《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：The Interaction between Race, Ethnicity, Gender, Sexual Orientation, and Age on Internalized HIV-related Stigma in the DC Cohort
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背景：内化HIV相关污名（internalized HIV-related stigma）可对HIV感染者（people with HIV, PWH）的健康结局产生负面影响。需要基于交叉性框架（intersectional framework）构建多水平模型，
背景：内化HIV相关污名（internalized HIV-related stigma）可对HIV感染者（people with HIV, PWH）的健康结局产生负面影响。需要基于交叉性框架（intersectional framework）构建多水平模型，以评估个体身份多个维度之间的交互及其对内化HIV相关污名的影响。因此，研究人员采用个体异质性与歧视准确性多水平分析（Multilevel Analysis of Individual Heterogeneity and Discriminatory Accuracy, MAIHDA）评估PWH中的内化污名。方法：研究人员评估DC Cohort纵向研究中完成患者报告结局（patient reported outcomes, PROs）调查的PWH子样本。参与者按种族/民族、性别、性取向和年龄分为24个层。污名采用包含4个条目的自评工具评估。研究人员采用MAIHDA评估上述变量对内化污名的个体水平和层水平影响。结果：研究人员评估了1,540名具有完整分层信息的DC Cohort参与者，其中大多数为非西班牙裔黑人（80.3%）、男性（73.1%）、男同性恋/女同性恋/双性恋（52.1%），平均年龄为52.3岁。基于零模型，各层解释了污名总方差的6.96%。在调整种族/民族、性别、性取向和年龄的个体效应后，该方差降至1.67%。这表明上述协变量的主效应共同解释了层间污名方差的77.27%，而层间方差的其余22.73%可能归因于协变量之间的交叉性效应。结论：尽管种族/民族、性别、性取向和年龄的个体效应未解释污名方差的较大比例，但污名层间方差中近四分之一可能归因于这些协变量之间的交互作用。
研究背景：内化HIV相关污名（internalized HIV-related stigma，指个体将HIV相关贬低与歧视性信念内化）可对PWH（people with HIV，HIV感染者）的心理健康、生活质量等健康结局产生负面影响。既往基于DC Cohort的研究发现，年龄与内化HIV相关污名的关联受性别修饰，但该分析仅评估参与者特征与性别之间的双变量交互，未考察个体身份其他维度之间的多水平交互。交叉性框架（intersectional framework，指个体生活经验由多个在社会结构层面反映特权与压迫系统的因素交互塑造）强调，身份维度不能孤立评估，而需在模型中考虑多个社会类别的复杂交互。既往关于HIV相关污名的交叉性研究多仅纳入种族和性别，因此有必要采用更复杂的建模方法量化多个社会身份对DC Cohort参与者内化HIV相关污名的交互影响。研究目的即采用MAIHDA（Multilevel Analysis of Individual Heterogeneity and Discriminatory Accuracy，个体异质性与歧视准确性多水平分析）评估种族/民族、性别、性取向和年龄之间的交互对PWH内化HIV相关污名的影响。
研究人员开展的研究、结论与意义：研究人员基于DC Cohort这一位于Washington, DC的PWH纵向队列，纳入完成PROs（patient reported outcomes，患者报告结局）调查且具有完整分层信息的1,540名参与者，按种族/民族、性别、性取向和年龄划分24个交叉层，采用MAIHDA分解污名评分的个体效应与层间交叉效应。研究结论显示，年龄和性取向与内化HIV相关污名显著相关；虽然种族/民族、性别、性取向和年龄的个体效应仅解释污名方差的小部分，但层间方差中近四分之一可能归因于这些协变量之间的交叉性效应。该研究意义在于以较大样本和复杂建模方法量化多身份维度对HIV相关污名的交叉影响，提示未来应基于交叉性框架开发更契合PWH多重身份需求的减污名干预。
关键技术与方法（不超过250字）：研究数据来源于DC Cohort纵向队列，该队列纳入Washington, DC的14个临床站点PWH，并链接PROs调查；本分析纳入2021年5月至2024年4月每位参与者首次完成的PROs调查，并采用完整病例分析。关键方法为MAIHDA：首先以仅含未调整随机截距的零模型分解污名评分方差，计算VPC（Variance Partition Coefficient，方差分配系数）；随后运行纳入随机截距及种族/民族、性别、性取向和年龄的主效应模型，计算调整后VPC与PCV（Proportional Change in the between-strata Variance，层间方差比例变化），以估计个体加性效应与交叉性效应所占比例。分析使用R的brms包、Gaussian分布，按Keller et al.所述模型设定运行，每链10,000次迭代、1条链、5,000次warmup迭代，并采用默认弱信息先验。
