《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Preoperative coronal tibiofemoral subluxation does not affect 2-year outcomes after mobile-bearing medial unicompartmental knee arthroplasty for anteromedial osteoarthritis
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## 三、摘要翻译
**引言** 冠状位胫股半脱位（CTFS）在内侧膝骨关节炎患者中较为常见；然而，其临床意义以及考虑行单髁置换术（UKA）时可接受的CTFS程度仍不明确。本研究旨在明确术前CTFS是否影响接受内侧UKA的前内侧骨关节炎（AMOA）患者的短期
## 三、摘要翻译
**引言** 冠状位胫股半脱位（CTFS）在内侧膝骨关节炎患者中较为常见；然而，其临床意义以及考虑行单髁置换术（UKA）时可接受的CTFS程度仍不明确。本研究旨在明确术前CTFS是否影响接受内侧UKA的前内侧骨关节炎（AMOA）患者的短期术后临床结局。
**方法** 本回顾性队列研究分析了2016年8月至2023年5月期间在单一中心接受活动平台UKA的457例连续AMOA膝关节。CTFS定义为股骨相对胫骨的内侧移位，于术前负重正位X线片上测量，并以胫骨平台宽度的百分比表示。患者被分为轻度（0–5%）、中度（≥5%至<10%）和重度（≥10%）CTFS组。临床结局采用Oxford膝关节评分（OKS）于术前及术后3个月、1年和2年进行评估。OKS变化的组间两两比较采用广义线性模型及Bonferroni校正事后检验，并在控制年龄、性别、体重指数和术前OKS后计算校正平均差异。
**结果** 术后2年，轻度、中度和重度CTFS组的平均OKS改善分别为16.6 ± 8.9、14.8 ± 8.3和16.0 ± 9.3。组间校正平均差异较小，置信区间均包含零。重度CTFS组关节线汇聚角大于轻度组和中度组（均p < 0.001）。各组间平均轴承厚度无差异（p = 0.428）。
**结论** 在畸形可矫正的AMOA患者中，术前CTFS与活动平台UKA术后较差结局无关。在畸形可矫正且患者选择适当的条件下，术前CTFS与较差的2年结局无关。仍需开展长期假体生存率及影像学进展分析。
## 四、论文解读
**研究背景与问题** 冠状位胫股半脱位（CTFS）指冠状面上股骨相对胫骨向内侧移位，在内侧间室膝骨关节炎患者中较为常见，既往被认为与明显内翻畸形及前交叉韧带功能不全相关，并已成为临床关注度逐渐升高的影像学参数。然而，在接受活动平台单髁置换术（UKA）的前内侧骨关节炎（AMOA）患者中，CTFS的临床意义尚不明确。既往研究结果相互矛盾：部分研究报道其对UKA结局无不良影响，另一些研究则提示不可矫正的半脱位可能对术后结果产生负面影响；且这些研究样本量较小，缺乏在大样本、分层队列中的有力证据。该问题在活动平台UKA中可能尤为突出，因为活动平台设计较固定平台限制性更低，可能对术前关节形态与韧带平衡更为敏感。此外，可接受的术前半脱位程度尚未明确界定，澄清术前CTFS的作用有助于改进手术决策与患者选择。同时，尚无大规模研究专门评估接受UKA的AMOA患者的力线或关节形态，CTFS与力线的关系亦不明确；在人工全膝关节置换术（TKA）中，半脱位可导致间隙评估不可预测，从而增加对轴承厚度的相对依赖，但尚无研究探讨UKA术中CTFS程度与所选轴承厚度的关联。基于上述不确定性，研究人员按CTFS严重程度对AMOA患者进行分层，评估其对活动平台UKA术后结局的影响，并比较术前影像学特征与轴承厚度，假设术前CTFS不会对结局产生不良影响。
**研究方法** 研究人员开展了一项回顾性队列研究，连续纳入2016年8月至2023年6月期间在单一中心由两名术者实施初次活动平台UKA并获得知情同意的AMOA患者（n = 491），最终纳入457例膝关节进行分析。排除标准包括同侧膝关节手术史、2年内再手术（轴承脱位、感染、翻修）、2年内非手术相关原因死亡及影像质量不佳。