进医疗资源的合理利用。

3.5 相关概念

造口还纳准备度与造口还纳术前准备是两个易混淆的概念。造口还纳准备度强调患者自身的状态和准备水平，即转流性造口患者在计划性造口还纳前，在身体状况、心理状态、知识和康复行为等方面的综合准备程度。造口还纳术前准备则强调医护人员的行动，指医护人员为确保手术安全和促进术后恢复而在造口还纳前实施的一系列评估、指导和干预，是一系列围手术期护理和临床干预的过程。

3.6 模型案例

研究人员提供了一个模型案例，展示了造口还纳准备度的定义属性、前因和后果。一名68岁男性农民患者接受了直肠癌保肛手术和转流性造口术。在多学科团队评估下，制定了个体化康复计划。在专业指导和家庭支持下，患者逐渐掌握了造口管理和术后康复所需的知识和技能。还纳前评估确认疾病稳定、吻合口愈合良好、营养和身体状况改善。患者理解了还纳手术及其潜在风险，并对术后肠道功能变化有预期。他做好了心理准备，积极参与术前检查和康复训练。多学科团队认为其准备充分，成功实施了还纳手术。术后随访期间，患者继续饮食管理和肠道功能训练，无严重并发症，肠道功能恢复满意，焦虑减轻，生活质量良好。

3.7 临界案例

一名男性患者在直肠癌保肛手术和转流性造口术后接受了多学科护理和专科随访，对还纳保持积极态度，但在盆底肌训练方面依从性不佳。还纳术后出现频繁排便和肛周刺激，影响了心理健康和生活质量。此案例说明，患者虽具备充分的信息与知识准备度和积极的心理准备度，且符合还纳的医学条件，但其术前功能准备度仍不完善，揭示了造口还纳准备度的多维性，即仅符合医学条件并不等同于在各维度上都做好了全面准备。

3.8 相反案例

一名女性患者因对既往化疗方案反应欠佳，造口还纳被多次推迟。她刚启动新的化疗方案，还纳的可行性和时机尚未确定。她对能否还纳表现出极大焦虑，对还纳手术及其准备了解有限，也未开始盆底肌训练、康复或营养准备。在此相反案例中，患者的还纳医学条件尚未确立，其身体与功能准备度、信息与知识准备度和心理准备度均不足。

3.9 操作性定义

转流性造口患者的造口还纳准备度是指患者为应对还纳手术及随之而来的肠道功能变化、并发症风险和生活方式改变而处于的一种动态、多维的准备状态。它涵盖还纳前评估、身体与功能准备度、信息与知识准备度和心理准备度。充分的准备度可促进患者形成现实的术后期望、积极参与康复和自我管理、实现心理调适、促进功能恢复、改善生活质量，并减少因并发症导致的医疗资源使用。

四、讨论与结论

讨论部分总结：

本研究通过文献回顾和Rodgers演化概念分析法，系统阐明了转流性造口患者造口还纳准备度的含义、前因和后果，强调了该概念的情境特异性，并构建了一个反映其演化性质的动态概念框架。该框架有助于区分造口还纳准备度与相关概念，特别是造口还纳术前准备。与其他准备度概念不同，造口还纳准备度不仅涵盖患者的身体状况、心理状态、知识和应对能力，还包含独特的造口特异性考量。其四个核心属性相互关联、相互影响，共同反映患者对造口还纳及术后肠道功能恢复和适应的整体准备状态。

研究发现表明，造口还纳准备度可帮助患者建立对术后肠道功能的现实期望，增强其参与康复和自我管理的积极性。这些改善可能支持还纳后的肠道功能恢复，减轻焦虑和恐惧，降低并发症风险，并改善生活质量。在医疗服务层面，更高的准备度还可能减少再入院和其他非计划性医疗资源使用，从而限制医疗资源消耗。然而，前因、属性和后果之间的关系并非严格的单向或线性关系。造口相关并发症、辅助治疗的不良反应、营养状况的变化、还纳延迟以及家庭支持的减少都可能削弱患者的准备度。相反，关键阶段的评估和针对性干预可解决特定的准备度缺口，帮助恢复或增强准备度。因此，造口还纳准备度应被理解为既是还纳前某一时间点的多维状态，也是一个随疾病进展、治疗经历、可用支持和不断变化的康复需求而演变的动态过程。这意味着不能通过单次评估来确定准备度，而应在造口建立后、辅助治疗期间、还纳方案确定时以及还纳术前准备阶段进行纵向评估。

造口还纳准备度可能为个体化预康复和延续性护理提供重要依据。造口建立与还纳之间的间隔不应仅被视为被动等待手术的时期，而可能是一个有价值的预康复窗口期，用于改善患者的生理储备、功能状态、心理适应和自我管理能力。未来研究可基于本研究确定的核心理念开发疾病特异性评估工具，以识别不同维度的准备度缺口，并指导分层、靶向干预。这种方法可将临床护理从标准化的短期术前教育转向针对每位患者准备度缺口的个体化和持续性支持。造口还纳准备度不仅是描述患者状态的理论概念，还可能具有临床决策价值，为动态评估、干预选择和结局评价之间提供概念联系，为优化造口还纳护理路径提供新的理论基础和实践方向。

结论部分翻译：

本研究采用Rodgers演化概念分析法，系统探讨了转流性造口患者造口还纳准备度的前因、属性和后果。研究确定了四个核心属性：还纳前评估、身体与功能准备度、信息与知识准备度以及心理准备度。通过明确其定义属性、前因和后果，本概念分析为开发和验证疾病特异性评估工具以及在还纳前期指导个体化护理干预提供了理论基础。