激光光凝治疗在儿童视网膜疾病中的应用进展

《Lasers in Medical Science》：Progress in the application of laser photocoagulation therapy in the treatment of pediatric retinal diseases

　　

本文综述了激光光凝治疗（laser photocoagulation therapy）在儿童视网膜疾病治疗中的应用进展。综述首先介绍了儿童视网膜疾病的背景与特征，以及目前临床实践中应用的视网膜光凝（retinal photocoagulation）的原理与机制。随后，本文详细阐述了激光光凝治疗在早产儿视网膜病变（Retinopathy of Prematurity, ROP）、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（Familial Exudative Vitreoretinopathy, FEVR）、Coats病、Norrie病、色素失禁症（Incontinentia Pigmenti, IP）、牵牛花综合征（Morning Glory Syndrome, MGS）及视网膜色素变性（Retinitis Pigmentosa, RP）等儿童视网膜疾病中的应用。激光治疗在延缓疾病进展、改善视功能及预防严重并发症方面显示出显著疗效。然而，激光治疗亦存在潜在并发症，治疗过程中需谨慎控制激光参数。随着技术的进步与临床研究的深入，研究人员对激光治疗在儿童视网膜疾病中应用的认识不断加深，但仍需进一步研究以完善治疗方案并提高治疗效果。

儿童视网膜疾病是指影响儿童群体视网膜结构与功能的一组疾病，包括常见的视网膜病变以及复杂的遗传性和先天性发育异常。儿童视网膜疾病往往起病隐匿、病变表现多样。由于儿童视网膜在生长发育过程中具有特殊的解剖结构，且儿童视网膜疾病的发病机制、临床表现及转归与成人存在差异，成人视网膜疾病的治疗原则未必适用于儿童视网膜疾病。近年来，随着对儿童视网膜疾病认识的深入及治疗技术的更新，该类疾病的治疗效果亦有一定程度提高。目前儿童视网膜疾病的主要治疗方法包括视网膜冷冻治疗、激光光凝（laser photocoagulation）、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）药物、玻璃体视网膜手术以及球筋膜下和玻璃体腔甾体类药物注射等。其中，激光光凝治疗作为临床常用的治疗手段，其在各类儿童视网膜疾病中的应用已被广泛研究。本综述旨在介绍激光光凝治疗在儿童视网膜疾病治疗中的应用进展。

视网膜光凝的机制：目前临床用于视网膜光凝治疗的激光类型多样，包括多波长氪激光、532 nm激光、氩激光及810 nm半导体激光等。在儿童视网膜疾病治疗中，绿色（532 nm）与红外（810 nm）激光因其特定的吸收特性与治疗优势而被常用。目前已发现的视网膜光凝治疗原理与效应包括以下方面：视网膜光凝靶向视网膜缺血区域以调控VEGF的病理性生成，从而阻止新生血管形成及相关并发症的进展；视网膜光凝可能损害患者视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium, RPE）的外部屏障能力，导致营养物质由脉络膜向视网膜弥散，显著改变视网膜营养状态；视网膜光凝逐步降低视网膜氧耗，直接损伤高耗氧受体，使其转变为低耗氧的胶质物质，为残余组织提供氧支持，显著改善患者血液循环并减少渗漏；视网膜光凝将靶向激光能量施加于视网膜，可引起患者RPE细胞脉络膜及视网膜屏障的改变，该过程促进液体由RPE向脉络膜毛细血管转移与吸收，从而调控微环境并可能减少液体渗漏；视网膜光凝具有控制毛细血管及微动脉瘤扩张、降低血管通透性、有效减轻视网膜水肿的作用。532 nm绿色激光（倍频Nd: YAG）该波长优先被血红蛋白及RPE吸收，其高精确性允许对异常血管进行靶向消融，同时将对周围神经视网膜的损伤降至最低。810 nm红外激光该激光穿透较深，主要被RPE及脉络膜中的黑色素吸收，适用于治疗深部视网膜病变，其穿透混浊介质的能力使其能够有效治疗视网膜下血管渗漏，然而深部组织消融所需较高能量增加了脉络膜热损伤的风险。

