《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Arthroplasty centers logistically separated from general orthopedic departments were associated with a more successful implementation of a standardized day-case setup
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背景： 日间髋膝关节置换术可减少床位占用并提高成本效益，这对于应对髋膝骨关节炎患者日益增长的手术需求至关重要。本研究探讨了不同关节置换中心设置与标准化日间手术流程的实施及手术当日（day-of-surgery, DOS）出院率之间的关联。
材料与
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背景： 日间髋膝关节置换术可减少床位占用并提高成本效益，这对于应对髋膝骨关节炎患者日益增长的手术需求至关重要。本研究探讨了不同关节置换中心设置与标准化日间手术流程的实施及手术当日（day-of-surgery, DOS）出院率之间的关联。
材料与方法： 研究纳入了来自七家快速通道（fast-track）关节置换中心的单侧初次髋膝关节置换术患者，所有中心均于2022年9月实施标准化日间手术流程，且采用相同的入选及出院标准。中心被分为三类：卫星关节置换中心（Satellite Arthroplasty Centers, SACs）：仅开展初次置换术，物流独立设置；择期关节置换中心（Elective Arthroplasty Centers, EACs）：开展复杂初次置换及翻修术，物流独立设置；骨科关节置换单元（Arthroplasty Unit Orthopedic Departments, AUOs）：开展初次及翻修手术，与普通骨科病区一体化整合。研究人员采用粗百分比比较了2022年9月至2023年9月与基线期（2019年7月至2019年12月）的DOS出院率，并使用混合效应模型比较研究期间符合日间手术条件患者的DOS出院率在不同中心类型间的差异。
结果： 研究期间共纳入6718例患者（SAC 1357例，EAC 4309例，AUO 1052例），基线期纳入3974例。实施后各中心的DOS出院率均有所提升（SAC：3.9%升至30%，EAC：5.5%升至23%，AUO：7.4%升至14%）。与AUO（36%）相比，符合条件患者在SAC（54%；校正OR 3.0，95% CI 1.3–7.1；校正风险差25个百分点，95% CI 5.9–44）和EAC（60%；校正OR 3.8，95% CI 1.7–8.5；校正风险差31个百分点，95% CI 13.8–48）中成功实现DOS出院的可能性更高。
结论： 与普通骨科病区在物流上分离的关节置换中心（SAC和EAC），在实施标准化日间手术路径期间，符合条件患者的成功DOS出院率更高，尽管一体化整合的关节置换单元（AUO）在实施前已有更高的日间手术使用率。
论文解读
一、研究背景与研究目的
日间髋膝关节置换术可显著减少床位占用并提升成本效益，对于应对髋膝骨关节炎患者日益增长的手术需求至关重要。尽管日间手术在髋膝关节置换领域的应用日益广泛，但不同中心之间日间手术的实施效果差异巨大。既往研究已证实，术后医学或生理问题可影响当日出院，但多项研究同样表明，物流因素对髋膝关节置换术后手术当日（DOS）出院失败具有重要影响。目前，关节置换中心在国内外存在多种不同的设置模式：部分中心作为相对独立的机构运作，另一些则嵌入骨科病区并共享资源。医院资源有限，关节置换中心在医院物流体系中的位置可能影响日间手术流程的成败。若资源未完全专属配置给关节置换中心，急性患者的涌入可能影响手术能力、床位占用和人员配置；同样，复杂翻修手术的不可预测性和较长住院时间也可能增加容量溢出风险，从而限制设计良好的日间手术流程的有效性。然而，目前关于关节置换中心类型对日间手术可行性的影响，认知仍然有限。
基于此，本研究旨在探讨三种不同关节置换中心设置类型与日间手术流程实施及成功率之间的关联，以全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）和单髁膝关节置换术（UKA）的手术当日出院率作为衡量指标，比较实施前后的变化。
二、研究设计与主要方法
本研究为回顾性队列研究，数据来源于七家向丹麦快速通道髋膝关节置换中心（Center for Fast-track Hip and Knee Replacement）报告的专门化快速通道关节置换中心。2022年9月，所有中心开始实施标准化日间手术流程，采用相同的入选标准和出院标准。入选标准为年龄18–80岁、接受单侧初次THA、TKA或UKA的患者，排除标准包括重大心脏病、需家庭供氧、胰岛素依赖型糖尿病、体质指数（BMI）<18.5或>40、肾小球滤过率（GFR）<60 mL/min/1.73 m2、机械通气治疗睡眠呼吸暂停、临床衰弱或近期跌倒史。快速通道方案包括术前大剂量糖皮质激素、术中氨甲环酸、短效麻醉药物以促进早期活动、局部浸润麻醉、多模式镇痛、抗生素预防及术后6–10小时单次抗凝治疗。术后3小时内启动活动，全负重行走。出院标准包括生命体征稳定（早期预警评分<2）、疼痛控制良好（静息数字评分<3，行走时<5）、恶心轻微、无明显术后出血、可借助拐杖稳定行走及必要时可上下楼梯。
