青少年期与成年早期饮酒及吸烟与中年期心理困扰的个体及联合关联——一项多队列研究

《International Journal of Mental Health and Addiction》：The Individual and Joint Associations of Alcohol Use and Cigarette Smoking in Adolescence and Young Adulthood with Psychological Distress in Midlife – A Multicohort Study

　　

本研究在来自芬兰和瑞典的四个前瞻性队列中考察了青少年期及成年早期重性间歇性饮酒（HED）与每日吸烟同中年期心理困扰的独立及联合关联：TAM研究（N = 1334）、FinnTwin16（N = 4409）、北芬兰出生队列1966（NFBC1966，N = 7147）以及IDA项目（N = 514）。HED定义为自我感知的醉酒或在单次场合饮用≥ 60 g纯酒精，吸烟定义为每日吸烟，心理困扰采用12条目一般健康问卷（GHQ-12）评估。物质使用在14/16岁和22/24/25/26岁时评估，心理困扰在35/42/46/49岁时评估，随访期为19至33年。未发现HED或吸烟与中年期困扰存在个体或联合关联的明确证据，且结果在各队列间总体上具有系统性。与以往以诊断为重点的研究相反，这些发现提示早期物质使用与后期心理困扰之间的关联较弱。

研究背景：物质使用与心理健康问题是全球重大公共卫生问题。酒精和烟草使用与心理健康问题相关，其中酒精使用与精神障碍的证据强于亚临床指标，而吸烟与心理健康的纵向研究结果不一致。物质使用与心理健康之间的因果关系可能是双向的：物质可能被用于应对心理健康问题，但也可能加剧症状。重度饮酒和每日烟草使用与心理健康问题（如心理障碍或抑郁症状）风险增加相关，但也有研究报告无关联。这些不一致可能反映了对遗传和环境混杂因素控制或方法学差异的不同。遗传信息学研究提示，物质使用与后期心理健康结局之间的纵向关联可能部分由共享的遗传和环境因素（混杂）解释，而非直接因果效应。酒精和烟草使用通常始于青少年期并在成年早期达到高峰，这两个时期是显著发育变化和脆弱性时期。青少年期被描述为以持续身体、情感和认知发展为特征的敏感期，增加了对危险行为的易感性，而成年早期带来的自主性可能增加使用。青少年期和成年早期都是物质使用障碍发展风险增加的关键窗口。早期物质使用可能对心理健康产生持久影响，青少年期或成年早期的酒精和烟草使用是中年期心理健康问题的风险因素。解释这种纵向关联的可能机制涉及反复醉酒和戒断的神经生物学效应，以及社会和经济环境相关效应。酒精和烟草使用与后期心理健康和心理幸福感相关，但它们与整个生命周期心理幸福感的联合关联研究不足。联合使用可能通过社会、心理和生理机制相联系。以往研究提示酒精和烟草使用作为互补行为：一种物质的频繁使用增加另一种的可能性。这些行为一起可能放大其纵向效应，可能导致中年期更严重和持续的心理健康挑战，但以往大多数研究是横断面的或随访时间最长5年。专门研究酒精和烟草使用与心理健康联合关联的研究仍然罕见。鉴于这些物质的频繁共用，需要进一步研究其个体和累加关联，以理解它们如何共同贡献于长期心理结局。男性通常比女性使用更多量和更频繁的酒精和烟草，尽管年轻队列中性别差距正在缩小。女性报告更多心理健康症状，突出需要在物质使用和心理健康研究中考虑性别差异。尽管近几十年来年轻人中酒精使用和吸烟普遍下降，但酒精使用和酒精相关问题仍是相关公共卫生问题，因为它们继续与心理健康问题共存，且尼古丁使用通过尼古丁袋和电子烟等新产品仍然常见。此外，从生命历程角度考察这些关联仍然重要，因为理解青少年期和成年早期物质使用是否与几十年后心理健康相关可以为整个成年期心理幸福感的决定因素提供宝贵见解。研究目的：本研究旨在通过考察男性和女性两个生命阶段的酒精使用和吸烟来弥补以往局限性。重点在于过度物质使用与随后心理健康问题之间的关联。