急性缺血性卒中中细胞黄素（Cytoflavin）神经保护作用的系统评价与Meta分析

《Frontiers in Stroke》：Cytoflavin's neuroprotective effect in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis

　　

急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）仍是全球长期残疾的主要原因。尽管再灌注治疗有效，但对辅助性神经保护策略的需求日益增长，以最大限度地减少继发性脑损伤。细胞黄素（Cytoflavin）作为一种代谢及抗氧化复合物，已显示出潜在的神经保护作用。然而，其临床疗效仍未得到充分探索。本系统评价与Meta分析旨在评估细胞黄素在AIS中的疗效，重点关注神经功能恢复（NIHSS）、功能独立性（Barthel Index）、认知表现（MMSE）及梗死体积。研究人员对多个数据库进行了系统检索，以纳入评估细胞黄素在AIS中作用的研究。共纳入9项研究，治疗组合计入组3,254名受试者（各臂样本量分别报告）；在校正共享对照组及各评估时间点重复测量重叠后，各合并结局的实际独立受试者数有所减少（如NIHSS为1,379例）。采用随机效应模型进行数据分析；当同一研究内两个细胞黄素剂量臂与单一共享对照组比较时，对照组按比例拆分至两个比较组，以避免受试者重复计数（分析单位校正）。采用Cochrane偏倚风险工具及纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估偏倚风险。细胞黄素显著改善NIHSS评分（均差MD = ?2.63，95% CI: ?3.15至?2.10；中等确定性）及Barthel指数（MD = 19.29，95% CI: 9.52至29.07；中等确定性），MMSE评分（MD = +6.93，95% CI: 1.39至12.47）及mRS评分（MD = ?0.41，95% CI: ?0.74至?0.09）亦显示改善但确定性较低，后者源自对固有有序量表（ordinal scale）的连续型汇总统计量（见局限性部分）。就梗死体积而言，效应因评估时间点而异：第10天观察到轻微增加（MD = +0.17 cm3，基于单项研究），而第21天观察到非显著减少（MD = ?4.73 cm3，95% CI: ?11.41至1.95；极低确定性）。各结局间观察到高度异质性（I2范围为0%至100%），且在进行分析单位校正后仍持续存在，表明纳入研究间存在真实的临床与方法学多样性。总之，细胞黄素在AIS中显示出有前景的神经保护作用。然而，鉴于异质性及方法学局限性，仍需进一步大规模、高质量研究以确认其疗效并优化治疗方案。 系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251112430，标识号：CRD420251112430。

1 引言

急性缺血性卒中（AIS）是全球死亡和长期残疾的主要原因，约占全球所有卒中病例的85%。尽管静脉溶栓和机械取栓等再灌注治疗改善了部分患者预后，但这些干预具有时间敏感性且并非普遍适用，严格的纳入标准和许多地区的资源限制造成了巨大的治疗缺口。因此，迫切需要探索能够减轻缺血性脑损伤并改善更广泛患者群体功能恢复的补充性神经保护策略。氧化应激生物标志物不仅反映卒中急性损伤，还与认知障碍和卒中后抑郁等远期结局相关，这强化了神经保护策略应延伸至急性期之后的合理性。细胞黄素（Cytoflavin）是一种由琥珀酸、核黄素、肌苷和烟酰胺组成的代谢复合物，在俄罗斯及周边地区被广泛用作AIS的辅助治疗，其拟议机制包括增强细胞能量代谢、减少氧化应激和促进脑灌注。尽管在区域范围内广受欢迎，但细胞黄素尚未获得广泛的国际认可，全球文献中对其临床疗效的严格评估仍然有限。本系统评价与Meta分析旨在评估细胞黄素在急性缺血性卒中患者中的神经保护作用，具体考察其对神经功能严重程度（NIHSS）、功能恢复（Barthel Index、mRS）、认知表现（MMSE）及梗死体积的影响。