早产儿视网膜病变（ROP）是一种影响早产新生儿，尤其是极低出生体重儿的眼病，其发生与早产程度及出生后氧环境密切相关。出生体重低于1500 g或胎龄小于32周的婴儿最易罹患ROP。ROP的全球发病率与早产率相关，并因各国医疗条件、新生儿护理及监测水平的差异而有所不同。该病通常在早产后数周内出现，以视网膜血管异常生长为特征，可导致视网膜病变、牵拉，严重者可因视网膜脱离而致盲。国际早产儿视网膜病变分类委员会（International Committee for Classification of Retinopathy of Prematurity, ICROP）于1984年确立了ROP的诊断标准，此后已更新至第三版。ROP分类基于分区、严重程度（分期）及后极部血管特征（正常、预附加病变或附加病变）。疾病进展分为五期，从第一期的初始分界线至第五期的完全视网膜脱离。激光治疗是ROP多种处理方案之一，主要旨在预防异常血管生长并降低视网膜脱离风险，通常在ROP检查发现异常血管增殖时通过视网膜光凝实施，靶向视网膜周边无灌注区以抑制新生血管增殖。激光光凝彻底改变了ROP的管理，多种波长具有不同的临床优势。810 nm红外半导体激光为金标准，典型参数为功率150–250 mW、脉宽100–200 ms、光斑500 μm，采用重复模式，对II区病变向锯齿缘递送2000–3000个近融合光斑，实现98.3%的完全消退且并发症极少。尽管其便携性有助于床旁使用，可见波长可增强灼烧可视性以提高精确度。532 nm倍频Nd: YAG绿色激光在氧合血红蛋白吸收方面表现优异，使用100–300 mW功率及200 ms脉宽，光斑配置相似，在包括侵袭性ROP（aggressive ROP, A-ROP）及伴有晶状体血管膜眼（占43.8%病例）在内的各ROP亚型中产生92.5%的良好结局，且未增加白内障或前房积血风险；比较数据显示其消退效果与半导体激光相当，但前节并发症可能更少。577 nm黄色固态激光与氧合血红蛋白吸收峰值一致，同时最小化叶黄素吸收以保障黄斑安全，采用70–100 mW功率（平均88 mW）、100–200 ms曝光（平均130 ms），每眼约890个光斑。在阈下微脉冲模式下，采用5%–15%占空比及50%阈值功率，一项30眼的初步研究报告3个月时100%消退且无并发症。相比之下，氩激光（488–528 nm蓝绿光）开创了ROP治疗先河，但因并发症发生率较高而被取代，包括12%白内障（中位发生时间13周）及前房积血、虹膜萎缩等前节缺血。尽管每眼约2500个光斑且约73%良好结局，长期结果显示71.4%良好视力但近视率高。总之，波长选择需平衡疗效——所有现代激光均优于氩激光及冷冻治疗——与安全性：半导体激光用于组织穿透，绿激光与黄激光用于增强可视性并减少附带损伤，选择应依据病变分区、介质清晰度及当地可及性。20世纪90年代的研究（包括1994年的一项研究）表明，ROP光凝与冷冻治疗同样有效或更有效，且相关疼痛与炎症更少。然而，随着ROP分类演变为1型和2型，现代方法倾向于以抗VEGF治疗作为主要干预，将激光治疗保留用于特定病例或与抗VEGF药物联合。一项10年随访研究表明，激光光凝治疗较冷冻治疗获得更好的视力及更少的屈光不正，确立了其作为ROP标准治疗的地位。尽管有效，激光治疗存在组织损伤风险，可导致永久性视野缺损及近视。自2007年以来，抗VEGF药物已用于ROP治疗。具有治疗指征的ROP初步研究显示，激光光凝联合玻璃体腔抗VEGF注射取得良好结局，贝伐珠单抗或雷珠单抗联合激光治疗的有效率为90.2%。然而，比较激光治疗与抗VEGF治疗1型ROP的荟萃分析尚未就两种方法在疗效上的优劣得出明确结论，尽管激光治疗可能导致更多眼部并发症并增加近视风险。在伴有附加病变的II区2期或3期ROP中，单次玻璃体腔注射雷珠单抗可促进ROP消退及周边视网膜血管化，但相当比例患儿此后出现ROP复发。在A-ROP治疗中，部分研究者主张联合使用激光治疗与抗VEGF以实现疾病控制。然而，抗VEGF应用中的问题（如周边视网膜血管化、疾病再激活及全身药物吸收）已被注意到。因此，其他研究者倾向于以激光治疗作为A-ROP的主要治疗，理由为其一次性治疗优势，可避免潜在的抗VEGF副作用及无血管视网膜的长期存在。不同分期与分区的ROP对 retinal photocoagulation therapy 及抗VEGF药物的反应存在差异。激光治疗次数通常少于玻璃体腔抗VEGF注射，提示激光治疗对新生血管的抑制更为持久。

