《Frontiers in Neurology》：Factors influencing treatment outcomes in botulinum toxin–na?ve patients with cervical dystonia
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背景：肌内肉毒神经毒素（botulinum neurotoxin, BoNT）目前被认为是颈部肌张力障碍（cervical dystonia, CD）的金标准治疗。因此，本研究的主要目标是探讨十一个变量与患者报告的BoNT治疗疗效之间的关联。方法：研究人员回顾
背景：肌内肉毒神经毒素（botulinum neurotoxin, BoNT）目前被认为是颈部肌张力障碍（cervical dystonia, CD）的金标准治疗。因此，本研究的主要目标是探讨十一个变量与患者报告的BoNT治疗疗效之间的关联。方法：研究人员回顾性分析了48例未接受过BoNT治疗的CD患者数据，这些患者于2022年3月至2025年12月期间接受了超声引导下BoNT治疗。结果：仅在序数结局变量（ordinal outcome variable）与注射肌肉的平均肌张力障碍性肌电图（electromyography, EMG）活动（p = 0.025）以及颤动/抽动运动（tremulous/jerky movements）的严重程度（p = 0.032）之间发现显著的两两关联。注射肌肉的平均肌张力障碍性EMG活动与颤动/抽动运动状态之间存在显著交互作用（interaction）（p = 0.002）。注射肌肉的平均肌张力障碍性EMG活动与结局之间的强正相关仅存在于伴有颤动/抽动运动的患者中（p < 0.001）。与无颤动/抽动运动的患者相比，伴有颤动/抽动运动的CD患者以更长的疾病持续时间（60 vs. 15个月）和较轻的平均异常姿势（18.7° vs. 26.8°）为特征。结论：研究人员发现注射肌肉的平均肌张力障碍性EMG活动与颤动/抽动运动的存在之间存在显著交互作用，强调了电生理肌肉活动在此临床表型（phenotype）中的潜在临床相关性。然而，由于回顾性设计（retrospective design）和样本量有限，研究人员的观察结果应谨慎解释。
论文解读：未接受过肉毒神经毒素（BoNT）治疗的颈部肌张力障碍（CD）患者治疗结局影响因素研究
1 Introduction（引言）
肌张力障碍（dystonia）以持续或间歇性异常运动和/或姿势为特征，通常呈模式化、重复性，并可伴有颤动或抽动。症状常由随意运动触发或加重，可能伴溢出肌肉激活。在成人运动障碍常规实践中，局灶性肌张力障碍尤其是颈部肌张力障碍（cervical dystonia, CD）造成最大的临床负担。肌内肉毒神经毒素（botulinum neurotoxin, BoNT）目前被认为是CD的金标准治疗。然而，临床经验显示患者对BoNT的反应差异很大，因此识别与有利和不利治疗结局相关的因素成为重要临床目标。既往研究显示，BoNT治疗反应取决于多个因素，其中准确识别和选择肌张力障碍肌肉被认为最重要。临床检查、肌电图（electromyography, EMG）、超声（ultrasound, US）和COL-CAP分类（COL-CAP classification）等常被用于改善肌肉选择和注射靶向。确定合适肌肉后，BoNT剂量的优化和分配同等重要，以最大化临床获益并减少不良反应。常用临床评定量表如多伦多西部痉挛性斜颈评定量表（Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS）和Tsui量表并不总与患者报告结局指标（patient-reported outcome measure）相关，尤其在非运动症状如抑郁、焦虑、对治疗获益不适当期望背景下，使疗效解释和比较困难。针对BoNT的中和抗体似乎不在次优临床反应中起重要作用。错误诊断、高度复杂肌张力障碍模式以及手术或重复BoNT治疗导致的继发结构性肌肉改变如纤维化、挛缩，更可能降低实现最佳临床结局的概率。颤动/抽动运动以及疾病起病至首次BoNT注射时间间隔的关联仍不确定，不同研究报告冲突。因此，本研究主要目标为探讨十一个变量与患者报告BoNT治疗疗效之间的关联，次要目标为分析变量之间的关系。
研究人员开展了回顾性研究，分析48例BoNT-na?ve CD患者，这些患者于2022年3月至2025年12月接受US引导BoNT治疗，并评价首次注射周期的患者报告结局。研究得出，注射肌肉平均肌张力障碍性EMG活动与颤动/抽动运动状态存在显著交互作用，且该EMG活动与结局的强正相关仅见于有颤动/抽动患者；有颤动/抽动者病程更长、异常姿势较轻。研究提示CD可按有无颤动/抽动分为两个临床不同组，电生理肌肉活动在该临床表型中可能具有临床相关性。然而，由于回顾性设计和有限样本量，观察结果需谨慎解释。
主要关键技术方法（不超过250字）：回顾性队列分析；样本来源为2022年3月至2025年12月接受US引导BoNT治疗的48例BoNT-na?ve CD患者；首次注射周期结局由患者采用7点Likert量表自评；治疗前采用改良Tsui量表。42例联合US和EMG引导，使用Dantec Clavis手持设备，对注射肌肉平均肌张力障碍性EMG活动进行0–3半定量分级，并计算注射肌肉平均厚度指标；评估年龄、性别、病程、颤动/抽动状态及严重度、平均异常姿势角度、总BoNT剂量、平均注射肌肉数、治疗目标等变量。统计采用Spearman秩相关、Mann–Whitney-Wilcoxon检验、Kruskal-Wallis检验、独立t检验、Fisher精确检验、多变量有序logistic回归及探索性线性回归交互建模，并进行敏感性分析。