2 方法

2.1 检索策略

本系统评价与Meta分析方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）中前瞻性注册，注册号为CRD420251112430。系统检索覆盖PubMed、Embase、Scopus、ProQuest、ScienceDirect、Google Scholar及Cochrane Library等数据库，检索词包括"Cytoflavin"或"Cytoflavine"或其组成成分组合（琥珀酸、肌苷、烟酰胺、核黄素）与"缺血性卒中"及"神经保护"相关术语，并采用布尔运算符组合。同时通过参考文献追溯（ancestry approach）手动筛查纳入文献的参考文献列表。最后一次检索于2025年4月进行。检索策略有意聚焦于同行评审书目数据库；未单独检索临床试验注册库，因为本综述的纳入标准要求已发表的可用于定量合成的结局数据。为充分透明和可重复，七个数据库的完整检索式均基于PubMed策略调整；ScienceDirect和Google Scholar因高级检索语法限制采用了简化等价式。

2.2 纳入与排除标准

研究资格采用PICOS框架预先定义。纳入标准包括：随机对照试验（RCT）、观察性研究或前瞻性临床试验；涉及确诊为急性缺血性卒中（AIS）的患者；评估细胞黄素给药后神经或功能结局的研究；以英文或俄文发表的文章。排除标准包括：临床前研究、动物或体外研究；综述、社论、会议摘要或病例报告；以原发性出血性卒中或慢性期康复为主要人群或关注点的研究；无全文或翻译的非英文或非俄文文章。

2.3 数据提取与资格框架（PICOS）

两名独立评审者使用标准化表格提取数据。资格标准按PICOS框架构建：人群（P）为确诊AIS的成年患者；干预（I）为细胞黄素（琥珀酸、核黄素、肌苷和烟酰胺）静脉和/或口服给药，作为标准卒中治疗的辅助手段；对照（C）为安慰剂、不含细胞黄素的标准卒中治疗或替代性神经保护/代谢方案；结局（O）为神经功能严重程度（NIHSS）、功能恢复（Barthel Index、改良Rankin量表）、认知表现（MMSE）及梗死体积；研究设计（S）为随机对照试验（RCT）或具有对照组的观察性（队列/比较）研究。对于连续结局，数据以均数±标准差（Mean ± SD）提取；对于以中位数±四分位距（Median ± IQR）报告的结局，按报告提取并在数据合成部分进行必要转换。评审者间分歧通过讨论或咨询第三名评审者解决。

2.4 偏倚风险与质量评估

采用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2）评估随机对照试验（RCT）的偏倚风险，采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估观察性研究。RoB 2评估五个关键领域：随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择性。基于这些领域，研究被分类为低风险、存在一定疑虑或高风险。NOS评估观察性（队列/比较）研究的三个大类：选择（4项，最高4分）、可比性（1项，最高2分，当研究调整部分但非全部预设混杂因素时可给予0.5分部分得分）和结局评估（3项，最高3分），总分最高9分。按常用惯例，总分7-9分为高质量，4-6分为中等质量，0-3分为低质量。选择NOS而非ROBINS-I工具的原因在于，ROBINS-I要求预设混杂因素清单及各因素测量和调整方式的详细报告，而纳入的观察性研究（其中多项为俄语临床期刊发表的单中心报告）未提供足够细化的方法学信息。

2.5 数据合成

Meta分析前先将数据标准化，连续数据（如NIHSS、Barthel Index、MMSE和梗死体积）均以均数±标准差表示。对于报告Median和IQR的研究，采用Wan等人（2014）描述的方法将中位数和IQR转换为均数±标准差。在两项纳入研究中（Rumyantseva等，2017；Sazonov等，2016），细胞黄素以两个剂量（10 mL/天和20 mL/天）在同一试验中与单一共享对照组进行比较。为避免将共享对照组参与者重复计数（分析单位错误，见Cochrane手册第6.5.2.10节），每个研究中共享对照组按各干预臂样本量比例拆分至两个剂量臂比较，同时保持对照组的报告均值和标准差不变。为刻画治疗效应的时间进程，按两个评估时间点（第10天和第21天）进行亚组分析。所有结局均采用随机效应模型，计算各连续结局在两个时间点的均差（MD），并以95%置信区间（CI）评估合并效应量。通过分别评估随机对照试验（RCT）并排除观察性研究进行敏感性分析。采用I²统计量、Q统计量和Tau²评估统计异质性。对于纳入研究数量充足的结局，采用漏斗图结合Egger和Begg检验评估发表偏倚。采用GRADE框架评估各结局的总体证据确定性。Meta回归预设为每协变量至少10项研究时进行，鉴于各临床结局可用试验数量有限，未达到该阈值，因此未进行Meta回归。