家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）是一种罕见的遗传性眼病，发病率尚不明确，其特征包括视网膜无血管区、新生血管形成、牵拉性视网膜脱离及渗出。该病通常发生于无氧暴露史的全足月婴儿，但亦可影响早产儿，临床表现与ROP相似。此外，两种疾病在遗传学上存在一定相似性，尤其在LRP5、FZD4、TSPAN12及NDP等参与Wnt信号通路且在视网膜血管发育中起关键作用的基因方面。FEVR进展可分为五个临床分期（1期：周边无血管区，无视网膜外新生血管或渗出；2期：周边无血管区伴视网膜外新生血管；3期：视网膜外新生血管伴或不伴渗出，无视网膜脱离；4期：部分视网膜脱离累及周边视网膜但未累及中心黄斑；5期：完全视网膜脱离），从周边视网膜无血管区进展至完全视网膜脱离。广角荧光素眼底血管造影对FEVR的早期诊断至关重要，有助于及时治疗并确定无症状家庭成员的疾病状态。2014年，Kashani等基于临床表现及血管造影结果提出了FEVR的临床分期方法。目前FEVR的治疗主要包括激光光凝治疗及玻璃体视网膜手术。激光治疗主要用于无血管区新生血管化的早期阶段，以减少疾病进一步进展并预防视网膜脱离。激光方式与参数的选择取决于疾病分期及解剖受累情况：对于局限于周边视网膜的早期病变，优先选用532 nm绿色激光，因其被血红蛋白及RPE选择性吸收，能够对浅表异常血管进行精确光凝，典型能量设置为100–300 mW、曝光时间0.1–0.2 s、光斑大小200–500 μm。相比之下，伴有深部视网膜或脉络膜受累的晚期病例，或并发玻璃体出血者，需采用810 nm红外半导体激光，其可穿透混浊介质并靶向富含黑色素的深层组织以消融视网膜下病变；此类病例通常采用200–400 mW能量、0.2–0.4 s曝光时间及200–500 μm光斑，并仔细滴定以达到灰白色终点，提示适当的RPE及脉络膜反应。靠近黄斑处可谨慎使用较小光斑（100–200 μm）以最小化附带损伤。通过选择性靶向并改变病变区域内异常新生血管，激光治疗减少渗出并减轻继发性视网膜牵拉，从而保护中心视力。此外，激光治疗可与抗VEGF治疗协同整合，以增强对病理性血管生成的抑制并降低术后出血风险。然而，激光治疗并非适用于所有FEVR患者，其适应证取决于个体患者病变的范围、位置及严重程度。在家族性疾病的管理中，对部分FEVR患者进行预防性视网膜光凝可维持视力稳定。Kashani等建议，应在显示渗漏的部位或视网膜未完全血管化的区域内早期进行激光治疗，因为FEVR可能线性进展或跳跃某些分期。然而，即使接受治疗，玻璃体视网膜界面处的病变仍可演变为牵拉性视网膜脱离，导致玻璃体出血或视网膜脱离。激光治疗的优势在于其无创性与精确性，但对于已存在视网膜脱离或广泛渗出的患者可能不够有效。因此，激光治疗作为FEVR治疗中的重要工具，需根据患者病情进展进行个体化治疗。