研究结果：
研究样本与描述性特征：通过DC Cohort数据与PROs调查链接及描述性统计、卡方检验和Wilcoxon秩和检验，研究最终纳入1,540名参与者；其中486名（31.6%）至少对1个内化污名条目表示同意。参与者大多为非西班牙裔黑人（1,237；80.3%）、男性（1,126；73.1%）、男同性恋/女同性恋/双性恋（803；52.1%），平均年龄52.3岁（St. Dev. 13.2）。与未报告污名者相比，至少同意1个污名条目者更可能为非西班牙裔黑人、女性、非男同性恋/女同性恋/双性恋、较年轻、经异性性行为感染HIV、较近期诊断且未达到病毒抑制（p<0.05）。
交叉性分层与MAIHDA方差分解：通过将参与者按种族/民族、性别、性取向和年龄划分为24个交叉层，研究发现最大层为Strata #13（n=269），由非西班牙裔黑人、男同性恋/女同性恋/双性恋、年龄≥50岁的男性组成；Strata #5、#6、#8、#9、#17、#18、#23和#24的n均<5。通过MAIHDA零模型，各层单独解释污名评分的6.96%方差；在主效应模型纳入种族/民族、性别、性取向和年龄后，各层仅解释1.67%方差。由此得出，上述协变量的联合主效应解释了层间污名方差的77.27%，其余22.73%可能源于这些协变量之间的交叉性效应。
主效应与特定层交互效应：通过主效应模型，研究发现年龄<50岁（β（95% CI）：0.39（0.14, 0.61））和非男同性恋/女同性恋/双性恋（β（95% CI）：0.29（0.05, 0.60））与更高污名评分相关。通过基于主效应模型随机效应计算特定层的交互效应，研究发现年龄<50岁且非男同性恋/女同性恋/双性恋者，以及年龄≥50岁且男同性恋/女同性恋/双性恋者的污名评分高于由个体效应预期值；男同性恋/女同性恋/双性恋男性、年龄<50岁且为非西班牙裔白人/西班牙裔者，以及非西班牙裔黑人、年龄≥50岁且非男同性恋/女同性恋/双性恋者的污名评分低于预期值；但基于95%可信区间，这些差异均无统计学显著性。
讨论部分总结：讨论指出，研究结果提示种族/民族、性别、性取向和年龄对PWH自报内化污名可能存在潜在交叉性效应。调整各协变量后，较年轻者和非男同性恋/女同性恋/双性恋者污名评分显著更高。既往DC Cohort研究亦发现较年轻年龄与更高内化污名相关且性别为效应修饰因素，本研究进一步将种族/民族和性取向纳入多维交互。既有交叉性污名研究结果因人群、方法和变量不同而存在差异；例如Florida的PWH研究显示种族/民族对HIV相关 enacted stigma 有交叉性效应，Earnshaw et al.发现同时经历HIV污名与物质使用污名者更可能报告抑郁症状，Uganda的PWH研究提示HIV相关污名与男子气概的交互可影响HIV服务参与和状态披露，Rice et al.关于美国多样化HIV感染女性的研究发现污名感知涉及性别、种族、收入、监禁史和体重等多个维度。近期系统综述显示，多数HIV相关污名交叉性研究仅纳入种族和性别；本研究在较大PWH样本中纳入四个身份维度并量化交叉效应。讨论还指出MAIHDA是评估多交叉身份与结局关联的优选方法，但Lizotte et al.强调其随机效应结果应结合固定效应解释。既往PWH多报告内化污名；聚焦ART（antiretroviral therapy，抗逆转录病毒治疗）依从性和赋能的干预对HIV相关污名影响有限，而重建自我身份、重新评价内化污名相关内部因素和改善社区感的干预可能更有效。Kerr et al.建议减交叉污名干预应纳入社区成员和一线工作人员见解，并需更多研究评估交叉性影响。鉴于内化污名可影响心理健康、照护参与和ART依从性，进而影响病毒抑制，需开发考虑交叉性需求的干预。局限性包括：MAIHDA结果向社会流行病学转化仍有争议；24层中8层≤5人，可能降低效能并造成统计低效，小层独特交叉效应可能被低估；所选自变量解释的总方差仍低（6.96%），因分散层限制未能纳入就业、教育、保险状态、跨性别身份和心理健康等因素；内化污名采用自报调查，可能存在社会期许或回忆偏倚；31.6%至少同意1个污名条目，处于既往研究报告19%—88%的较低端；22.73%未解释方差可能源于交叉效应，也可能存在误差贡献；研究人群为Washington, DC接受照护且更积极参与照护的PWH，并排除分层信息缺失者，人口学分布以非西班牙裔黑人男性为主且近半数经男男性行为感染HIV，与全美新诊断HIV人群不同，外推性可能受限。优势包括采用新统计方法评估并量化多身份维度对内部污名的交叉影响，使用Earnshaw et al.六条目量表衍生并经既往验证、具有高可靠性的四条目量表评估内化污名，并聚焦种族/民族、性别、性取向和年龄四个维度。
研究结论翻译：研究人员采用MAIHDA方法评估多个社会类别对PWH群体内化污名的交叉性效应。年龄和性取向与内化HIV相关污名显著相关。尽管研究发现种族/民族、性别、性取向和年龄仅解释污名评分方差的一小部分，但所解释变异中近四分之一可能归因于这些变量的交叉性效应。未来研究应使用MAIHDA方法纳入个体更多身份维度，以量化PWH中的交叉性，并利用这些发现指导更好的干预措施，以减少内化HIV相关污名。