3 理论

急性缺血性卒中（AIS）引发一系列病理生理事件级联，包括氧化应激、线粒体功能障碍、兴奋性毒性、炎症和凋亡。这些过程不仅造成原发性损伤，还导致缺血半暗带（ischemic penumbra）的延迟性神经元损伤。再灌注治疗虽能恢复血流，但不直接靶向细胞损伤机制，甚至可能通过再灌注相关的氧化应激和炎症加重损伤。细胞保护（cytoprotection）提供了一种补充策略，旨在保护神经元和胶质细胞的结构与功能，涉及稳定线粒体能量代谢、对抗氧化损伤和调节神经炎症等多靶点策略。细胞黄素含有琥珀酸、核黄素（维生素B2）、肌苷和烟酰胺，通过多种机制发挥细胞保护作用：琥珀酸通过Krebs循环促进ATP产生；核黄素支持抗氧化酶系统；肌苷提供神经营养和抗炎功能；烟酰胺支持DNA修复和NAD+代谢。这些成分共同增强线粒体功能、减少活性氧（ROS）并促进神经元在缺血损伤中的韧性。此外，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR）等炎症生物标志物升高与更差的卒中结局相关，细胞黄素调节炎症反应的能力可能减轻此类风险。脑缺血还导致谷氨酸积累和兴奋性毒性，在再灌注期间尤为强烈，细胞黄素的抗氧化和代谢支持可能对抗这些兴奋毒性机制。缺血性卒中破坏血脑屏障（BBB）和神经血管单元（NVU），细胞黄素成分特别是烟酰胺和琥珀酸可能增强内皮韧性并限制继发性损伤。将代谢药物与tPA联合使用可减少梗死体积并改善结局，支持将细胞保护与再灌注治疗相结合的理念。溶栓治疗时间窗狭窄（通常<4.5小时），而细胞保护剂可能在此窗口之外仍保持疗效，提供治疗灵活性。细胞黄素的多因素特征可能比依达拉奉（自由基清除剂）或胞磷胆碱（膜稳定剂）等单通路药物提供更广泛的获益，适合与再灌注和康复策略联合使用。

4 结果

4.1 研究选择

研究选择和报告遵循PRISMA 2020指南。共识别104条记录：92条来自数据库检索（PubMed 5条、Embase 0条、Scopus 16条、ProQuest 0条、ScienceDirect 0条、Cochrane Library 0条、Google Scholar 71条），12条来自纳入研究参考文献列表的人工筛查。去除5条重复后，99条记录进入资格筛选。初步筛选后，83条记录因与综述目标无关或基于标题和摘要内容不符合纳入标准而被排除。16篇全文文章被检索并评估资格。全文审查后排除7项研究：5项评估亚急性而非急性卒中阶段，1项评估慢性卒中阶段，1项（Majidova和Khalilova，2020）因纳入以儿科人群为主（平均年龄9.14±5.6岁）并使用儿科特异性结局指标而违反成人AIS纳入标准。9项研究符合资格标准并被纳入最终定量合成。