Coats病是一种原发性视网膜血管疾病，以视网膜毛细血管扩张、渗出及渗出性视网膜脱离为特征。1908年，George Coats首次描述了一系列表现为视网膜毛细血管扩张伴广泛视网膜内及视网膜下渗出的患者。尽管一个多世纪以来Coats病的诊断与治疗不断进步，其确切病因仍不清楚。Coats病通常被认为非家族性，且通常与全身性疾病无关。由于其多发于婴儿期，被认为是一种先天性疾病，常见于年轻男性。Shields等于2001年对150例Coats病进行连续临床观察，提出了至今广泛使用的Coats病分期系统。血管渗漏是Coats病视力丧失的主要原因，因此该病治疗的首要目标是破坏异常血管及动脉瘤样扩张。Coats病的首次成功治疗通过经巩膜透热疗法实现，随后视网膜激光光凝成为临床实践中的主要治疗手段。激光光凝治疗适用于Coats病，无论是伴有渗出但无视网膜脱离或浅脱离的早期阶段，还是晚期阶段。研究表明，绿色激光（532 nm）可有效治疗早期及晚期Coats病，包括伴有显著视网膜脱离的病例。对于因致密渗出导致视网膜光凝无效的病例，可考虑冷冻治疗。由于渗出消退缓慢，常需多次激光治疗，建议两次激光治疗间隔至少3个月。激光光凝是Coats病的基石治疗，不同激光类型各具特点。氩激光发射514.5–532 nm绿光，主要被RPE黑色素及血红蛋白吸收，治疗参数包括功率150–200 mJ至400–800 mW、光斑100–500 μm、曝光时间0.1–0.2 s，在早期Coats病中显示有效，但受限于热损伤向邻近健康组织扩散及视网膜下液对能量的阻挡。半导体激光（810 nm近红外）对血液及黄斑色素穿透性优越，主要被RPE及脉络膜黑色素吸收，在糖尿病研究中采用1000 mW功率、300 msec脉宽及75–125 μm光斑，但缺乏针对Coats病的专门临床研究及最佳参数验证。577 nm黄色激光与氧合血红蛋白吸收峰值一致，同时被黑色素有效吸收但极少被叶黄素吸收，较532 nm绿色激光提供更宽的治疗窗口及更高的操作耐受性，治疗近黄斑病变时最小化神经上皮损伤，临床应用平均每 session 约400个光凝斑，但大规模前瞻性研究仍不足。阈下微脉冲激光（subthreshold micropulse laser, SML）采用5%–15%占空比将连续激光束碎化为微秒脉冲，通过生物刺激而非破坏性凝固实现治疗效果，同时避免永久性结构损伤，病例报告显示其对累及黄斑的Coats病安全有效，然而当前证据等级较低，缺乏随机对照试验验证最佳治疗方案及长期结局。在视网膜光凝期间联合其他药物时：玻璃体腔注射曲安奈德可作为辅助治疗，导致中心视网膜厚度降低、渗出消退及视力可能改善，但使用甾体类药物可导致白内障及青光眼等并发症。有限的病例报告及临床研究显示，辅助抗VEGF治疗有助于异常血管消退、黄斑水肿消退及渗出的稳定或改善。然而，由于VEGF并非Coats病发病机制的关键因素，抗VEGF治疗仅能辅助治疗，不能治疗Coats病本身。研究表明，近年来Coats病患者的视力预后有所改善，可能归因于早期发现及积极治疗。视网膜激光光凝、视网膜复位手术及眼内注射等技术的进步促进了Coats病的治疗与管理。