目的是考察青少年期和成年早期重性间歇性饮酒（HED）和每日吸烟与中年期心理困扰的独立和联合关联。研究人员在来自芬兰和瑞典的四个前瞻性队列中考察这些关联的持续性，涵盖19至33年的随访数据。研究问题如下：1. 青少年期和成年早期的重性间歇性饮酒和每日吸烟是否与中年期心理困扰相关？假设1：研究人员预期正关联，但由于使用亚临床测量，可能弱于使用诊断结局的研究。2. 危险物质使用的时间性和持续性（即仅青少年期、仅成年早期或从青少年期持续到成年早期）是否与中年期心理困扰相关？假设2：研究人员预期当物质使用始于青少年期并持续到成年早期时关联最强。青少年期的关联强于成年早期，因为物质使用在成年早期更常见/更规范。3. 重性间歇性饮酒和每日吸烟之间是否存在对中年期心理困扰的交互效应？假设3：研究人员预期当两种行为共存时心理困扰风险更大，超出其个体效应之和。4. 这些关联在芬兰和瑞典队列间是否变化？假设4：研究人员预期老年队列中关联更强，因为在这些队列中物质使用是更偏差行为的指标（尤其是女性），随着1960年代酒精控制政策和态度自由化开始。研究人员开展了什么研究：本研究使用四个前瞻性队列：来自芬兰的TAM、FinnTwin16（FT16）和北芬兰出生队列1966（NFBC1966），以及来自瑞典的个体发展与适应研究（IDA）。所有队列从青少年期随访到成年期/中年期。TAM队列包括1983年芬兰坦佩雷市所有九年级（16岁）芬兰语学生，2194名学生（96.7%）完成问卷，参与者在22、32、42和52岁时随访。FinnTwin16队列是1974-1979年出生的芬兰双生子的随访研究（N = 5563），首次问卷于1991-1995年发送给16岁双生子，随访在17、18、25和35岁进行。NFBC1966包括1966年出生的参与者（N = 12,058），数据首次在妊娠第24周收集，随访问卷和临床检查在1、14、24（仅男性）、31和46岁进行。IDA项目始于1965年瑞典厄勒布鲁三年级（10岁）学生回答问卷（N = 1031），随访问卷在13、15、16、17、18、19、26、43（女性）、47-48（47名女性，47-48名男性）和49岁进行。研究人员将测量时间统一为青少年期、成年早期和中年期：TAM（16、22、42）、FT16（16、25、35）、NFBC1966（14、24、46）和IDA（16、27、49）。在IDA中，中年期心理困扰和青少年期心理健康症状数据仅女性可用，因此排除男性。在NFBC1966中，成年早期物质使用仅分析男性，因为女性24岁时无数据。分析样本中原始队列保留比例：TAM为60%，FT16为76%，NFBC1966为59%。IDA未计算相应估计，因为研究设计允许纳入基线后迁入研究区域的年龄匹配个体。各队列获得相关伦理委员会批准。所有参与者给予知情同意。测量：青少年期和成年早期重性间歇性饮酒——青少年期HED来自醉酒频率（或经历）问题，分类为（1）无醉酒经历或仅几次和（2）多次醉酒经历。成年早期HED用醉酒频率问题（TAM、FT16和NFBC1966）和单次饮用≥60 g纯酒精的饮酒场合频率（IDA）测量。在芬兰队列中，如果参与者报告成年早期至少每月醉酒，定义为"重性间歇性饮酒者"，如果报告醉酒频率较低，分类为"非重性间歇性饮酒者"。在IDA队列中，成年早期HED通过饮酒场合频率和每次平均酒精饮料摄入量测量，报告至少每月几次饮酒且每次平均5杯或以上者定义为"重性间歇性饮酒者"。青少年期和成年早期吸烟——吸烟状况来自吸烟习惯问题，分类为"每日吸烟"和"其他吸烟状态"（包括从不、偶尔和戒烟）。在IDA队列中，青少年期和成年早期吸烟在43岁时回顾性评估。物质使用联合变量——基于物质使用变量创建四分类暴露变量以捕捉行为连续性和共存。HED和吸烟分别根据行为是否发生在青少年期和/或成年早期分类（两期均无、仅青少年期、仅成年早期、两期均有）。为考察HED和吸烟的联合效应，参与者还在每个生命阶段（青少年期和成年早期）分为四类：既无HED也无吸烟、仅HED、仅吸烟、既有HED也有吸烟。