所有手术均采用骨水泥型Oxford Phase 3活动平台UKA，经微创内侧髌旁入路且不翻转髌骨。AMOA诊断依据既往内侧UKA适应证，包括临床症状与影像学表现、外侧关节间隙保留、侧位片无股骨后脱位、前内侧胫骨软骨磨损、韧带功能完整及无炎症性关节炎；AMOA的手术指征意味着关节内内翻畸形可矫正，术前通过临床检查确认可被动矫正至中立位，韧带完整性依据手法关节稳定性评估确定，未常规行MRI等额外影像检查。影像学评估包括胫股角（FTA）、股骨远端外侧角（LDFA）、胫骨近端内侧角（MPTA）、关节线汇聚角（JLCA）和胫骨后倾角（PTS）；正位片上外翻为负、内翻为正，侧位片上后倾为正、前倾为负。CTFS按既往方法测量外侧股骨髁相对胫骨平台总宽度的内侧位移，排除骨赘，以（内侧位移/胫骨平台宽度）× 100%表示。因UKA尚无公认CTFS阈值，分析前预设轻度（0–5%）、中度（≥5%至<10%）和重度（≥10%）分组。临床结局采用OKS于术前、术后3个月、1年和2年评估，OKS通过电子邮件或邮寄方式收集，各时间点随访率分别为84.6%、90.5%、87.3%和84.0%；OKS的最小临床重要差异（MCID）约为5分。影像学测量对分组非盲但对临床结局盲法。为评估可重复性，一名术者间隔1个月以上对100例进行两次测量，另一名检查者对随机选取的10例膝关节测量一次；观察者内组内相关系数（ICC）为0.864（95%CI：0.768–0.916，p < 0.001），观察者间ICC为0.836（95%CI：0.467–0.957，p < 0.001）。采用Shapiro–Wilk检验评估正态性并检验方差齐性；缺失的患者报告结局指标（PROM）数据未行插补，采用各时间点可用病例分析，并额外开展仅纳入2年OKS完整随访膝关节的敏感性分析。OKS变化的组间两两比较采用广义线性模型及Bonferroni校正事后检验，在控制年龄、性别、体重指数和术前评分后计算校正平均差异（95%置信区间），协变量依据其既有临床相关性预先选定。CTFS严重程度与影像学参数及轴承厚度的相关性采用Spearman秩相关系数评估，轴承厚度组间比较采用Kruskal–Wallis检验。所有检验均为双侧，p < 0.05为差异有统计学意义，采用SPSS Statistics 28.0软件分析。研究遵循《赫尔辛基宣言》，数据收集获丹麦首都大区数据保护合规知识中心批准（P-2022-290），患者知情同意研究人员查阅其X线片及电子病历。关键技术方法包括：基于术前标准化负重正位X线片的CTFS百分比测量与预设严重程度分层、OKS前瞻性收集与回顾性分析的多时间点纵向随访、含协变量校正的广义线性模型组间比较及敏感性分析、影像学测量的观察者内与观察者间ICC可重复性验证。
**研究结果** 临床结局方面，各时间点OKS绝对值见图示；术后2年轻度、中度和重度CTFS组平均OKS改善分别为16.6 ± 8.9、14.8 ± 8.3和16.0 ± 9.3，各组较基线的改善相当，校正平均差异较小且置信区间均包含零。所有CTFS组的平均OKS改善均超过报告的MCID阈值，而观察到的组间差异低于OKS的MCID阈值。仅纳入2年OKS完整随访数据的敏感性分析与主要分析结果一致，CTFS各组间未见显著差异。术前影像学特征方面，JLCA在CTFS各组间存在差异，事后分析显示重度组高于轻度组和中度组（均p < 0.001）；LDFA亦存在显著组间差异，中度组和重度组低于轻度组（分别为p = 0.001和p = 0.005）；CTFS严重程度与JLCA呈轻度但显著的相关性（ρ = 0.29，p < 0.001）。轴承厚度方面，轻度、中度和重度组平均轴承厚度分别为3.6 ± 0.8、3.7 ± 0.8和3.7 ± 0.9 mm，组间差异无统计学意义（p = 0.428）；CTFS严重程度与轴承厚度之间未观察到显著相关性（ρ = 0.08，p = 0.083）。
**讨论与结论** 讨论部分指出，本研究的重要发现是术后短期临床结局未受CTFS存在与否及其程度的影响；重度CTFS组早期改善在数值上较小，但组间无显著差异，且所有组在2年时获得相似改善，提示合并可矫正畸形的AMOA及CTFS患者不应被视为活动平台UKA的禁忌证。