Norrie病是一种罕见的遗传性疾病，主要影响视网膜，通常导致失明。眼部表现包括白瞳症、后晶状体纤维组织增殖、严重视网膜发育不良及视网膜脱离。Norrie病患者常因出生后不久或生后数月内发生双侧视网膜脱离而失明（无光感），此外还可能出现听力障碍、神经系统疾病及外周血管疾病等全身症状。由于其X连锁隐性遗传，该病几乎仅影响男婴，尽管有少数报告提示女性患者可能表现出较轻的疾病特征。目前Norrie病尚无确立的标准治疗方案。有报告表明，视网膜激光光凝手术及玻璃体切除术在某些病例中有效。由于Norrie病患者深部视网膜毛细血管发育不完全及大面积无血管视网膜，导致持续新生血管形成，在Norrie病纤维化早期进行激光光凝可能有助于延缓疾病进展。在已确诊Norrie病患者的治疗报告中，Chow等于2010年报告了首例对37周妊娠新生儿无血管视网膜进行激光光凝的病例。该患者于出生第一天确诊Norrie病，随后接受双眼无血管视网膜激光光凝。治疗后一个月，视网膜外纤维血管增殖完全消退，24个月随访时无视网膜脱离。2014年，Sisk等报告了首例通过羊膜腔穿刺鉴定致病性NDP基因突变后医学诱导早产的病例，患者出生后接受视网膜光凝治疗，导致新生血管消退及出血吸收。这两例病例提示，在矫正胎龄40周前对Norrie病眼无血管视网膜进行激光消融可能对患病婴儿的视力预后有益。值得一提的是，在探讨玻璃体腔抗VEGF注射联合视网膜光凝疗效的研究中，研究提示联合治疗在预防牵拉性视网膜脱离及抑制新生血管方面并无显著临床获益。鉴于Norrie病眼部表现进展迅速，在产前基因检测确定NDP突变后计划早产，并在Norrie病诊断后血管活跃期及时对缺血视网膜进行视网膜光凝，似乎是一种合理的管理方法。及时视网膜光凝可能有助于新生血管消退及预防牵拉性视网膜脱离（tractional retinal detachment, TRD），尽管最佳激光剂量及重复和补充激光治疗的必要性仍未确定。然而，Norrie病早期视网膜光凝治疗的长期结局仍未知，随访期间高度近视、高度散光及后巩膜葡萄肿等不良并发症的机制亦不清楚。因此，在开创性治疗模式出现之前，视网膜激光光凝仍是Norrie病的主要治疗方式。

色素失禁症（IP），又称Bloch-Sulzberger综合征，是一种罕见的X连锁显性遗传综合征，在出生时或婴儿期发病。该病的主要临床特征为特征性进行性皮肤病变的出现，初期表现为水疱性病变，随后在第四阶段进展为漩涡状色素性病变。IP发病率为0.0025%，主要影响女性。36.5%的IP患者表现出可检测的眼部病理改变，其中60%–90%存在视网膜问题，周边视网膜无血管区及黄斑闭塞性疾病较为常见。视网膜病变源于血管闭塞，包括新生血管形成、出血、中心凹缺失、视神经萎缩、充血及牵拉性视网膜脱离。中枢神经系统、牙齿及毛发的病理改变在IP中亦常见。该病诊断主要基于患儿症状、眼科检查及基因检测。目前IP尚无治愈方法，治疗仅限于症状控制。IP缺血性视网膜病变的治疗与ROP相似。研究建议在无血管周边视网膜进行视网膜激光光凝或冷冻治疗。在一项对14例接受预防性消融的IP患者进行的长期随访研究中，发生一例视网膜脱离。由于缺乏高质量对照临床试验进行评估，预防性消融的适应证及成功率仍不确定。因此，IP患者应在婴儿期及幼儿期接受频繁眼科检查，以便在疾病进展时及时启动治疗。