七家中心根据手术类型及与创伤和普通骨科病区的物流关联分为三类：卫星关节置换中心（SAC，n=2）仅开展初次髋膝关节置换，物流独立，不处理复杂初次病例及翻修病例；择期关节置换中心（EAC，n=3）开展复杂初次置换及翻修手术，物流独立；骨科关节置换单元（AUO，n=2）开展所有初次及翻修髋膝关节置换，与含创伤科的普通骨科病区一体化整合。所有中心均为医院中心而非门诊手术中心，但一家EAC在无病房的门诊手术室为ASA 1–2级、符合日间手术条件的初次UKA患者实施手术。
研究期间（2022年9月至2023年9月）共纳入6718例患者（SAC 1357例，EAC 4309例，AUO 1052例）；基线期（2019年7月至2019年12月，来自丹麦国家患者登记册）纳入3974例（SAC 877例，EAC 2235例，AUO 862例）。基线特征和日间手术资格通过研究辅助问卷在前瞻性数据库中登记，住院时长和DOS出院失败原因由研究人员前瞻性记录。统计分析采用混合效应模型，以各中心为随机效应，校正性别、年龄、BMI、手术类型、居住状况和使用助行器情况，结果以比值比（OR）和校正风险差表示。
三、研究结果
总体DOS出院率的变化： 基线期总体DOS出院率在SAC为3.9%（CI: 2.7–5.4%），EAC为5.5%（CI: 4.6–6.5%），AUO为7.4%（CI: 5.8–9.4%）。实施标准化日间手术流程后，DOS出院率在SAC升至30%（CI: 28–33%），EAC升至23%（CI: 21–24%），AUO升至14%（CI: 12–16%）。从基线期到研究期间，各中心类型的患者年龄和性别无临床相关变化，手术类型构成基本稳定，仅SAC的UKA使用比例有所增加。
日间手术资格与成功率的中心类型差异： 研究期间，SAC和EAC的患者较AUO患者更可能符合日间手术条件。在符合日间手术条件的患者中，SAC和EAC的成功DOS出院率显著高于AUO。与AUO（36%）相比，SAC（54%）的成功DOS出院可能性更高（校正OR 3.0，95% CI 1.3–7.1；校正风险差25个百分点，95% CI 5.9–44），EAC（60%）同样更高（校正OR 3.8，95% CI 1.7–8.5；校正风险差31个百分点，95% CI 13.8–48）。
DOS出院失败的归因分析： 符合日间手术条件但DOS出院失败且仅归因于物流问题的患者比例在AUO中更为突出（96/290，33%），高于SAC（145/687，21%）和EAC（194/1534，13%）。最常见的物流原因在SAC为术后返回病房过晚（115/145，79%），在AUO（35/96，37%）和EAC（65/194，34%）为活动不足。归因于医学问题的DOS出院失败比例在各中心类型间分布相似：SAC为24%（162/687），EAC为26%（406/1534），AUO为28%（80/290）。
四、讨论与结论
既往文献报道的日间手术成功DOS出院率在符合条件患者中差异很大（61%–100%）。本研究首次比较了不同类型医院关节置换中心之间日间手术流程的成功率。SAC和EAC与AUO之间的实施差异可能与门诊手术中心相比医院关节置换病房的优势因素类似——尽管均为医院关节置换中心，SAC和EAC可能拥有更专属的日间手术资源，而AUO的日间手术患者与含创伤科的普通骨科病区整合，其资源更容易受到其他任务的影响。SAC将复杂初次和翻修病例转诊至其他中心，因此其患者群体更健康、日间手术资格比例更高。值得注意的是，AUO的UKA使用比例最高，但DOS出院率反而最低。一家EAC在无病房的门诊手术室为符合条件的UKA患者实施手术，这可能部分解释了EAC较高的DOS出院率。
本研究的优势在于所有中心实施了统一的日间手术入选和出院标准，且这些中心为高手术量中心，约占丹麦年度关节置换手术量的40%，队列具有良好的代表性。所有中心均为公立医疗体系，患者来源和报销结构相似，经济激励一致。研究局限性包括：未测量和校正管理参与、人员配置和文化规范等多方面可能影响日间手术流程成功率的因素；基线期日间手术资格基于未知的当地标准；一家EAC在门诊手术室治疗的患者未在个体层面记录，无法评估其对较高DOS出院率的贡献；中心类型分类主要基于两个变量（是否开展翻修和复杂初次手术、是否与含创伤科的骨科病区关联）；所有中心均为带住院病房的医院关节置换中心，结果不能代表门诊手术中心的日间手术模式。
研究结论： 尽管采用了相同的日间手术入选标准和出院标准，与普通骨科病区在物流上分离的关节置换中心（SAC和EAC），在标准化日间手术路径实施期间，符合条件患者的成功DOS出院率高于一体化整合的关节置换单元（AUO）。SAC和EAC在实施第一年的日间手术总体使用率也更高，尽管AUO在实施前已有更高的日间手术使用率。物流问题是AUO中DOS出院失败更常见的原因。决策者在决定在何处以及如何实施日间髋膝关节置换术时，应考虑独立物流和可预测资源的重要性。