4.2 研究特征

9项纳入研究发表于2003年至2023年间，在俄罗斯和乌兹别克斯坦进行，包括随机对照试验（RCT）和观察性研究（含队列研究）。样本量范围为每治疗臂26至725名参与者。七项研究提供了单一汇总年龄值，报告的平均或中位年龄范围为57.2至73.9岁；另外两项研究仅报告了纳入人群的总体年龄范围。所有研究均评估缺血性卒中及细胞黄素作为标准卒中治疗（如溶栓或取栓）辅助手段的效果。结局包括神经功能严重程度（NIHSS）、功能恢复（Barthel Index和mRS）、认知改善（MMSE）和梗死体积（通过CT/MRI测量）。细胞黄素治疗持续时间从10天至≥21天不等，给药途径包括静脉和口服。对照组接受安慰剂或标准治疗。

4.3 纳入研究的质量

使用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2）和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估偏倚风险。RCT总体在多个领域存在一定疑虑，特别是在随机化、结局测量和偏离预期干预方面，大多数RCT的总体偏倚风险被分类为"存在一定疑虑"。三项观察性研究均被评为高质量（NOS评分8-9分）。本综述的实施也对照AMSTAR-2关键评估工具进行了考量，若干核心要素得到满足，包括预先设定的PICOS标准、PROSPERO注册、双人数据提取、与各研究设计匹配的偏倚风险评估工具、适合预期异质性的随机效应模型以及发表偏倚评估。

4.4 定量结果

4.4.1 NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）

共5项研究（10个剂量臂/时间点比较，跨越第10天和第21天）纳入NIHSS的Meta分析。两项研究各贡献两个细胞黄素剂量臂（10 mL/天和20 mL/天），分别与单一共享对照组比较；为避免共享对照参与者重复计数，每个研究的对照组在两个剂量臂比较之间按比例拆分。校正后，第10天纳入779个参与者比较，第21天纳入1,173个。第10天合并均差（MD）为?2.62（95% CI: ?3.35至?1.88）， favoring细胞黄素优于对照改善NIHSS评分，异质性高（I² = 98.6%），总体效应检验显著（P < 0.00001）。第21天合并MD为?3.32（95% CI: ?6.53至?0.11），在共享对照双重计数校正后达到统计显著性（P = 0.04），异质性仍高（I² = 98.1%）。两个时间点的总合并效应为?2.63（95% CI: ?3.15至?2.10），基于1,379名独立参与者，总体异质性高（I² = 98.7%）。Egger检验（P = 0.016）提示可能存在小研究/发表偏倚效应，而Begg检验（P = 0.146）未提示；鉴于可用比较数量有限，该结果应谨慎解读。根据GRADE评估，证据确定性为中等，因实质性异质性和可能的小研究效应而降级。

4.4.2 Barthel指数

共5项研究纳入Barthel指数的Meta分析。与NIHSS相同，Rumyantseva等（2017）和Sazonov等（2016）中的共享对照组按比例拆分以校正分析单位错误。校正后，第10天纳入634个参与者比较，第21天纳入573个。第10天合并MD为14.42（95% CI: 2.57至26.26）， favoring细胞黄素改善功能独立性，异质性高（I² = 100%），效应检验显著（P = 0.02）。第21天合并MD为29.54（95% CI: 2.09至56.98），在共享对照双重计数校正后仍具统计显著性（P = 0.03），异质性高（I² = 97.6%）。总合并效应为19.29（95% CI: 9.52至29.07），基于834名独立参与者，总体异质性高（I² = 100%）。Egger检验（P = 0.70）和Begg检验（P = 0.92）均未提示显著发表偏倚。GRADE评估证据确定性为中等，主要因研究间不一致而降级。

