CACA指南：PET显像在肿瘤整体整合管理中的应用

《Holistic Integrative Oncology》：CACA guidelines for holistic integrative management of PET imaging

　　

《CACA指南》旨在规范正电子发射断层显像（PET）在肿瘤整体整合管理中的临床应用。本指南系统介绍了PET/CT与PET/MR的技术演进、成像原理、标准化流程及临床适应证。指南明确了以18F-FDG作为基础代谢示踪剂，并合理应用包括68Ga-PSMA、68Ga-FAPI、生长抑素受体（somatostatin receptor）及雌激素受体（estrogen receptor）示踪剂在内的靶向探针，同时规定了标准化摄取值（SUV）、代谢肿瘤体积（MTV）及病灶糖酵解总量（TLG）等定量参数。指南统一了患者准备、放射性药物注射、扫描方案及报告撰写等环节，以确保质量一致性。PET适用于主要癌症患者的治疗前分期、疗效评估、复发检测、预后判断及放疗靶区勾画。然而，其局限性包括低代谢肿瘤中的假阴性、肿瘤异质性及分辨率限制。为提高准确性，指南推荐采用多模态成像、联合示踪剂及先进设备。该指南推动了中国肿瘤全程管理中PET应用的标准化与精准化。

一、研究背景与问题提出

正电子发射断层显像（PET）是一种核心分子影像技术，利用正电子发射放射性示踪剂可视化细胞功能与代谢变化。PET/CT与PET/MR混合系统已在肿瘤学中得到广泛应用。尽管PET技术在肿瘤诊断、分期、疗效评估等方面展现出巨大潜力，但其临床应用仍面临诸多挑战：低代谢肿瘤易产生假阴性结果、肿瘤异质性影响判读准确性、空间分辨率受限、不同示踪剂的适应证与局限性各异、以及缺乏统一的标准化操作流程。此外，随着新型靶向探针如⁶⁸Ga-PSMA、⁶⁸Ga-FAPI、生长抑素受体（SSTR）及雌激素受体（FES）示踪剂的快速发展，如何合理选择与应用这些示踪剂成为临床实践中的重要课题。为此，中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会发起并制定了本指南，旨在规范PET显像在肿瘤全程管理中的临床应用，提升诊疗精准度与一致性。

二、研究方法概述

本指南由来自全国各地的35位专家组成员共同制定，基于国内外现有循证医学证据与临床经验，遵循卫生保健实践指南报告规范（RIGHT），并结合中国国情及相关政策法规。指南工作组围绕PET显像的临床应用场景，确定了23项核心临床问题。文献检索数据库涵盖PubMed、Web of Science、NCCN官方网站、CNKI及万方医学网，检索时限为建库至2026年4月。指南采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据确定性与推荐强度，将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，推荐强度分为强推荐与条件性推荐两个等级，最终形成41条推荐意见。

三、研究结果

1. 头颈部肿瘤

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  胶质瘤：由于¹⁸F-FDG在大脑皮层及深部灰质核团存在强烈生理性摄取，其在界定胶质瘤方面的临床价值受限。推荐使用氨基酸类示踪剂（¹¹C-MET、¹⁸F-FET、¹⁸F-DOPA）用于肿瘤边界勾画、鉴别真假进展、区分肿瘤分级及检测恶性转化（强推荐，中等确定性证据）。
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  鼻咽癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于初诊鼻咽癌患者的N分期和M分期，研究表明“T(MRI)+N(PET/CT)+M(PET/CT)（MPP）”分期模式可显著改善长期预后分层（强推荐，中等确定性证据）。
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  甲状腺癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于甲状腺球蛋白（Tg）升高但¹³¹I显像阴性的患者，以及侵袭性组织学亚型甲状腺癌的分期、随访与预后评估（条件性推荐，中等确定性证据）。

2. 胸部肿瘤

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  肺癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于术前分期、复发转移检测、新辅助治疗后再分期、放疗靶区勾画及治疗反应评估。对于直径大于8mm的实性和部分实性结节，可用于良恶性鉴别。新辅助治疗后PET/CT阴性且临床高度怀疑缓解的患者，经多学科讨论后可考虑省略常规纵隔镜检查（条件性推荐至强推荐，中等确定性证据）。
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  食管癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于治疗前分期、放疗靶区勾画、放化疗后反应评估及疑似复发检测。新兴的⁶⁸Ga-FAPI显像在检测转移性淋巴结方面显示出更高准确性（条件性推荐，中等确定性证据）。
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  乳腺癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于IIB–IV期乳腺癌的基线分期、可疑远处转移或复发的检测以及转移性疾病治疗反应监测。¹⁸F-FES PET/CT推荐用于无创评估雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌患者的全身瘤内受体异质性与内分泌耐药（强推荐至条件性推荐，中等确定性证据）。