既往研究报道即使严重内翻畸形患者亦可获得良好长期结局，提示单纯畸形可能并不妨碍UKA成功，但CTFS的影响尚不明确。本队列中CTFS严重程度与JLCA和LDFA相关，二者可能均反映外侧股骨髁的形态学特征，提示半脱位与潜在骨形态之间存在可能关系；然而CTFS差异并未转化为整体下肢力线的差异，这可能与仅纳入力线可矫正患者有关；尽管CTFS严重程度与JLCA的相关性有统计学意义，但关联强度中等，提示该关系本身的临床影响有限。既往研究提示明显CTFS可能影响术中软组织平衡，包括需要更厚的衬垫；本研究中CTFS严重程度未影响术中平衡，体现为术中 selected 轴承厚度无差异，该发现支持CTFS主要反映静态关节形态而非真正的功能性不稳这一概念。活动平台UKA中韧带平衡的恢复可能有助于适应术前半脱位，因为活动平台UKA在运动中允许一定程度的自我对齐与一致性关节面匹配，当畸形在功能上可矫正时，术前冠状位半脱位对术后负荷分布和轴承选择的影响可能较小。既往报道不良结局的研究常纳入存在残留或不可矫正半脱位的膝关节，可能与本研究队列中可矫正畸形代表不同的生物力学情形，这或可部分解释研究间临床结局的差异。既往研究报道术前CTFS与术后CTFS相关，尽管术中可实现一定程度的矫正；但若术前手法外翻应力下CTFS不能矫正，术后可能残留明显半脱位并可能导致术后疼痛，且术后CTFS不会随时间自行改善；此外，Kamenaga等表明UKA术后残留CTFS可能促进外侧间室骨关节炎进展，Siriwanarangsun等同样报道外侧中央区软骨退变进展，这些发现引发对残留半脱位潜在长期生物力学后果的关注，共同强调需谨慎选择患者。本研究未评估外翻应力下半脱位的变化，但仅纳入手法外翻应力下力线可矫正的患者，短期结局良好；然而由于结果限于短期随访，长期临床结局与影像学进展仍需进一步研究。因此，在短期随访的局限下，当存在标准适应证时，单纯CTFS可能并不排除活动平台UKA的候选资格，但在手术决策时应结合韧带平衡及侧位片上是否存在半脱位综合判断。CTFS的测量仍存争议，因各研究方法不一且缺乏明确解剖标志；Greif等的系统评价表明评估冠状位胫股半脱位尚无标准化技术，凸显对可重复且一致方法的需求。本研究按既往方法测量股骨与胫骨关节面之间的位移并排除骨赘；尽管已有其他测量方法报道，这些差异强调需要一致且可重复的方法；为减少个体膝关节尺寸的影响，研究人员采用以胫骨平台宽度标准化的比率法，但最佳测量方法的共识尚未建立，需进一步研究。局限性包括：CTFS仅于术前评估，未进行纵向术后影像学评价，故未评估术后残留CTFS，尽管既往研究提示持续半脱位可能影响临床结局；2年随访时间可能不足以充分评估长期临床结局；未采用下肢全长X线片评估力线，限制了对力线精细分析的准确性；所有手术均由单一中心的高手术量术者完成，可能引入实施偏倚并限制向其他手术环境的外推；仅评估活动平台UKA，故这些发现对固定平台设计或其他假体系统的普适性尚不确定；仅纳入畸形可矫正的膝关节可能引入选择偏倚，并限制研究结果向更复杂病例的外推；本研究未评估术前CTFS的可矫正性，而这一区分可能具有临床重要性；此外纳入双侧病例并对同一患者的双膝均进行分析，可能引入观察的非独立性，但由于OKS对每个膝关节独立评估，该问题的影响可能有限，采用混合效应模型等考虑患者内相关性的统计方法可进一步增强未来分析，纵向混合效应模型亦可为术后OKS重复测量提供更稳健的方法；PROM数据缺失及可用病例分析可能引入选择偏倚，尽管各组随访率可接受；排除随访期内需翻修手术或再手术的膝关节可能引入生存偏倚；鉴于观察者间验证样本有限，不能完全排除测量误差，但基于ICC的可靠性可接受；鉴于研究的回顾性性质，无法完全排除未测量的混杂因素和固有选择偏倚，且未进行事先样本量计算；重度CTFS组2年随访时可用膝关节数量相对较少，也可能增加II类错误风险。尽管存在上述局限，相对较大的队列增强了分析的稳健性；未来纳入基于MCID阈值的应答者分析的研究可进一步增强临床可解释性。
**结论翻译** 在畸形可矫正的AMOA患者中，术前CTFS与活动平台UKA术后较差结局无关。在畸形可矫正且患者选择适当的条件下，术前CTFS与较差的2年结局无关。仍需开展长期假体生存率及影像学进展分析。