牵牛花综合征（MGS）是一种罕见的先天性视盘异常，通常为单侧，严重影响患儿的视力。MGS的标志性特征为扩大的漏斗状视盘伴视盘周围脉络膜视网膜色素紊乱、放射状视网膜血管及中央胶质簇，形似牵牛花外观。MGS发病率约为每10万人2.6例，常与视盘周围或黄斑水肿、脑发育异常和/或皮肤血管畸形相关。MGS的确切病因仍不清楚。既往研究提示MGS与胚胎期后巩膜及筛板发育异常、颅面异常、多发性硬化、慢性髓系白血病-费城染色体及其他疾病相关。此外，MGS常伴有其他严重眼部疾病，包括白内障、继发性青光眼、角膜白斑、斜视、眼球震颤及视网膜脱离（retinal detachment, RD）。约三分之一的MGS患者可能发生RD，主要由于脑脊液或玻璃体液迁移至视网膜下间隙及视网膜前胶质组织的牵拉。晚期MGS并发RD的手术治疗具有挑战性且视力预后差，尚无明确有效的治疗方案。近年来，视盘旁激光光凝（juxtapapillary laser photocoagulation, JLP）已成为空腔性视盘的标准治疗方法。JLP的机制涉及通过热效应在RPE、神经上皮及脉络膜之间形成粘连，形成屏障阻止液体迁移至视网膜，从而降低RD发生率。然而，由于激光诱导的黄斑束（papillomacular bundle, PMB）损伤可能导致视力丧失，JLP治疗仍存在争议。近期研究表明，PMB区域激光并不会导致视功能丧失。Nieraj Jain与Mark W Johnson主张在JLP后进行玻璃体切除及气体填充以创建永久的视网膜内及视网膜下液体屏障，确保安全性。一项关于空腔性视盘的回顾性研究显示，JLP联合玻璃体切除及气体填充可安全预防空腔性视盘异常引起的液体迁移，促进黄斑水肿消退及长期预防复发性黄斑病变。然而，King Khaled眼科专科医院（KKESH）国际视网膜协作研究组的一项多中心回顾性研究发现，与单纯玻璃体切除相比，平坦部玻璃体切除（pars plana vitrectomy, PPV）联合JLP治疗MGS黄斑病变并无显著功能及解剖获益。中国一项单中心回顾性研究提出，早期预防性视盘旁激光光凝（prophylactic JLP）可能改善MGS的解剖结构及视力预后。该研究回顾性分析了22例接受预防性JLP的0–15岁MGS患者，短期随访中未观察到显著RD，超过50%的患者视力改善。然而，预防性JLP的应用仍需进一步长期临床观察以确认其疗效与安全性。总之，JLP是预防MGS视网膜下液体迁移的有效手段，但需进一步高质量临床研究证据以全面了解JLP对MGS患儿眼部解剖及视力预后的影响。未来研究方向可能包括改进激光治疗技术、减少潜在并发症及探索单药治疗与联合治疗的最佳实践。

视网膜色素变性（RP）是一种遗传性疾病，以一系列基因突变导致光感受器逐渐丧失为特征，临床表现为夜盲、视野缩窄、中心视力损害、视网膜色素沉着及闪光感。该病通常始于儿童期，但确切发病时间及恶化速度因人而异。该病患病率约为1/4000。RP由多种基因突变引起，发病机制难以阐明。视网膜光凝有助于减少RPE细胞及视网膜残余物的迁移，并改善视网膜色素变性患者的视网膜电图（electroretinography, ERG）表现。在RP既往临床治疗中，连续波激光光凝一直是经典治疗方式，但存在脉络膜视网膜瘢痕形成及光感受器丧失等缺点。随着技术进步，不同激光模式现已可应用于RP治疗。与传统激光模式相比，阈下半导体微脉冲激光治疗（subthreshold diode micropulse laser therapy, SDM）通过靶向黑色素体选择性调控RPE细胞功能，有效解决RPE细胞内的病理改变，同时最小化对邻近视网膜的热损伤风险。研究表明，早期RP采用SDM治疗可能延缓疾病进展并减少长期视力丧失。然而，现有临床研究主要集中于疾病发展后的成人群体，缺乏视网膜光凝对RP儿童预防作用的研究。

其他儿童视网膜疾病：在真实世界临床实践中，激光治疗已显示对遗传性疾病引起的视网膜血管病理改变有效，如蓝色橡皮疱痣综合征（Blue rubber bleb nevus syndrome, BRBNS）中的视网膜血管瘤、Stickler综合征中的视网膜脱离、von Hippel-Lindau综合征中的视网膜血管瘤、面肩肱型肌营养不良症（facioscapulohumeral muscular dystrophy, FSHD）中的视网膜毛细血管扩张、Leber先天性黑矇中的渗出性血管病变及Alstr?m综合征患者中的新生血管形成。在视网膜母细胞瘤（retinoblastoma, RB）的激光治疗应用中，应采用不同激光强度治疗不同大小的肿瘤，并辅以其他疗法。