3. 腹部肿瘤

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  肝癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于肝细胞癌（HCC）的术前分期、生物靶区勾画、移植前后评估、复发转移检测及疗效评估。对于高分化HCC，应考虑联合使用肿瘤特异性示踪剂（¹¹C-乙酸盐、¹¹C/¹⁸F-胆碱、⁶⁸Ga-FAPI-04、⁶⁸Ga-GPC3）（强推荐至条件性推荐，中等至低确定性证据）。
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  胃癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于术前分期、复发转移检测及疗效评估。⁶⁸Ga/¹⁸F-FAPI PET/CT在不同病理类型胃癌及其腹膜和远处器官转移中显示出优于¹⁸F-FDG PET/CT的优势，尤其在腹膜转移方面（强推荐至条件性推荐，中等确定性证据）。
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  胃肠间质瘤：PET/CT在GIST的术前评估与靶向治疗疗效监测中发挥重要作用，SUV_max与肿瘤大小、核分裂象计数、Ki-67指数及NIH/Fletcher风险分层相关（条件性推荐，低确定性证据）。
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  结直肠癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于术前分期、复发转移检测、疗效评估及放疗计划制定。对于黏液腺癌或微小腹膜转移导致的假阴性病例，⁶⁸Ga/¹⁸F-FAPI PET/CT可作为有效补充（强推荐，高至中等确定性证据）。
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  肾细胞癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于全身分期、复发转移检测、疗效评估及预后判断。碳酸酐酶IX（CAIX）靶向探针（如¹⁸F-NYM005）在诊断透明细胞肾细胞癌（ccRCC）及其转移灶方面显示出优于¹⁸F-FDG PET/CT的显著优势（强推荐至条件性推荐，中等至低确定性证据）。

4. 盆腔肿瘤

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  宫颈癌：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于治疗前分期、IIb–IVb期患者治疗后反应评估及复发检测。⁶⁸Ga/¹⁸F-FAPI PET/CT对不确定病变提供重要补充价值（强推荐至条件性推荐，中等确定性证据）。
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  卵巢癌：不推荐¹⁸F-FDG PET/CT作为初始分期的一线手段，但在肿瘤标志物升高而常规影像阴性时可检测隐匿性复发。⁶⁸Ga/¹⁸F-FAPI PET/CT在检测腹膜转移方面显著优于¹⁸F-FDG PET/CT（强推荐至条件性推荐，中等确定性证据）。
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  前列腺癌：推荐前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT用于中高危前列腺癌的基线分期及生化复发后的病灶定位（强推荐，高确定性证据）。双示踪剂PSMA/¹⁸F-FDG PET/CT可用于特定高风险患者（条件性推荐，中等确定性证据）。PSMA PET/MR在前列腺内病灶显示方面优于PET/CT（强推荐，中等确定性证据）。

5. 其他肿瘤

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  B细胞淋巴瘤：强烈推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于治疗前分期、中期及治疗结束时反应评估、复发监测及自体干细胞移植和CAR-T治疗前的评估。Lugano分期系统联合Deauville 5分量表作为统一评价标准（强推荐，中等确定性证据）。
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  T细胞淋巴瘤：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于外周T细胞淋巴瘤（PTCL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）等的初始分期、疗效评估及放疗野勾画（强推荐，中等确定性证据）。
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  恶性黑色素瘤：推荐¹⁸F-FDG PET/CT用于III期和IV期患者的转移灶检测（强推荐，中等确定性证据）。
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  神经内分泌肿瘤：推荐生长抑素受体（SSTR）显像用于高分化神经内分泌肿瘤（NEN）的分期与治疗指导，¹⁸F-FDG用于快速进展的NET G3及神经内分泌癌（NEC）。⁶⁸Ga-DOTA-exendin-4 PET/CT或PET/MRI推荐用于胰岛素瘤检测（强推荐至条件性推荐，中等确定性证据）。

四、总结与讨论

本指南系统梳理了PET显像在肿瘤全程管理中的临床应用规范，涵盖技术原理、标准化操作流程、各类示踪剂的适应证与局限性，以及针对23项核心临床问题的41条推荐意见。指南强调，PET显像在肿瘤治疗前分期、疗效评估、复发检测、预后判断及放疗靶区勾画中发挥着不可替代的作用，但同时也存在低代谢肿瘤假阴性、肿瘤异质性及分辨率限制等固有局限。为提高诊断准确性，指南推荐采用多模态成像、联合示踪剂策略及先进设备。该指南的发布将有力推动中国肿瘤全程管理中PET应用的标准化与精准化进程，促进基础研究与临床实践的桥梁搭建，为肿瘤患者的综合管理提供重要的分子影像学支撑。