中年期心理困扰——所有队列采用12条目一般健康问卷（GHQ-12）评估。GHQ-12包括12个问题评估过去几周心理健康问题，如决策能力或感到不快乐和抑郁。条目按四点量表（0至3）评分。GHQ-12条目采用二分类方法（0-0-1-1）评分，反映幸福感无变化或改善的反应赋0分，反映下降或困难增加的反应赋1分。总分通过求和条目得分获得，范围0至12，分数越高代表心理困扰越大。研究人员使用3或以上作为高分的截断值。控制变量——青少年期/成年早期心理症状用于控制所研究结局的基线水平。在TAM、IDA和FT16队列中，各种可用心理症状列表合并为总分并进一步标准化。NFBC1966中青少年期症状不可用。父母社会经济地位主要基于职业（上非体力、下非体力、体力），如不可用则基于教育（高、中、低）。统计分析方法：研究人员进行两步个体参与者荟萃分析。首先在各队列进行对齐分析，然后荟萃分析估计值。采用逻辑回归分析考察研究问题1-3。双生子数据的家庭内聚类性质通过广义混合模型处理。首先考察物质使用与中年期心理困扰的个体关联（分析1a青少年期酒精使用、1b成年早期酒精使用、1c青少年期吸烟、1d成年早期吸烟）。先分析未调整模型，然后在调整模型中互相调整父母社会经济地位和青少年期或成年早期心理症状。为考察研究问题2（时间性和持续性），按物质形成4分类变量（分析2a HED、2b吸烟）：（i）青少年期和成年早期无物质使用（参照组）、（ii）仅青少年期物质使用、（iii）仅成年早期物质使用、（iv）青少年期和成年早期均有物质使用。为探索研究问题3（HED和吸烟的联合关联），按年龄阶段形成4分类变量（分析3a青少年期、3b成年早期）：（i）既无HED也无吸烟（参照组）、（ii）仅HED、（iii）仅吸烟、（iv）两者均有。研究人员使用相对超额风险交互（RERI）方法考察研究问题2和3中潜在的加性交互。RERI = 0表示无交互或仅可加性；RERI ≥ 0表示正交互或超过可加性的效应；RERI < 0表示负交互或低于可加性。由于法律限制，研究人员无法合并数据集，因此使用 integrative data analysis 方法协调数据。首先在所有队列进行对齐分析，然后通过随机效应荟萃分析合并队列特定估计值解决研究问题4。使用I2估计考察效应量异质性。数据使用IBM SPSS Statistics 29.0分析，荟萃分析使用Stata 18进行。女性和男性分别考察。p < 0.05作为统计显著性阈值。NFBC1966中青少年期测量比其他队列早两年（14岁 vs. 16岁）。研究人员进行敏感性分析，在TAM队列使用15岁HED和吸烟测量以更接近NFBC1966的测量年龄。还考察GHQ-12作为连续变量和使用3/4截断值的敏感性分析。研究结果：IDA队列包括514名女性，其余队列包括女性和男性，样本量从1334到7147不等。高心理困扰在各队列间女性为18-30%，男性为14-22%。青少年期HED患病率女性为13-25%，男性为11-25%；成年早期分别为12-41%和28-68%。青少年期吸烟患病率女性为7-53%，男性为5-22%；成年早期分别为22-47%和30-33%。低社会经济家庭背景在各队列间为19-65%。HED和吸烟与GHQ-12的个体关联（分析1a-1d）：单变量逻辑回归考察TAM、IDA和NFBC1966中青少年期和成年早期HED及每日吸烟与中年期心理困扰的关联。FinnTwin16中估计广义混合模型，家庭作为随机截距以考虑家庭内观察聚类。在调整模型中，女性估计的家庭水平随机截距方差范围约为0至0.091，男性为0.082至0.124。在女性中，结果一致表明青少年期和成年早期HED或吸烟与中年期心理困扰之间缺乏明确关联证据。调整父母SEP和成年早期心理健康后，TAM队列女性中发现成年早期吸烟与较少中年期困扰的统计学显著关联（OR 0.65，95% CI 0.43-0.99），进一步研究提示成年早期吸烟与那些成年早期已有高症状女性中年期较少心理困扰相关（OR 0.36，95% CI 0.16-0.78），但在基线低症状者中不相关（OR 0.89，95% CI 0.54-1.45）。