3 Results（结果）
研究人员评估了48例患者的人口学和变量特征，并按有无颤动/抽动分组。有颤动/抽动者32例，无者16例。有颤动/抽动者病程中位60个月，无者15个月；有者平均异常姿势角度18.7°，无者26.8°。通过Spearman秩相关分析，序数结局变量仅与注射肌肉平均肌张力障碍性EMG活动（Spearman’s ρ = 0.35，p = 0.025）和颤动/抽动运动严重程度（Spearman’s ρ = 0.30，p = 0.032）存在显著两两关联。由于多变量有序logistic回归模型不稳定，研究人员采用探索性线性回归，模型解释中等比例结局方差（R
2 = 0.34，调整R
2 = 0.27，p = 0.004），发现注射肌肉平均肌张力障碍性EMG活动与颤动/抽动运动状态间显著交互作用（β = 1.95，p = 0.002），表明EMG活动效应取决于有无颤动/抽动。有颤动/抽动者中，平均肌张力障碍性EMG活动与结局强正相关（Spearman’s ρ = 0.60，p < 0.001）；无颤动/抽动者无此关系（Spearman’s ρ = ?0.44，p = 0.13）。总BoNT剂量、平均注射肌肉数和治疗前改良Tsui评分与结局不相关（分别Spearman’s ρ = 0.16，p = 0.27；ρ = 0.24，p = 0.1；ρ = 0.063，p = 0.67）。主要治疗目标为改善颤动/抽动者与其他治疗目标者在患者报告结局上无显著差异（Mann–Whitney-Wilcoxon检验，p = 0.182）。排除影响观察的敏感性分析结果一致，交互作用保持显著；平均肌张力障碍性EMG活动主效应不一致，部分模型中失去显著性，提示其与结局关联以颤动/抽动状态为条件。分层分析显示，无颤动/抽动患者疾病持续时间显著更短（Mann–Whitney-Wilcoxon检验，p < 0.001，r = 0.552），平均异常姿势角度显著更大（Mann–Whitney-Wilcoxon检验，p = 0.0012，r = 0.469），这些发现在敏感性分析中稳健。
4 Discussion（讨论）
识别CD患者BoNT治疗反应影响因素具有挑战性。为避免既往BoNT治疗混杂和传统临床评定量表局限，研究人员在BoNT-na?ve患者中使用患者报告结局指标回顾性评估治疗反应。基于发现，CD患者可按有无颤动/抽动运动分为两个临床不同组。有颤动/抽动者中，平均肌张力障碍性EMG活动与患者报告治疗反应呈强正相关；无颤动/抽动者无此关系。Nijmeijer et al.研究肌间EMG相干和EMG自谱分析作为识别肌张力障碍肌肉的客观神经生理工具，发现颤动或更节律/相位性肌张力障碍活动患者表现显著低频（4–7 Hz）肌间相干，同步爆发活动与临床肌张力障碍性震颤可能代表连续谱；无显著震颤者最具区分度的电生理异常为肌张力障碍性夹肌中8–14 Hz自谱峰降低或缺失，排除两例明显震颤患者后仍明显。这种颤动/抽动与姿势为主表型区别可能与本研究相关，显著交互作用可能表明肌张力障碍肌肉电生理特征随主要临床表型不同。总BoNT剂量和平均注射肌肉数不与患者报告结局相关，提示这些治疗相关因素不太可能实质影响观察到的关联。改良Tsui评分也不与结局相关，提示基线客观疾病严重度不是患者报告治疗结局的主要决定因素。个体治疗目标可能影响患者对疗效和满意度感知，但本队列中主要目标为改善颤动/抽动者与其他目标者患者报告结局无显著差异。次要发现与Merola et al.和Pandey et al.一致：本研究有颤动/抽动CD者病程显著更长、异常姿势较轻，即平均异常头姿角度更小。Merola et al.报道震颤为主CD患者病程更长（18.9 vs. 13.9年）和更低TWSTRS严重度评分（16.4 vs. 20.3）；Pandey et al.也观察到有肌张力障碍性头震颤者病程显著更长（11.8 ± 8.7 vs. 9.5 ± 8.9年）和更简单CD表型占优。基于上述结果，在颤动/抽动表型这一更动态的肌张力障碍表现中，节律或间歇性肌张力障碍肌肉激活可能更易用手持EMG设备检测和量化，为常规临床实践提供实用可及方法，无需更复杂EMG设置；这可能促进肌张力障碍肌肉靶向和选择，并可能改善患者报告治疗反应。相反，无显著动态肌肉活动且姿势角偏差更大的患者，手持EMG设备可能提供较少额外治疗计划信息，因为主要为强直表型可能更适合既有肌肉选择范式如COL-CAP概念。然而，有无颤动/抽动患者的总体临床治疗结局无显著差异，提示仅动态成分存在可能不足以解释治疗反应变异性。局限性包括：回顾性设计和亚组分析观察数有限，降低稳健性并需谨慎解释；半定量EMG活动评估虽有临床实用性，但不如全定量方法精确，评估者未对临床表型设盲，不能排除观察者偏倚，该测量精度和可重复性可能有限；虽然总BoNT剂量和注射肌肉数与患者报告结局无显著关联，肌肉选择策略对观察关联的潜在影响不能完全排除；患者在前一注射周期结束时评价感知效果，不能排除回忆偏倚；缺乏标准化治疗后临床评估限制治疗反应客观评价。
5 Concluding remarks（结论）
本研究结果支持区分CD的颤动/抽动为主表型和姿势为主表型。颤动/抽动表型可能以更长的疾病持续时间和较轻的异常姿势为特征，便携式EMG记录可能为该表型中肌张力障碍性肌肉活动提供补充信息。相反，包括COL-CAP概念在内的既有肌肉选择范式可能仍适用于姿势为主型的肌肉选择。这些发现值得在更大规模、最好是多中心、前瞻性研究中确认。