4.4.3 MMSE（简易精神状态检查量表）

共3项研究（6个剂量臂/时间点比较）纳入MMSE的Meta分析。Rumyantseva等（2017）中的共享对照组按比例拆分以校正分析单位错误。校正后，第10天纳入493个参与者比较，第21天纳入973个。第10天合并MD为3.53（95% CI: 1.83至5.23）， favoring细胞黄素改善认知功能，异质性高（I² = 81.9%），效应检验显著（P < 0.0001）。第21天合并MD为10.23（95% CI: 4.44至16.02），显示该较晚时间点更强的MMSE评分改善，异质性高（I² = 97.4%），效应检验显著（P = 0.0005）。总合并效应为6.93（95% CI: 1.39至12.47），基于1,093名独立参与者，总体异质性极高（I² = 99.8%）。Egger检验（P = 0.94）和Begg检验（P = 0.72）均未提示显著发表偏倚。GRADE评估证据确定性为低，主要因偏倚风险和不一致性而降级。

4.4.4 改良Rankin量表（mRS）

共3项独立研究（4个剂量臂比较）纳入mRS的Meta分析。Sazonov等（2016）贡献两个细胞黄素剂量臂与单一共享对照组比较，共享对照按比例拆分。校正后纳入261名独立参与者。由于改良Rankin量表为有序测量，其作为连续结局使用需说明：因纳入研究仅以连续汇总统计量（均值和标准差）报告mRS而非二分比例，故计算均差以实现跨研究定量合成。由于第10天是唯一所有纳入研究一致评估的时间点，分析聚焦于此。第10天合并MD为?0.41（95% CI: ?0.74至?0.09）， favor细胞黄素减少残疾，异质性高（I² = 97.5%），效应检验显著（P = 0.01）。Egger检验（P = 0.97）和Begg检验（P = 1.00）均未提示显著发表偏倚。GRADE评估证据确定性为低，因偏倚风险和不一致性而降级。

4.4.5 梗死体积

共2项研究纳入梗死体积的Meta分析。Rumyantseva等（2017）在第21天贡献两个细胞黄素剂量臂与单一共享对照组比较，共享对照按比例拆分。分析聚焦第10天和第21天两个时间点。第10天纳入120名参与者，第21天校正后纳入373名独立参与者。第10天合并MD为0.17（95% CI: 0.12至0.22），显示细胞黄素组梗死体积较对照组略有增加，该估计仅基于单项研究，应视为初步结果而非可推广结论。第21天合并MD为?4.73（95% CI: ?11.41至1.95），提示 favoring细胞黄素的梗死体积潜在减少，但置信区间包含零，效应存在不确定性，异质性低（I² = 0%），效应检验P = 0.16。鉴于两个评估时间点效应方向相反，梗死体积结局分别报告而非单一合并估计。Egger检验（P = 0.392）和Begg检验（P = 0.543）均未提示显著发表偏倚。GRADE评估证据确定性为极低，因偏倚风险、不一致性、不精确性和潜在发表偏倚而降级。

4.4.6 敏感性分析

通过排除观察性研究进行敏感性分析，以仅基于随机对照试验（RCT）评估Meta分析的稳健性。NIHSS第10天（排除Kovalenko等，2023）：合并MD从?2.62（95% CI: ?3.35至?1.88）变为?2.78（95% CI: ?3.55至?2.00），效应在两种分析中均保持显著（P < 0.0001）。NIHSS第21天（排除Kovalenko等，2023）：合并MD从?3.32（95% CI: ?6.53至?0.11；P = 0.04）变为?4.45（95% CI: ?9.28至0.37；P = 0.07），点估计进一步 favoring细胞黄素，但排除观察性研究后未保持统计显著性。Barthel指数第10天（排除Sazonov等，2016）：合并MD从14.42（95% CI: 2.57至26.26；P = 0.02）变为12.34（95% CI: ?0.85至25.53；P = 0.07），不再具有统计显著性。Barthel指数第21天（排除Kovalenko等，2023）：合并MD从29.54（95% CI: 2.09至56.98；P = 0.03）变为44.46（95% CI: 39.57至49.34；P < 0.0001），效应保持显著且异质性大幅下降（I²从97.6%降至0%）。mRS第10天（排除Sazonov等，2016）：合并MD从?0.41（95% CI: ?0.74至?0.09；P = 0.01）变为?0.14（95% CI: ?0.46至0.17；P = 0.37），不再具有统计显著性。MMSE和梗死体积结局不受此敏感性分析影响，因其合并估计完全来自RCT。总体而言，五项敏感性比较中有三项（NIHSS第21天、Barthel第10天、mRS第10天）在仅限RCT时失去统计显著性，表明这些特定时间点的部分证据由观察性数据驱动，应相应谨慎解读；其余比较（NIHSS第10天、Barthel第21天）对该排除具有稳健性。