敏感性分析用连续GHQ-12评分确认此关联（est. -0.64，95% CI -1.16至-0.12），但用更严格截断值（3/4）未确认（OR 0.67，95% CI 0.43-1.05）。在男性中，各队列未发现明确关联证据；然而使用连续GHQ-12评分，NFBC1966男性中青少年期HED和吸烟与困扰相关（HED：est. 0.36，95% CI 0.06-0.66；吸烟：est. 0.49，95% CI 0.07-0.91）。荟萃分析提示女性无合并关联。I2估计显示低至中等异质性（14-66%），但Q值大多统计不显著（p > 0.05），提示研究间同质性。在男性中，青少年期HED与中年期心理困扰关联存在一些异质性（I2 = 66.9%，p = 0.049）。年龄阶段差异（分析2a-2b）：研究人员考察年龄阶段在HED/吸烟与困扰关联中的作用。女性中关联存在异质性，瑞典队列显示比芬兰队列更高的OR趋势（HED I2 72-92%，吸烟I2 69-85%）。在瑞典队列中，仅青少年期HED（OR 2.91，95% CI 1.08-7.86）和仅成年早期HED（OR 2.88，95% CI 1.39-5.93）与中年期困扰相关（但在GHQ-12截断值3/4的敏感性分析中不显著）。关于吸烟，瑞典女性中仅青少年期吸烟（OR 3.07，95% CI 1.29-7.35）和TAM队列女性中仅成年早期吸烟（OR 0.33，95% CI 0.16-0.66）发现关联（前者在敏感性分析中减弱）。在男性中，关联同质地（HED I2 0-37%，吸烟I2 0-59%）不显著，除了NFBC1966敏感性分析（截断值3/4）中持续吸烟与困扰的统计学显著发现。计算RERI显示无统计学显著加性交互，提示青少年期和成年早期均进行HED/吸烟并未构成比简单相加两个年龄阶段单独关联预期更明显的困扰关联。HED和吸烟的联合关联（分析3a-3b）：在女性中，当按年龄阶段考察HED和吸烟的联合关联时，青少年期仅吸烟与困扰关联（I2 24%，p = 0.047）和女性两个年龄阶段均使用两种物质与困扰关联（青少年期I2 64%，p = 0.04；成年早期I2 87%，p < 0.001）显示异质性。瑞典队列再次显示比芬兰队列更高的OR（IDA队列中联合物质使用与青少年期困扰相关（OR 2.18，95% CI 1.02-4.65）和成年早期（OR 2.60，95% CI 1.14-5.95），使用3/4截断值时仅后者关联保留）。在NFBC1966中，青少年期仅吸烟（而非HED）与困扰相关（OR 1.95，95% CI 1.06-3.60）。男性中关联一致不显著，除了NFBC1966敏感性分析中青少年期共存物质使用与困扰相关。在HED和吸烟对中年期困扰的加性交互分析中，两个年龄阶段均未发现交互。讨论部分：本多队列研究寻找青少年期/成年早期HED和每日吸烟与中年期心理困扰关联的一致性。荟萃分析与四个个体队列发现一致，未发现明确证据表明青少年期和成年早期HED或吸烟与中年期心理困扰相关。这在一定程度上与假设和以往发现HED/吸烟与后期心理困扰纵向个体关联的研究不一致。两个问题可能解释此差异。第一，以往证据主要基于诊断测量，强调症状和物质使用谱更广泛和更严重的一端。从公共卫生角度，更广泛的范围是相关的。以往考察亚临床测量的研究通常仅随访至成年早期。以往研究中发现的更强关联可能是由于较短随访时间（预测因子和结局的邻近性）。研究人员的发现不一定意味着早期物质使用与后期心理困扰之间不存在关联。相反，它们提示在中年前持续的任何关联可能比随访时间较短的研究报告的更弱，并可能在生命历程中减弱。第二，发表偏倚可能扭曲结论，如果统计学显著发现更可能被发表。在当前研究中，所有队列使用协调定义和统计模型进行可比分析，减少了队列特定分析选择的影响。