讨论：尽管激光治疗是ROP的既定治疗方法，但其在其他儿童视网膜疾病中的应用仍需进一步研究与明确。国际上，尽管对ROP进行了广泛临床研究，但儿童视网膜疾病中激光治疗的适应证及治疗方案尚无统一的全球指南。虽然上述指南讨论了ROP激光治疗的适应证，但并未涵盖所有可能的儿童视网膜疾病。为弥补这一空白，激光方式与参数的选择必须针对每种疾病的具体病理生理学进行定制。例如，532 nm绿色激光（如倍频Nd: YAG）靶向血红蛋白及视网膜色素上皮（RPE），使其成为ROP及视网膜血管瘤等浅表血管病变的理想选择，典型设置為100–300 mW能量及0.1–0.2秒脉冲。相比之下，810 nm红外半导体激光穿透至富含黑色素的脉络膜层更深，能够以较高能量（400–600 mW）封闭Coats病的视网膜下渗漏，尽管需要分期治疗以避免视网膜脱离。激光参数优化还必须考虑解剖脆弱性：黄斑病变需要较小光斑（100–200 μm）及降低能量（50–150 mW）以保护中心视力，而577 nm微脉冲激光（300–600 mW/cm2，200 μs脉冲）等新兴技术提供阈下治疗以最小化早期疾病中的瘢痕形成。为系统比较不同激光方式在各种儿童视网膜疾病中的治疗效果及参数特征，本文提出以下综合比较表。该表综合了当前证据，同时突出了需要未来研究的关键知识空白。由于其有效的疾病控制，视网膜激光光凝被认为是多种儿童视网膜疾病的长期治疗选择。即使在抗VEGF玻璃体腔药物时代，治疗负担、经济效益及儿童患者长期随访率低等因素已确立了视网膜激光光凝在儿童视网膜血管疾病中的地位。这种个体化方法不仅提高血管封闭率，还减少视网膜瘢痕及脉络膜缺血等并发症，从而在疾病控制与功能保护之间取得平衡。未来应优先制定标准化参数指南，并探索与抗VEGF药物或AI驱动方案的协同作用，以应对长期数据有限等挑战。作为儿童视网膜疾病治疗的关键技术，视网膜激光光凝需要广泛培训才能掌握。尤其在治疗新生儿及儿童时，由于其配合困难，应在全身麻醉及充分散瞳条件下进行。治疗过程中应注意是否存在遗漏病变区域，并根据视网膜反应及时调整激光能量，以防止因治疗不足而延误治疗。然而，视网膜激光光凝的并发症一直是临床实践中的棘手问题。激光热效应产生的激光瘢痕对婴儿视网膜发育的长期影响尚不清楚。在后续研究中，不同激光设置的有效性与安全性应成为重点，从而更好地理解如何在最大化治疗获益的同时减轻潜在并发症。例如，尽管532 nm激光较氩激光减少黄斑损伤，但其能量必须仔细校准（100–300 mW）以防止周边视野丧失。同样，810 nm激光的深穿透若在长时间曝光（>0.4 s）中超过400 mW，则存在脉络膜损伤风险。临床医生只能通过在不同疾病发展过程中精确控制激光治疗强度来预防过度视网膜光凝治疗引起的视网膜结构损伤。然而，必须承认，对于许多儿童视网膜疾病，仍缺乏足够高质量证据以确立明确的激光治疗方案。Norrie病、色素失禁症及牵牛花综合征等疾病缺乏全面研究来描述最佳激光参数、具体疾病特征、比较优势及潜在局限性。这一知识空白严重阻碍临床决策，并凸显了在这些领域进行系统研究的迫切需求。由于儿童视网膜疾病激光治疗的临床研究较成人视网膜疾病少，视网膜激光光凝对儿童视网膜生长发育的长期影响尚不清楚。因此，在后续临床研究中，应关注激光治疗后视网膜结构与生理的变化，以更好地理解儿童视网膜疾病的发展与转归，从而有助于儿童视网膜疾病的管理。迫切需要多中心注册研究追踪参数（如波长、能量、光斑大小）及结局（如视力、瘢痕进展）以建立循证方案，尤其是对于那些当前临床实践主要依赖专家意见而非可靠科学证据的研究不足的疾病。总之，激光光凝作为儿童视网膜疾病治疗的重要工具，显示出良好的疾病控制效果。然而，需谨慎选择合适的激光参数以确保最大治疗效果并最小化潜在并发症。本综述概述了激光光凝在儿童视网膜疾病治疗中的应用，并详细讨论了不同疾病的治疗策略，为临床实践提供了有价值的见解。