《Frontiers in Neurology》：Early in-hospital fasting blood glucose and 90-day functional outcome in early-onset ischaemic stroke: a multicentre prospective cohort study
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背景：空腹血糖（FBG）在早发缺血性卒中的预后价值及其随既往糖尿病状态的变化仍不确定。方法：研究人员分析了来自前瞻性多中心中国急性缺血性卒中治疗结局登记（CASTOR）的1,127例18–49岁患者。研究纳入资格中，急性缺血性卒中定义为症状发作7天内入院的缺血
背景：空腹血糖（FBG）在早发缺血性卒中的预后价值及其随既往糖尿病状态的变化仍不确定。方法：研究人员分析了来自前瞻性多中心中国急性缺血性卒中治疗结局登记（CASTOR）的1,127例18–49岁患者。研究纳入资格中，急性缺血性卒中定义为症状发作7天内入院的缺血性卒中；接受溶栓治疗的患者需在溶栓时间窗内入院。FBG为入院后常规生化检查中首次空腹静脉血糖值；采样时间不可获得。不良结局定义为90天改良Rankin量表（mRS）评分≥3。缺失实验室数据采用链式方程多重插补（MICE）处理。采用多变量logistic回归评估关联，限制性立方样条评估非线性，并检验与既往糖尿病的交互作用。通过比较含FBG与不含FBG的模型评估增量预测价值。内部验证采用重复分层70/30拆分、重复五折交叉验证和自举法乐观校正。结果：中位年龄为45.01岁（IQR 40.91–47.91）；902例（80.0%）为男性。入院24 h内评估的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分中位数为2（IQR 1–4）。283例（25.1%）发生不良结局。FBG每升高1 mmol/L，与不良结局校正比值比升高相关（OR 1.30，95% CI 1.15–1.46）。无证据提示非线性（合并Wald p=0.992）或与既往糖尿病的交互作用（交互OR 0.87，95% CI 0.69–1.09；p=0.220），尽管仅200例患者有既往糖尿病（57个事件），限制了检测交互作用的效能。FBG关联在敏感性分析和内部验证中保持一致。在五个插补数据集中，加入FBG使受试者工作特征曲线下面积（AUC）中位增加0.024（DeLong检验中位p=0.025），但连续净重分类改善（cNRI）的事件成分为负（?0.035）。结论：较高的基线FBG与较差的90天结局独立相关，但其增量预测价值有限且不一致，尚不能确立其用于个体风险分层的效用。需要在标准化采样时间下进行外部验证。
研究背景方面，年轻成人卒中已成为日益增长的临床与公共卫生问题；与老年人群相比，年轻人群卒中发病趋势更不乐观，且年轻卒中患者可长期面临就业、社会参与、心血管健康和心理社会功能受损。早发缺血性卒中（EOS）的危险因素谱与晚发卒中仅部分重叠，传统血管危险因素在年轻卒中人群中常见，但其相对贡献随年龄、性别、地区和卒中机制而异，EOS还包括卵圆孔未闭、颈部动脉夹层、自身免疫病、易栓症等较广泛病因。急性高血糖在未选择的急性缺血性卒中人群中反复与更严重神经功能缺损、更大梗死体积和更差功能恢复相关；但EOS特异性证据有限且异质。随机证据尚未确立急性缺血性卒中后强化降糖的临床获益，当前指南将住院血糖管理视为支持性措施，因此早期血糖标志物的主要临床价值在于风险分层而非治疗强化。该研究即在此背景下评估EOS患者早期住院FBG与90天功能结局的独立关联，并探索既往糖尿病是否修饰该关联。
关键技术方法方面，该研究为CASTOR前瞻性多中心医院登记队列的二次分析，样本来自中国80家医院2015年5月至2017年10月纳入的18–49岁急性缺血性卒中患者，共1,127例；排除基线影像出血转化、预期生存不足3个月及缺少90天结局者。暴露为入院后首次常规空腹静脉FBG（采样时间未记录），主要结局为90天mRS≥3。缺失实验室数据采用链式方程多重插补；采用多变量logistic回归、限制性立方样条、交互检验及敏感性分析；通过AUC、DeLong检验、cNRI和综合判别改善指数（IDI）评估增量预测价值；内部验证采用重复分层70/30拆分、重复五折交叉验证和自举法乐观校正。