这种方法加强了结论的稳健性。研究人员在各队列发现相当相似的发现，增加了对这些发现的信心，尽管个体研究存在一些异质性，关键结论仍成立。关于不同年龄阶段的作用，研究人员假设青少年期关联强于成年早期，当物质使用从青少年期持续到成年早期时最强。以往关于年龄在这些关联中作用的发现各异。Lee等（2022）强调持续吸烟对后期心理健康最有害，戒烟降低风险。相反，Trim等（2007）发现青少年期物质使用是后期心理健康的风险，超出与持续使用的关联。总之，吸烟以往主要被证明是风险因素，本研究在瑞典女性中也是如此。然而，在成年早期，TAM队列女性中发现相反结果。在调整分析中，成年早期每日吸烟与中年期较少心理困扰相关。然而，这仅在基线已有高困扰者中如此，使用更严格困扰截断值时则不然。此外，其他队列或男性中未发现此类结果，限制了此发现的普遍性。这些结果强调早期物质使用与随后心理健康结局关联的复杂性。早期物质使用对后期心理健康的影响可能随时间减弱，或其他生活经历的影响可能减轻此关联。同时，缺乏明确关联可能部分反映跨队列测量和协调的局限性。检测长期关联需要跨数据集使用协调指标，所得分类可能降低识别小效应的敏感性。在此多队列设计中，研究人员无法详细考察超出成年早期的物质使用纵向轨迹。问题是共存心理健康和物质使用问题在青少年期相当罕见，识别后期心理健康问题风险者并不容易，因为这些年龄组许多物质使用者不会走向有害路径。特别是，在北欧背景下，青少年期和成年早期HED在这些出生队列中非常典型，而年轻队列中酒精使用和吸烟正在减少。这些队列出生于1950年代至1970年代两个国家。研究人员未发现老年队列比年轻队列关联更强的明确模式。更详细考察不同背景（芬兰 vs. 瑞典、老年 vs. 年轻队列）发现是否相似需要纳入更多队列。研究人员预期两种行为共存时心理困扰风险更大，在瑞典女性中发现，但发现提示青少年期和成年早期HED和吸烟对中年期心理困扰的联合效应未超过其个体效应。特别是，瑞典队列女性吸烟比芬兰队列更常见，但应进行多国队列荟萃分析以更具体考察国家差异。方法学考量：本研究优势包括使用多个独立数据集、前瞻性数据收集、长随访时间和高参与率。虽然发现可能不完全推广到当代青少年，但它们提供了关于早期物质使用与中年期心理困扰长期关联的重要生命历程证据。解释发现时应考虑流失偏倚可能性。通常，男性性别和较差学校表现、较低教育或较低SEP与成年期不参与相关。然而，更详细的流失考察（如TAM队列）显示青少年期物质使用和心理困扰与16岁时参与者的后期不参与无关（应答率97%）。虽然多队列设计提高精确度并允许探索不同环境异质性，但原始数据未以其设计方式使用。协调需要测量二分类化，可能丢失细微差别（如偶尔吸烟）。测量偏倚可能：GHQ-12在各队列基本一致，但HED测量不同（醉酒 vs. 酒精单位），但反映相同的重性间歇性饮酒潜在构念。在芬兰，自我感知醉酒已被证明与更客观测量良好对应。可用控制变量各队列不同，跨队列可用集有限。主要发现总体模式对GHQ-12截断值选择不敏感；然而，观察到关联的一些变化。NFBC1966与其他队列不同，因为青少年期物质使用在14岁测量，其他队列为16岁。作为敏感性分析，研究人员考察TAM中15岁青少年期物质使用，但关联仍统计不显著。荟萃分析解释应考虑样本量和流失差异。此外，由于仅纳入少量队列，I2估计可能不稳定，应谨慎解释。一些关联显示高I2值尽管Q统计不显著，提示随机变异而非真实异质性。研究结论：使用广泛随访和稳健方法学，研究人员的发现未提供明确证据表明青少年期和成年早期HED和吸烟与中年期心理困扰存在个体或联合关联。这些结果在所有四个考察队列中总体一致。虽然不能排除 modest 关联，但发现提示当使用亚临床测量评估困扰时，早期物质使用不太可能是几十年后心理困扰的强预测因子。通过在暴露期几十年后考察心理困扰，本研究扩展了以往主要依赖较短随访期的证据，并提供了关于物质使用与心理健康长期关联的重要生命历程证据。需要进一步研究使用多样测量和纵向设计以更好理解这些动态。