5 讨论

5.1 主要发现总结

本Meta分析表明，细胞黄素显著改善了缺血性卒中的多项关键结局，包括神经功能（NIHSS评分）、功能独立性（Barthel指数）、认知表现（MMSE评分）和整体残疾（mRS评分）。其对梗死体积的效应呈时间依赖性，第21天较第10天观察到更有利的趋势。研究间异质性及证据的地理集中性（几乎全部来自俄罗斯和乌兹别克斯坦）要求在解读这些发现时保持谨慎。

5.2 结果解读

细胞黄素对神经恢复、功能独立性和认知表现的效应是明显的，NIHSS、Barthel指数和MMSE均有改善。其对梗死体积的效应呈时间依赖性模式，较晚评估点出现更有利的趋势。这些发现表明细胞黄素具有改善卒中后恢复多个方面的潜力。第21天合并估计指向梗死体积减少，但置信区间未排除零；第10天估计仅来自单项研究，推广性受限。MMSE评分的显著效应提示细胞黄素在卒中后认知障碍中具有潜在的神经保护和神经修复作用。认知改善幅度在第21天显著大于第10天（亚组差异P = 0.03），提示细胞黄素的认知获益可能随持续治疗时间累积而非卒中后立即出现。

5.3 异质性与偏倚分析

观察到的各结局高度异质性（I²范围从0%到100%）可能归因于研究设计、剂量方案和细胞黄素启动时间的差异。对照组变异（标准治疗与替代性神经保护剂，如抗坏血酸或吡拉西坦）也可能导致观察到的异质性。此异质性在分析单位错误校正后仍持续存在，表明其反映纳入研究间真实的临床和方法学多样性，而非主要是双重计数对照组的人为产物。尽管使用Egger和Begg检验评估发表偏倚，但主要结局均未发现显著偏倚。由于每协变量纳入试验数量未达到Meta回归所需的最低10项研究阈值，故未进行Meta回归，主要通过亚组分析和敏感性分析解决变异性。关于不同样本量研究在森林图中权重未按比例分配的问题，这是因为所有结局均采用DerSimonian-Laird随机效应模型合并，在高异质性下研究间方差（Tau²）主导权重分母，趋于均衡各研究权重，这是随机效应合并的预期数学性质而非分析错误。

5.4 与既往研究比较

这些发现与既往研究一致，如Kovalenko等（2023）和Rumyantseva等（2017）报告了细胞黄素改善神经恢复和功能结局。本研究关于梗死体积的发现为该文献增加了时间维度，提示治疗对梗死大小的效应可能在较晚评估点更为明显。Sazonov等（2017）提示部分剂量-反应关系：20 mL/天臂在NIHSS和mRS方面显示数值上更大的改善，而Barthel指数则呈相反模式，表明剂量与结局之间的关系并非在所有指标上一致。在代谢综合征患者中，Muratov等（2016）发现35天静脉继以口服细胞黄素方案产生了认知和功能改善。本研究的梗死体积发现与此互补，指向类似的时间进程，较晚评估点出现更明显的效应。尽管这些发现的机制得到临床前数据支持，包括细胞黄素在减少氧化应激和调节线粒体功能方面的作用，但仍需进一步的分子和临床研究以验证其在人类卒中中的神经保护通路。本研究提示细胞黄素为功能和认知恢复带来显著获益，其对梗死体积的效应在较晚评估点更为清晰，这一模式值得在未来具有更长随访的试验中进一步表征。这些发现与强调AIS早期神经保护重要性的日益增长的证据一致。