研究结果方面，3.1 研究人群与缺失数据：共1,127例纳入，844例（74.9%）为良好结局（mRS 0–2），283例（25.1%）为不良结局（mRS≥3）；缺失仅限实验室变量，FBG缺失28.5%。有FBG与无FBG者在卒中严重度、意识水平和重症监护病房（ICU）入住及主要结局方面相似，但无FBG者既往糖尿病和卒中后降糖治疗更多。3.2 基线特征：队列以男性为主（902/1,127，80.0%），中位年龄45.01岁，入院24 h内NIHSS中位数为2；不良结局组入院NIHSS更高、意识受损更重、ICU入住更多，基线FBG更高（5.72 vs. 5.30 mmol/L），甘油三酯（TG）更低，既往阿司匹林、人尿激肽原酶（HUK）、溶栓及降糖治疗比例更高。3.3 FBG与90天结局的关联：校正NIHSS分类、格拉斯哥昏迷量表（GCS）分类、既往糖尿病、TG、ICU入住、既往阿司匹林、HUK及溶栓后，FBG每升高1 mmol/L与不良结局风险升高独立相关（OR 1.30，95% CI 1.15–1.46）；限制性立方样条未见非线性（合并Wald p=0.992），剂量反应曲线在观察范围内上升。3.4 效应修饰与敏感性分析：未检出既往糖尿病显著修饰FBG与结局的关联（交互OR 0.87，95% CI 0.69–1.09；p=0.220）；非糖尿病亚组FBG OR 1.35（95% CI 1.19–1.53），糖尿病亚组OR 1.18（95% CI 0.95–1.46）且不精确；不同模型和缺失数据处理下FBG估计稳定。3.5 模型性能：含FBG全模型AUC中位0.748，不含FBG缩减模型0.727，ΔAUC中位0.024（DeLong p=0.025）；cNRI中位0.306，但事件成分?0.035、非事件成分0.334；IDI中位0.024；Hosmer-Lemeshow检验中位p=0.773。提示FBG增量预测价值有限且事件重分类未改善。3.6 内部验证：重复70/30拆分验证AUC中位0.734、ΔAUC 0.023，验证集FBG OR中位1.30，99.6%模型OR>1；重复五折交叉验证AUC中位0.734、ΔAUC 0.026；自举法乐观校正AUC中位0.739、ΔAUC 0.024，自举OR中位1.30，100%估计OR>1，显示关联稳健。
讨论部分总结：该研究将老年或未选择卒中人群中关于急性血糖的观察扩展至EOS，显示较高基线FBG与较差90天功能结局独立相关，但无非线性证据不应解释为降糖可改善恢复；随机试验未证明强化或程序化降糖改善功能结局。原文提出急性高血糖可通过加重缺血组织无氧糖酵解和乳酸酸中毒、增加氧化应激、损害内皮功能及破坏血脑屏障等机制解释关联，且早期住院空腹血糖可能反映较稳定的早期代谢紊乱而非单纯院前应激。TG与不良结局的负相关、既往阿司匹林和HUK与较差结局的关联更可能反映营养状态、反向因果、适应证混杂或残余混杂，不宜作因果解释。既往糖尿病校正系数因条件于FBG这一中间变量而不具因果含义，属于Table 2 fallacy情形；FBG增量预测价值有限，cNRI事件成分为负，故不支持其作为个体风险分层工具。局限性包括观察性设计不能确立因果、糖化血红蛋白缺失、采样与降糖治疗时点未记录、FBG缺失28.5%且非随机但与结局无关、糖尿病交互检验效能不足、TOAST分型数据不完整及仅内部验证。研究结论翻译：在年轻急性缺血性卒中成人中，较高的基线空腹血糖与不良90天功能结局独立相关；该关联未见非线性证据，并在敏感性分析和内部验证中保持一致；未检出与既往糖尿病史的统计学显著交互作用，尽管检测效应修饰的效能有限；FBG在预设协变量模型之外的增量预测价值较小，且在不同重分类指标间不一致，净重分类改善的事件成分为负。因此，基线FBG最好被视为90天预后的一种易获得相关指标，而非已经验证的个体风险分层工具；需要在标准化采样时间下进行外部验证。
